Роль визначення неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів у лабораторному обстеженні хворих
Розпочнемо аналіз положень рекомендацій Європейської асоціації урологів (European Association of Urology — EAU) «Урологічні інфекції» [1] з уточнення поняття «неускладнені інфекції сечовивідних шляхів» (нІСВШ), тому що саме воно є наріжним каменем. Згідно з дефініцією EAU, яка запропонована у 2021 р. та підтверджена на міжнародній конференції в Парижі на початку 2024 р., до нІСВШ належать гострі, спорадичні або рецидивуючі інфекції нижніх (неускладнений цистит) або верхніх (неускладнений пієлонефрит) відділів сечовивідних шляхів (СВШ) у невагітних жінок без відомих функціональних або анатомічних порушень чи супутніх захворювань (рис. 1) [1].
Це звичне визначення зовсім нещодавно зазнало змін: вже у вересні того ж року представники експертної групи EAU з розробки практичних настанов внесли пропозицію щодо зміни визначення нІСВШ, намагаючись зробити його більш простим (рис. 2). Таким чином, згідно з оновленою дефініцією, до нІСВШ належать локалізовані нІСВШ, а саме — цистит [2], та, як побачимо далі, призначення лікування без проведення аналізів сечі при пієлонефриті навіть не розглядається. Підозра на пієлонефрит є підставою для ретельного дослідження сечі [1].
Епідеміологічні характеристики нІСВШ: ще один крок до обрання доцільного лабораторного обстеження
Усім лікарям відомі факти щодо значної поширеності нІСВШ серед прекрасної половини людства: «Майже половина жінок переносить принаймні один епізод циститу протягом життя. Майже кожна 3-тя жінка матиме принаймні один епізод циститу у віці до 24 років» [1] і у близько 45% з них може розвинутися рецидив ІСВШ [3]. Незважаючи на те що нІСВШ майже не становлять загрози для життя, оскільки в більшості випадків минають протягом декількох днів після початку лікування, однак вони негативно впливають на якість життя [4, 5], обмежують соціальне та приватне життя [6] та значно підвищують рівень тривоги [7]. Пацієнти з нІСВШ переживають з різних причин: їх турбують сильні больові відчуття [8], тривалість захворювання та його рецидиви [7]. Пацієнтки хвилюються, яке лікування буде призначено, чи буде враховано їх бажання уникнути прийому антибіотиків, яким чином вони можуть висловити своє ставлення до застосування альтернативного режиму терапії [9]. Деяких дратує необхідність багаторазового відвідування лабораторії для здачі клінічного та бактеріологічного аналізу сечі, а також проведення контрольного обстеження [9]. Усе це призводить до появи клінічно значущої тривожності: ризик її виникнення зростає у 2,87 раза при діагностуванні нІСВШ (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,07–7,74; р<0,001) [10] та створює умови для розвитку депресії, ймовірність виникнення якої підвищується в 5 разів за умови появи хоча б одного рецидиву ІСВШ [11]. Навіть після візиту до лікаря та отримання призначень жінки продовжують нервувати ще протягом 4,0–6,5 дня (залежно від виду рекомендованої терапії), навіть якщо відчувають лише один патологічний симптом [6]. Враховуючи надзвичайну поширеність нІСВШ, лікарі, фармацевти, вчені намагалися визначити найбільш простий, економічно доступний та достатньо надійний спосіб діагностики нІСВШ.
Діагностика нІСВШ: ставлення провідних міжнародних організацій
Гарною новиною для пацієнток із нІСВШ, яка може дещо покращити їх емоційний стан, є недоцільність обов’язкового проведення лабораторного дослідження сечі. Різноманітні сучасні настанови з лікування ІСВШ підкреслюють, що діагноз нІСВШ ґрунтується на клінічній картині та не потребує лабораторного обстеження за умови відсутності факторів ризику (див. рис. 2) [1, 3, 12, 13–15].
Представники EAU допускають лише один випадок, коли лікар має право не порекомендувати ані мікроскопічне, ані бактеріологічне обстеження сечі — перший, тобто ініціальний, епізод неускладненого циститу (рис. 3). Згідно з настановою EAU, неускладнений цистит діагностують у жінок, які не мають факторів ризику розвитку ускладнених ІСВШ на підставі збору анамнезу щодо наявності симптомів з боку нижніх СВШ (дизурія, частота та ургентність позивів) та відсутності вагінальних виділень [1]. Експерти EAU зазначають, що «посів сечі не рекомендується проводити, якщо на основі збору анамнезу можна встановити достовірний діагноз та виключити інші потенційні причини симптомів, що важливо для мінімізації гіпердіагностики та призначення невідповідного лікування» [3]. Якщо у лікаря виникає підозра щодо можливої антибіотикорезистентності (див. рис. 2), проведення культурального та мікроскопічного аналізу є обов’язковим.
Подібну думку мають представники Канадської урологічної асоціації (Canadian Urological Association — СUA), зазначаючи, що нІСВШ є клінічним діагнозом, тому виконання мікроскопічного дослідження сечі для підтвердження діагнозу не передбачається [12]. Згідно з СUA, у більшості випадків бактеріологічне дослідження сечі також не потрібне, його проведення може бути доцільним за умов високого ризику інфікування резистентними уропатогенами [12].
Настанови для англійських лікарів, представлені на сайті «British Medical Journal», також стверджують, що неускладнений гострий цистит можна діагностувати лише на підставі анамнестичних даних [13]. Дослідження сечі знадобиться лише у разі ускладненого циститу в якості складової частини повного діагностичного обстеження [13].
Стосовно американських настанов, одразу відзначимо, що наразі в США відсутні нові рекомендації щодо діагностики нІСВШ (наявні настанови опубліковані ще у 2011 р.). Таку ситуацію самі американські лікарі розглядають як «прикрий недогляд» [16]. Тому в якості ілюстрації американського підходу до діагностики нІСВШ використаємо положення, наведені в огляді «ІСВШ: базова навчальна програма 2024» [14] та в настанові Американської урологічної асоціації (American Urological Association — AUA), присвяченій рецидивуючим нІСВШ [17]. В оглядовій статті підкреслюють, що основний метод діагностики гострого циститу є клініко-анамнестичним, можливими ознаками захворювання є дизурія, часте та невідкладне сечовипускання, надлобковий біль за умов відсутності вагінальних ознак, системних симптомів (лихоманка, озноб) та патологічних проявів з боку верхніх дихальних шляхів [14]. У настанові AUA зазначається, що отримання позитивних результатів посіву сечі є необхідною умовою для діагностики саме рецидиву нІСВШ одночасно зі збором анамнезу та гінекологічним обстеженням [17]. Автори базової навчальної програми (2024) підкреслюють: «Інша діагностика (аналіз сечі за допомогою тест-смужок, мікроскопія сечового осаду, бактеріологічне дослідження) не є обов’язковою для всіх пацієнтів; ці тести можуть підвищити ймовірність діагнозу циститу, але самі по собі не є діагностичними. Для інтерпретації результатів необхідний клінічний контекст» [14].
Відзначимо ще одну цікаву міжнародну настанову. Вона примітна тим, що створена онлайн відповідно до повсюдної всесвітньої диджиталізації та розроблена інтернет-організацією, яка спеціалізується саме на генерації практичних настанов завдяки ретельному аналізу положень вже існуючих консенсусних документів, що опубліковані раніше провідними міжнародними клінічними організаціями. Ідеться про WikiGuidelines Group — міжнародний некомерційний краудсорсинговий підхід до розробки настанов. У створенні настанови WikiGuidelines щодо ІСВШ взяли участь 54 експерти з 12 країн, які ретельно проаналізували дані 914 статей та положення існуючих настанов AUA, EAU, CUA, Американського товариства інфекційних хвороб (Infectious Disease Society of America — IDSA) та Товариства з уродинаміки, жіночої тазової медицини та урогенітальної реконструкції (Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction — SUFU) [15]. На підставі аналізу такого великого обсягу інформації експерти WikiGuidelines Group констатували недостатню діагностичну значущість аналізу мікроскопічного осаду сечі для діагностики ІСВШ та зазначили, що доказова діагностика ІСВШ повинна ґрунтуватися насамперед на клінічних симптомах [15]. Клінічні симптоми можуть бути підкріплені результатами мікроскопії сечі, але представники WikiGuidelines Group радять лікарям «не покладатися лише на дані клінічного аналізу сечі». Посів сечі вважають доцільним лише у складних випадках та/або при рецидивуючих нІСВШ, особливо у разі підозри на пієлонефрит; тоді як при простому неускладненому циститі у здорових невагітних пацієнток рутинне бактеріологічне дослідження сечі не є необхідним [15].
Слід додати, що в деяких настановах відзначається можливість проведення аналізу сечі за допомогою «dipstick»-тесту, тобто аналізу сечі за допомогою тест-смужок, в якості засобу підвищення точності діагностики нІСВШ [1, 3, 12, 17]. Такий тип аналізу передбачає швидке дослідження зразка сечі «біля ліжка хворого» та отримання результатів протягом 2 хв: зміна кольору тест-смужки дає відповідь щодо наявності / відсутності в сечі лейкоцитів, нітритів та еритроцитів (рис. 4). Зазначена рекомендація базується на високій чутливості (0,79) та негативній прогностичній цінності (0,85) тест-смужок, а також їх достатній специфічності та позитивній прогностичній цінності [18]. Схвалюючи їх використання, експерти додають побажання щодо застосування комбінованих тест-смужок, які містять декілька шкал (наприклад для визначення лейкоцитів та нітритів) з метою підвищення діагностичної цінності тесту (див. рис. 4) [19, 20].
визначення лейкоцитів, нітритів, рН сечі [20]
Експерти СUA впевнені, що аналіз сечі за допомогою тест-смужок є більш корисним у жінок з нетиповими або незрозумілими симптомами, тому що позитивний результат dipstick-тесту може підтвердити діагноз, а негативний — виключити його [12]. «Дослідження сечі за допомогою тест-смужок у жінок із чіткою картиною гострого циститу не є необхідним, оскільки його результат не вплине на лікування», — додають провідні канадські урологи [12]. Таким чином, чинні європейські, американські, канадські, англійські консенсусні документи не передбачають використання тест-смужок та проведення мікроскопічного, бактеріологічного дослідження сечі за умов першого епізоду нІСВШ [1, 3] або наявності чіткої клінічної симптоматики гострого циститу [12, 13–15].
Опитувальник ACSS: доцільність використання при нІСВШ
Першочерговими потребами пацієнтів з ІСВШ, на думку європейських експертів, є точна і рання діагностика захворювання [3]. Враховуючи той факт, що симптоми нІСВШ є неспецифічними та можуть відмічатися при пієлонефриті, інфекціях, що передаються статевим шляхом, гіперактивному сечовому міхурі, інтерстиціальному циститі, в період менопаузи, експерти EAU рекомендують використовувати в практичній діяльності валідизовані опитувальники Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) та Urinary Tract Infection Symptom Assessment (UTISA), які здатні допомогти лікарю визначитися з диференційним діагнозом та оптимальним лікуванням [3].
Опитувальник ACSS, рекомендований EAU, валідизований та перекладений українською мовою, презентований вітчизняним лікарям ще у 2020 р. (рис. 5) [21]; він також доступний наразі для особистого користування [22].
Опитувальник ACSS має дві частини: частину А, яка дозволяє діагностувати гострий цистит на момент звернення, та частину Б для здійснення динамічного спостереження [18]. Відповіді на поставлені запитання оцінюють за 4-бальною шкалою Лікерта, де 0 — відсутність симптомів, 3 — тяжкі симптоми. Частина А містить 18 запитань, які стосуються типових ознак гострого циститу, виявлення симптомів, необхідних для проведення диференційної діагностики, оцінки якості життя та супутніх станів, здатних вплинути на лікування. При отриманні 6–8 балів за типовим доменом діагностують помірну (75–83%) вірогідність наявності гострого циститу, якщо сума балів становить ≥9, констатують високу (90%) ймовірність цієї патології [22].
Клінічні дослідження, в яких використовували опитувальник ACSS, продемонстрували високу позитивну та негативну прогностичну значущість ACSS (88,6 та 77,3% відповідно) порівняно зі звичайним лабораторним дослідженням сечі (100,0 та 76,2% відповідно) [23]. Заповнення частини Б в динаміці лікування дозволяє оцінити зміни самопочуття пацієнтів; хворі, самостійно заповнюючи ACSS в динаміці лікування, здатні об’єктивно відстежити зміни свого стану, навіть не відвідуючи лікаря [1, 3, 24]. Саме завдяки таким особливостям та високій діагностичній значущості ACSS рекомендований експертами EAU для широкого використання та безлабораторної діагностики нІСВШ.
Валідизація ACSS в Україні
Слід додати важливу інформацію щодо опитувальника ACSS: його валідизацію в Україні проводили в рамках міжнародного подвійного рандомізованого сліпого плацебо-контрольованого багатоцентрового (51 центр в Європі: 16 у Німеччині, 22 в Україні, 13 у Польщі) дослідження ІІІ фази, в якому порівнювали ефективність перорального антибіотика фосфоміцину трометамолу та фітопрепарату BNO 1045 (Канефрон® Н, «Bionorica SE», Німеччина) у жінок із гострим циститом [24]. У цьому дослідженні ACSS використовували для діагностики нІСВШ та оцінки стану пацієнток у динаміці лікування. Жінок рандомізували для прийому BNO 1045 (Канефрон® Н по 2 таблетки 3 рази на добу протягом 7 діб; n=325), фосфоміцину (1 г однократно; n=334) або плацебо. Статистичний аналіз продемонстрував хорошу результативність BNO 1045 (Канефрон® Н) у лікуванні гострого циститу, а також порівняльну ефективність фітопрепарату BNO 1045 та антибіотика фосфоміцину (рис. 6) [24], який рекомендований EAU в якості препарату вибору при терапії нІСВШ [1, 3].
Аналіз даних опитувальника ACSS зафіксував зіставну тенденцію до зменшення вираженості симптомів нІСВШ протягом 8 днів лікування та подальших 30 діб динамічного спостереження з одночасним покращенням якості життя пацієнтів, які отримували BNO 1045 (Канефрон® Н) та фосфоміцин (рис. 7) [24].
Опитувальник ACSS успішно пройшов клінічну валідацію, допомагаючи лікарям оцінювати не тільки наявність патологічних ознак, а й тяжкість цих симптомів та їхній вплив на якість життя. Вчені констатували, що опитувальник ACSS може використовуватися як належний інструмент для діагностики й оцінки ефективності лікування жінок із нІСВШ у повсякденній клінічній практиці, у клінічних дослідженнях різних способів лікування нІСВШ, а також жінками для самостійного визначення вірогідності гострого циститу [21].
Крім цього, результати клінічного дослідження продемонстрували доцільність застосування BNO 1045 (Канефрон® Н) у лікуванні нІСШВ у великій популяції пацієнтів через зіставність ефективності фітопрепарату і антибіотика фосфоміцину, але при кращій гастроінтестинальній переносимості BNO 1045 [24]. Це дослідження поповнило доказове досьє препарату Канефрон® Н та сприяло його широкому впровадженню в клінічну практику в якості діючої та безпечної альтернативи антибіотикотерапії.
Якщо діагностовано нІСВШ, призначаємо … BNO 1045
Сучасна настанова EAU заохочує лікарів скоротити призначення антибактеріальних препаратів, розглядаючи можливість застосування альтернативного засобу з доведеною ефективністю — фітопрепарату BNO 1045 (Канефрон® Н), який зареєстрований в якості лікарського засобу рослинного походження у 28 країнах, включаючи Україну.
Підґрунтям для такої рекомендації стало переконливе доказове досьє препарату. Наведемо основні відмінні риси BNO 1045 (Канефрон® Н), які розпочинаються з особливостей його складу: кожна пігулка містить порошок трьох лікарських рослин: трави золототисячника (18 мг), кореня любистку (18 мг) та листя розмарину (18 мг). Фармакологічні властивості BNO 1045 добре задокументовані та вивчені в ряді експериментальних моделей in vivo та in vitro, в яких підтверджені такі основні властивості препарату, як протизапальна [25, 26], спазмолітична [27] та анальгезивна [28] дія. Інші дослідження розкривають помірну діуретичну [29], антиадгезивну [28], цитопротективну та антицитотоксичну активність [26] препарату Канефрон® Н. Свій внесок у вивчення властивостей BNO 1045 зробили вітчизняні вчені, продемонструвавши наявність у препарату Канефрон® Н нефропротекторних властивостей та гіпоазотемічної дії [30].
Крім цього, на відміну від багатьох антибіотиків, у тому числі фосфоміцину, які призводять до значних змін у складі мікробіому та розвитку антибіотикасоційованої діареї, BNO 1045 значною мірою зберігає мікробіоту кишечнику [31]. Це особливо важливо з огляду на результати нещодавніх досліджень мікробіоти сечі, де безсимптомній бактеріурії приділяється важлива захисна роль проти ІСВШ, яка може бути використана як превентивна стратегія лікування рецидивуючих інфекцій [32]. Слід додати, що в нещодавно опублікованій експериментальній роботі отримані дані, які дозволили авторам назвати Канефрон® Н потенційним імуномодулятором [26]. Безпека та ефективність BNO 1045 продемонстровані в нерандомізованих і рандомізованих дослідженнях [24, 33], в дорослій популяції, а також у вагітних та дітей [34, 35].
Доказове досьє BNO 1045 (Канефрон® Н) містить дані, отримані за допомогою найбільш впливових засобів доказової медицини: метааналізів та систематичних оглядів, які довели доцільність його застосування через достатню ефективність та хороший профіль безпеки [34, 36], а також підкреслили відсутність розвитку антибіотикорезистентності [36].
Вищезазначені факти стали підґрунтям для появи препарату Канефрон® Н на сторінках практичних настанов з лікування нІСВШ: європейські експерти передбачають його застосування у дорослих хворих на нІСВШ [1, 37]. Перевагою Канефрон® Н може бути можливість негайного призначення за наявності відповідних клініко-анамнестичних даних з/без позитивних результатів ACSS, навіть без проведення лабораторного дослідження сечі. Скорочення часу від діагностики захворювання до початку терапії відповідає вимогам EAU щодо швидкого призначення лікування, що підвищує вірогідність отримання позитивних результатів [1]. Канефрон® Н доцільно рекомендувати пацієнтам, які в силу будь-яких причин висловлюються проти застосування синтетичних антибіотиків та наполягають на призначенні ефективного альтернативного засобу.
Висновок
Нещодавня корекція дефініції EAU нІСВШ супроводжується зміною номенклатури та виділенням лише однієї нозології в якості локалізованої нІСВШ — гострого циститу. Діагностичний алгоритм нІСВШ, запропонований EAU, дійсно передбачає можливість встановлення діагнозу нІСВШ (циститу) без додаткового мікроскопічного, бактеріологічного дослідження сечі за умов первинного епізоду циститу без наявних факторів ризику. В якості додаткового засобу підвищення діагностичної значущості передбачається використання опитувальника ACSS та/або аналізу сечі за допомогою тест-смужок. Враховуючи велике занепокоєння, яке висловлюють такі провідні міжнародні регулятори, як Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) та Європейське агентство з лікарських засобів (European Medicines Agency — ЕМА), щодо безпеки застосування хінолонів та фторхінолонів через різноманітні серйозні побічні ефекти [38–40], експерти EAU підтримують використання альтернативних терапевтичних стратегій для лікування нІСВШ, які довели свою ефективність та безпеку, зокрема BNO 1045 (Канефрон® Н) [1, 3].
Список використаної літератури
|
