Вступ
При дослідженні конфігурації коронарних артерій (КА) часто відзначають їх відмінність за своєю формою. У більшості людей КА мають пряму форму або наближаються до такої [1, 3]. У певній частці випадків відмічають КА звивистої форми. Вивчаються можливі причини, при яких судини набувають звивистої конфігурації, та наслідки таких змін КА для функціонування серця. Існують численні роботи, які висвітлюють умови, які можуть призводити до звивистості коронарних артерій (ЗКА), маючи при цьому гемодинамічні та анатомічні складові [4, 5, 6, 9].
Однак сучасні наукові роботи, що спрямовані на вивчення ЗКА, що включають інформацію про клінічні та візуальні їх характеристики, не розглядають ймовірних варіантів патогенезу ЗКА при пухлинах серця. Завдяки значному досвіду хірургічного лікування серцевих міксом (СМ) відмічено наявність звивистих КА, що часто супроводжували цю пухлину. У світовій літературі не виявлено робіт, в яких би розглядали питання конфігурації КА у пацієнтів із СМ, хоча вивчення причини надзвичайно частого поєднання ЗКА та СМ може дати додаткову інформацію про походження пухлини або її вплив на ангіогенез.
Враховуючи наявність того положення, що СМ можуть секретувати цитокіни, у тому числі інтерлейкіни, фактор росту ендотелію судин, основний фактор росту фібробластів тощо, виникає питання про можливий зв’язок такого фактора росту з феноменом ЗКА [7].
Мета роботи: дослідження конфігурації КА у пацієнтів із СМ та виявлення можливих причин ЗКА в контексті секреторної активності пухлини.
Об’єкт і методи дослідження
Зважаючи на отримані дані про судинне походження СМ, дослідження особливостей кровопостачання цих пухлин, а також ділянок серця, де найчастіше вони фіксуються, становить значний інтерес [10]. При цьому дослідження характеру кровопостачання СМ спонукало до ретельного вивчення особливостей КА у хворих із цією патологією. Слід зазначити, що коронарографію на ранніх етапах дослідження здійснювали досить рідко, і проведення належного статистичного аналізу особливостей кровопостачання СМ видавалося неможливим. Тому було вирішено вивчити особливості коронарного кровообігу у послідовної групи пацієнтів із СМ, яких госпіталізували для хірургічного лікування. Для цього всім пацієнтам незалежно від віку була проведена коронарографія. Слід відзначити, що в процесі тривалої дослідницької та практичної роботи з пацієнтами з СМ відмічена висока частота наявності ЗКА, що виявляли при коронарографії та під час хірургічних втручань (рис. 1). Завдяки виконаним коронарографіям у послідовної групи хворих проаналізована частота, з якою відмічають ЗКА при СМ.
Для виявлення та проведення порівняльного аналізу ступеня ЗКА проаналізовано результати коронарографій послідовних 67 пацієнтів, оперованих з приводу МС за період 2015–2018 рр.
При предметному дослідженні та визначенні ЗКА у пацієнтів із СМ застосовано метод, описаний Є.О. Лебедєвою (2014) [8]. Для візуалізації КА при коронарографії використовували ліву косу та праву косу проєкції, аналізували зображення передньої міжшлуночкової гілки та огинаючої гілки лівої коронарної артерії, а також правої КА. При аналізі даних коронарографії визначали кути відхилення КА від прямолінійної осі судини. Наявність ≥3 вигинів КА, при яких кути вигину від прямолінійної осі судини становили ≥45°, визначених у систолу та діастолу, оцінювали як ЗКА (рис. 2).
Ступінь ЗКА вивчали за допомогою запропонованої нами робочої схеми, яка полягала у вимірюванні протяжності звивистості відносно довжини досліджуваної КА. При цьому виділяли такі ступені звивистості: 1+ — звивистість лише дистальних гілок КА при незміненому її основному стовбурі, 2+ — поряд із дистальними гілками визначали протяжність звивистості 50% довжини основного стовбура КА, 3+ — звивистість всієї КА.
Результати та їх обговорення
На рис. 3 наведено зображення, отримані при коронарографії, які демонструють ступені ЗКА у пацієнтів із СМ.
В усіх 67 пацієнтів із СМ виявлено ЗКА різного ступеня. Помірна звивистість (1+) виявлена у 9 хворих, що становило 13,4% всіх випадків. Виражена ЗКА, а саме звивистість ступеня 2+ та 3+, виявлена у 58 (86,6%) хворих. Отримані дані щодо частоти різного ступеня ЗКА у пацієнтів із СМ при аналізі їх коронарографії представлені в табл. 1. Таким чином, аналіз показав, що в абсолютної більшості пацієнтів з СМ виявляють ЗКА вираженого характеру.
Таблиця 1. Гендерні особливості ЗКА у пацієнтів із СМ
| Стать | Кількість пацієнтів | Ступінь ЗКА | ||
|---|---|---|---|---|
| 1+ | 2+ | 3+ | ||
| Чоловіки | 29 | 7 | 20 | 2 |
| Жінки | 38 | 2 | 29 | 7 |
| Загалом | 67 | 9 | 49 | 9 |
Помірну ЗКА (1+) у пацієнтів чоловічої статі відмічали у 24,1% (7 із 29) випадків, у пацієнтів жіночої статі цей показник становив 5,3% (2 випадки з 38). Виражена ЗКА (2+ та 3+) у пацієнтів чоловічої статі виявлена у 75,9% хворих, у жінок — в 94,7%, що дає підстави зробити припущення про більш виражену ЗКА в групі жінок. При аналізі за χ2-тестом встановлено статистично значущу відмінність частоти реєстрації більшої протяжності ЗКА в групі жінок порівняно з групою чоловіків (χ2=0,047).
У дослідженнях, присвячених ЗКА, математичні розрахунки показали, що довжина ЗКА може в 1,5–2 рази перевищувати відстань між початком та кінцем вимірюваної ділянки, де проходить така судина. Відповідно до закону Пуазейля, у таку саму кількість разів може підвищуватися й опір КА [1, 2, 8]. Крім того, додаткове суттєве зростання опору зумовлюється і кожною з криволінійних ділянок ЗКА [3, 4].
У певному дослідженні патогенез ЗКА пояснюється як генетичними причинами (аутосомно-рецесивне захворювання сполучної тканини, при якому реєструють подовження та звивистість магістральних артерій із залученням судин шкіри та суглобів, що пов’язано з вадами еластичних волокон судинної стінки), так і набутими причинами — дисфункцією сполучної тканини з розвитком ЗКА, зумовленим дегенерацією білка еластину [8]. У багатьох наукових публікаціях причиною зміни конфігурації КА розглядається теорія аутосомно-рецесивного захворювання (наявність патогенних варіантів гена SLC2A10, який кодує полегшений переносник глюкози (GLUT)10), що зумовлює порушення внутрішньоклітинного транспорту глюкози і, як наслідок, порушення синтезу еластичних волокон у стінці артерій (у тому числі коронарних). Крім того, деякі дослідники розглядають нестачу вітаміну D як причину розвитку ЗКА [5–7].
Крім того, однією з причин ЗКА визнається об’ємне навантаження лівого шлуночка (можливо, зумовлене артеріальною гіпертензією та віковим збільшенням маси лівого шлуночка). Підвищення артеріального тиску разом з деградацією еластину викликає ослаблення стінки артерій, що призводить до їх поздовжньої деформації, крім того, зміни в динаміці кровотоку та ремоделювання стінки артерій (через втрату її стійкості) призводять до подальшого прогресування ЗКА. Не виключається і вплив порушення гемодинаміки при вадах серця, що супроводжується перевантаженням роботи лівого шлуночка [2, 3]. Згідно з даними літератури, наявність новоутворення в серці викликає порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки, що негативно впливає на коронарний кровотік, а саме перешкоджає адекватному тиску в КА [8]. Однак розвиток ЗКА зумовлюється порушенням структури судинної стінки, а саме — порушенням формування еластичних волокон [3–5]. В одному з досліджень [9] зроблено висновок, що літній вік, артеріальна гіпертензія, жіноча стать та гіперліпідемія пов’язані із ЗКА.
У досліджених пацієнтів із СМ відмічали різні клінічні стани, зумовлені наявністю ішемічної хвороби серця, гемодинамічно значущою клапанною патологією, ознаками гемодинамічних порушень, спричинених наявністю СМ, та без них.
Про різноманітність гемодинамічних порушень свідчить проаналізована кількість додаткових втручань, крім видалення СМ, у досліджуваних 67 пацієнтів. Додаткові хірургічні втручання, а саме аортокоронарне шунтування (АКШ), виконували у 10 (14,9%) пацієнтів, анулоплікацію тристулкового клапана (АТК), що свідчить про порушення гемодинаміки як наслідок впливу пухлини, — у 11 (16,4%), протезування мітрального клапана (ПМК) — в 1 (1,5%) випадку (табл. 2). Додаткові хірургічні втручання, крім видалення СМ, такі як АКШ, у пацієнтів чоловічої статі виконували у 8 (27,6%) випадків, а у жінок така кількість була значно меншою — 2 (5,3%). АТК виконували в групі пацієнтів жіночої статі в 9 (23,7%) випадків, у пацієнтів чоловічої статі ця кількість була значно меншою — 2 (6,9%).
Таблиця 2. Особливості перебігу СМ у пацієнтів
| Стать пацієнтів | Кількість | Кількість додаткових операцій | ||
|---|---|---|---|---|
| АКШ | АТК | ПМК | ||
| Чоловіки | 29 | 8 | 2 | 1 |
| Жінки | 38 | 2 | 9 | – |
| Загалом | 67 | 10 | 11 | 1 |
При цьому встановлено статистично значущу відмінність у структурі кількості додаткових операцій у досліджуваних групах (χ2=0,029).
Таким чином, досліджувані групи пацієнтів із ЗКА характеризувалися віковими відмінностями, різноманітними гемодинамічними порушеннями та клінічними станами, але в усіх випадках була наявна СМ.
Згідно з літературними джерелами, з приводу частоти спостереження ЗКА доцільно відмітити, що у сучасній літературі частота виявлення ЗКА в загальній популяції становить 9,2%, але такі зміни конфігурації судин у пацієнтів різних популяційних груп можуть сягати 42,7% [5, 8, 9].
Натомість наші дослідження доводять, що пацієнти із СМ практично в усіх випадках мають ЗКА різного ступеня. Переважно ця когорта хворих має виражену (2+ та 3+) ЗКА, яка загалом становить 86,6% (58 спостережень із 67), що значно відрізняє цих пацієнтів від загальної популяції. На наш погляд, ці дані заслуговують на увагу, зважаючи на високу ймовірність взаємозв’язку між характером КА та наявністю СМ.
Не слід забувати про секреторну активність СМ, що може впливати на ремоделювання стінки КА.
У контексті наявності секреторних особливостей СМ викликає інтерес дослідження, проведене спільно з Інститутом молекулярної біології та генетики НАМН України, із використанням зразків крові 27 пацієнтів, оперованих з приводу СМ, в Національному інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова у 2010–2012 рр. Вік пацієнтів коливався в межах 24–71 рік. Для порівняльної оцінки властивостей плазми крові пацієнтів із СМ вивчали фактори росту плазми крові звичайних 24 донорів, яким проводили аналогічні дослідження.
У досліджені використовували реакції з клітинами-фібробластами 4ВL6, які чутливі до факторів росту плазми крові. При додаванні плазми крові, яка містить такі фактори, в культуральне середовище з цими фібробластами відбувається збільшення кількості цих клітин у такому середовищі. Чим вища концентрація плазми з факторами росту, тим вища оптична щільність (кількість клітин-фібробластів 4ВL6). Оскільки збільшення клітин 4ВL6 в культуральних середовищах для пацієнтів із СМ значно переважало його в культуральних середовищах для донорів, слід припустити, що кількість факторів росту в плазмі крові пацієнтів із СМ перевищувала таку в плазмі крові контрольних донорів. Графічно співвідношення кількості клітин 4ВL6, які реагують на фактори росту в неактивованій плазмі крові пацієнтів із СМ та донорами, представлено на рис. 4.
Для цієї теми особливий інтерес становлять наступні результати біохімічних досліджень:
1. Порівняння ростових властивостей плазми крові здорових донорів та пацієнтів із СМ дозволило встановити статистично достовірно вищу стимулювальну дію на зростання клітин 4ВL6 у культуральному середовищі для пацієнтів із СМ.
2. Прогрівання плазми крові як донорів, так і пацієнтів при 56°С протягом 30 хв сприяло статистично достовірному зниженню ростових властивостей плазми крові, ймовірно, в результаті інактивації факторів росту і цитокінів.
3. Виявлено тенденцію до зниження ростових властивостей плазми крові у пацієнтів з міксомами за умови попередньої обробки клітин інгібітором ангіогенезу, цитокіном ЕМАР II у концентрації 2,5–10 мкг/мл. У вивчених зразках плазми крові здорових донорів така тенденція відсутня.
Таким чином, основним результатом дослідження плазми крові пацієнтів із СМ є визначення того, що вона вирізняється особливо вираженою стимулювальною дією на ріст клітин 4ВL6, які мають чутливість до наявних факторів росту (інтерлейкіни, фактор росту ендотелію судин, основний фактор росту фібробластів тощо) в культуральному середовищі. Такий результат є доказом секреторного впливу СМ на макроорганізм, а саме — підвищеної продукції факторів росту. Останні можуть впливати на ремоделювання стінок судин, у тому числі КА, зумовлюючи їх звивистість. З’ясування причин частого супроводу СМ ЗКА потребує подальшого вивчення.
Висновки
У пацієнтів із СМ здебільшого відмічають ЗКА різного ступеня. Ця когорта хворих має виражену ЗКА, яка загалом становить 86,6% (58 спостережень з 67), що значно відрізняється від форми КА у загальній популяції.
Дослідження плазми крові пацієнтів із СМ демонструють підвищену кількість факторів росту (інтерлейкіни, фактор росту ендотелію судин, основний фактор росту фібробластів тощо), що проявляється вираженою стимулювальною дією на ріст клітин 4ВL6, які мають чутливість до цих факторів у культуральному середовищі, що може викликати ремоделювання судинної стінки КА з формуванням ЗКА.
Список використаної літератури
|
