Возможности возобновления целостности орбиты и придаточного аппарата глаза у пострадавших с переломами средней зоны лица

Введение

На данный момент проблема травматизма челюстно-лицевой области не теряет актуальности, что обусловлено целым рядом социальных факторов. По-прежнему среди костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть, но вместе с тем увеличивается и количество травм средней зоны лица (СЗЛ) (Бернадский Ю.И., 1998; Бельченко В.А., 2006; Чепурний Ю.В., 2011). Например, по данным клиники кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца частота переломов скулового комплекса (СК) за >20 лет выросла с 8,5% (1984 г.) до 18,3% (2005 г.), переломов верхней челюсти — с 1,7% (1984 г.) до 10,4% (2005 г.) (Маланчук В.А., 1984; Чепурний Ю.В., 2011).

Травматические повреждения СЗЛ могут не только обусловливать появление деформаций лица, но и сопровождаться рядом функциональных расстройств: бинокулярного зрения, слезоотведения, дренажной функции придаточных пазух носа, носового дыхания, обоняния, а также повреждениями придаточного аппарата глаза. Асимметрия костей лицевого черепа, смещение глазного яблока, стойкое слезотечение приводят к косметическим дефектам, что тяжело отображается на психическом состоянии больного, поэтому лечение таких пациентов требует достижения наилучшего эстетического результата параллельно с восстановлением нарушенных функций (Маланчук В.А., 1984; Бернадский Ю.И., 1998).

Объект и методы исследования

В нашей клинике с 2004 по 2009 г. на лечении находились 334 пострадавших с переломами СЗЛ. Всем больным проводили рентгенографию лицевого черепа в двух проекциях, по показаниям выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) с 3D-реконструкцией, создавали стереолитографические модели. Также проводилось офтальмологическое обследование, расчет изменения объема орбиты, исследование слезоотведения общепринятыми и собственными методами (Маланчук В.А., 1984; Pearl R.M., 1992; Hammer B., 1995; Швырков М.Б. и соавт., 1999; Чепурний Ю.В., 2011).

Результаты и их обсуждение

В числе госпитализированных больных с переломами СЗЛ мужчин было в 5,7 раза больше, чем женщин (284 и 50 соответственно). Средний возраст пациентов — 31,4±11,8 года, при этом люди в возрасте 26–45 лет составили практически половину (49,7%) больных, доля пациентов в возрасте 18–25 лет составила 32%, 46–61 год — 8,7%, <18 лет — 6%, >61 года — 3,6%.

Общее число пострадавших с переломами костей лицевого черепа составили 1110 человек, из них с переломами СЗЛ — 30,4%. Таким образом, частота переломов СЗЛ возросла в 1,7 раза (с 18,3%) по сравнению с периодом 1999–2005 гг. (Логвиненко І.П., 2005). 295 (26,6%) человек находились на лечении по поводу переломов СК, 101 (9,1%) — с переломами верхней челюсти , причем у 66 (6%) пациентов переломы верхней челюсти сочетались с повреждениями других костей СЗЛ, 58 (5,2%) пациентов имели переломы костей носа, среди них — 4 (0,4%) с изолированными переломами.

Основными причинами переломов костей СЗЛ были: криминальная травма — 52,4%, транспортная — 22,8%, бытовая — 17,4%, спортивная — 4,5%, производственная — 2,9%. Со свежими переломами находились на лечении 229 (68,6%) пострадавших, с застарелыми — 61 (18,3%), с неправильно консолидированными — 44 (13,2%) человека.

Очень часто повреждение орбиты сопровождает переломы СК — в этом случае практически всегда, за исключением перелома скуловой дуги, щель перелома проходит через стенки орбиты. Также наблюдались повреждения стенок орбиты по механизму «взрывного» перелома (blow in/out), который был нами выявлен в 1,8% случаев от числа переломов СЗЛ. Переломы стенок орбиты сопровождались изменением соотношения ее объема и объема ее содержимого, что отображалось на положении глазного яблока и, соответственно, на функции зрения.

Переломы назоорбитального комплекса и верхней челюсти сопровождались повреждениями придаточного аппарата глаза — медиальной кантальной связки и слезоотводящих путей. Вообще переломам СЗЛ в 32,9% сопутствовали нарушения слезоотведения, причем стойкий характер нарушений оказался свойственен 12,6% пострадавших.

С учетом вышесказанного целью лечения больных с переломами СЗЛ должно быть восстановление целостности лицевого черепа с обеспечением положительного функционального и косметического результата для полной реабилитации пострадавших. Поэтому при проведении реконструктивно-восстановительных операций мы учитывали давность и причины возникновения травмы, характер и направление смещения отломков, наличие костных дефектов, изменение объема орбиты, состояние слезоотводящих путей, оценивали целостность и положение точек фиксации кантальных связок, форму и размер глазной щели.

В случае свежих или застарелых переломов проводили репозицию отломков общеизвестными методиками, при отсутствии условий для обеспечения стабильной репозиции прибегали к дополнительной фиксации СК. Основной точкой фиксации считался скулолобный шов, что позволяет предупреждать смещение кости вниз под действием силы гравитации и тяги жевательной мышцы. Таким образом удалось достичь сохранения вертикальных соотношений в положении СК. Дополнительно проводили фиксацию в области скулоальвеолярного гребня. При необходимости также проводили остеосинтез в области скуловой дуги, нижнеорбитального края. В качестве фиксаторов использовали титановые мини-пластины и резорбтивные пластины из полиуретана (рис. 1).

Открытие зон перелома костей осуществляли комбинацией нескольких хирургических доступов: внутриротовым, разрезом по латеральному краю орбиты, по верхней пальпебральной складке, нижнеорбитальным, трансконъюнктивальным, субцилиарным, коронарным доступами. Костные дефекты устраняли костными аутотрансплантатами, дефекты дна орбиты — реконструктивными титановыми пластинами (Consolo U., Ronchi P., 1996; Dolan R.W., Smith D.K., 2000; Baumann A., Ewers R., 2001; Fox A.J., Tatum S.A., 2003; Khan A.M., Varvares M.A., 2006). При этом учитывались особенности рельефа орбиты, угол ее наклона и глубина безопасной зоны, применяя индивидуальное планирование формы и размера реконструктивной орбитальной пластины.

Больные с неправильно консолидированными переломами СЗЛ представляли собой наиболее сложную для лечения группу, поскольку приходилось иметь дело со сформировавшимися посттравматическими дефектами, которые сопровождались комплексом стойких функциональных нарушений. Лечение данного контингента пациентов требовало проведения не только рефрактуры и репозиции отломков с последующей их фиксацией, но и в ряде случаев — пластической остеотомии, не только реконструкции формы орбиты, но и восстановления орбитального и ретробульбарного объема.

Планирование оперативных доступов для указанных вмешательств требовало учета возможности проведения пластики слезоотводящих путей и медиальной или латеральной кантопексии с обеспечением удовлетворительного косметического результата лечения. Восстановление слезоотведения осуществляли с помощью наружной дакриоцисториностомии и пластики слезоотводящих путей. Для пластики использовали свободный аутотрансплантат со слизистой оболочки щеки. Ниже приведено описание клинического случая, когда к лечению был применен именно такой комплексный подход (Маланчук В.А., 1984; Hammer B., 1995; Бернадский Ю. И., 1998; Becelli R. et al., 2000;. Dawson K.H., Pirinjian G., 2000; Логвиненко І.П., 2005).

Клинический случай

Пациент К., 24 года, в сентябре 2009 г. обратился на кафедру хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца с жалобами на деформацию лица, постоянное слезотечение из левого глаза, диплопию, нарушение носового дыхания. Со слов больного, в 2006 г. в результате дорожно-транспортного происшествия он получил множественные переломы костей лица (рис. 2). Лечение состояло из репозиции, металлоостеосинтеза верхней и нижней челюсти, а также костей носа.

Спустя 3 мес после реконструкции лицевого черепа появились постоянное слезотечение, гиперемия, припухлость в медиальном углу левого глаза. В дальнейшем с целью лечения дакриоцистита неоднократно проводилось вскрытие абсцесса слезного мешка врачом-офтальмологом в поликлинике по месту жительства. Параллельно сохранялись диплопия, нарушение носового дыхания, эстетическая деформация лица — западение спинки носа, втянутый деформирующий рубец в левой подглазничной области после оперативного доступа к нижнеорбитальному краю.

На момент обращения: лицо асимметрично за счет деформации наружного носа, западения левых скуловой, подглазничной областей, выраженного атрофического рубца в левой подглазничной области, левостороннего энофтальма; дефект альвеолярного отростка верхней челюсти между 11–22 зубами, отсутствие 21 зуба. Левая глазная щель деформирована в медиальном отделе, нижняя слезная точка смещена латерально и внутрь, конъюнктива в области слезного озера деформирована рубцом. Рентгенологически отмечается деформация контуров левой орбиты с увеличением ее объема. Установлен диагноз: посттравматическая деформация СЗЛ, левосторонний энофтальм, стойкое декомпенсированное нарушение слезоотведения, множественные повреждения левого носослезного канала, стеноз нижнего слезного канальца, дислокация нижней слезной точки левого глаза, левосторонний дакриоцистит, дефект дна левой орбиты (рис. 3).

Больному проведена реконструкция СЗЛ путем рефрактуры, репозиции левого СК, остеотомии и перемещения фрагмента назоэтмоидального комплекса; реконструкция дна левой орбиты осуществлена индивидуально сконструированной титановой пластиной для восстановления орбитального объема, а пластика слезоотводящих путей — аутотрансплантатом со слизистой оболочки щеки в виде тоннеля с фиксацией его к конъюнктиве (рис. 4).

Пациент находился под наблюдением в течение 1 года. Отмечено восстановление слезоотведения, носового дыхания, исчезновение диплопии в послеоперационный период (рис. 5). Пациент отмечает улучшение своего внешнего вида.

Выводы

1. Частота переломов СЗЛ в 2004–2009 гг. возросла в 1,7 раза по сравнению с периодом 1999–2005 (с 18,2 до 30,4%).

2. Переломы СЗЛ нередко сопровождаются нарушениями целостности орбиты, что может приводить к смещению глазного яблока и повреждениям придаточного аппарата глаза, в частности слезоотводящих путей и кантальных связок.

3. При хирургическом лечении переломов СЗЛ в качестве фиксаторов целесо­образно использовать пластины с винтами, в частности из полиуретановой композиции, не требующих в дальнейшем их удаления.

4. При необходимости реконструкции дна орбиты для нормализации ее объема и положения глазного яблока целесо­образно применять индивидуально сконструированные титановые реконструктивные пластины с учетом рельефа дна орбиты и угла его наклона.

5. Восстановление слезоотведения при тотальном повреждении слезоотводящих путей возможно с использованием аутотрансплантата со слизистой оболочки щеки по предложенному способу.

Список использованной литературы

• Бельченко В.А. (2006) Черепно-лицевая хирургия: руководство для врачей. Медицинское информационное агентство, Москва, 340 с.
• Бернадский Ю. И. (1998) Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Белмедкнига, Витебск, 407 с.
• Логвиненко І.П. (2005) Лікування переломів вилицевого комплексу, що призвели до зміни об’єму орбіти. Автореф. дис. … канд. мед. наук, Київ, 24 с.
• Маланчук В.А. (1984) Хирургическое лечение переломов скулового комплекса в зависимости от давности травмы. Автореф. дисс. … канд. мед. наук, Киев, 24 с.
• Чепурний Ю.В. (2011) Лікування переломів середньої частини обличчя, що супроводжуються порушеннями сльозовідведення: Автореф. дис. … канд. мед. наук., Київ, 24 с.
• Швырков М. Б., Афанасьев В.В., Стародубцев В.С. (1999) Неогнестрельные переломы челюстей: руководство для врачей. Медицина, Москва, 334 с.
• Baumann A., Ewers R. (2001) Use of the preseptal transconjunctival approach in orbit reconstruction surgery. J. Oral Maxillofac. Surg., 59(3): 287–291.
• Becelli R., Renzi G., Perugini M., Iannetti G. (2000) Craniofacial traumas: immediate and delayed treatment. J. Craniofac. Surg., 11(3): 265–269.
• Consolo U., Ronchi P. (1996) Surgical Reconstruction of Orbital Fractures. J Craniomaxillofac. Surg., 24(1): 30.
• Dawson K.H., Pirinjian G. (2000) Reconstruction of the orbit following trauma. Ann. R. Australas. Coll. Dent. Surg., 15: 343–348.
• Dolan R.W., Smith D.K. (2000) Superior cantholysis for zygomatic fracture repair. Arch. Facial Plast. Surg., 2(3): 181–186.
• Fox A.J., Tatum S.A. (2003) The coronal incision: sinusoidal, sawtooth, and postauricular techniques. Arch. Facial Plast. Surg., 5(3): 259–262.
• Hammer B. (1995) Orbital Fractures: diagnosis, operative treatment, secondary corrections. Hogrefe & Huber Publishers, 112 p.
• Khan A.M., Varvares M.A. (2006) Traditional approaches to the orbit. Otolaryngol. Clin. North. Am., 39(5): 895–909.
• Pearl R.M. (1992) Treatment of enophthalmos. Clin. Plast. Surg., 19(1): 99–111.

Адрес для переписки:
Маланчук Владислав Александрович
01004, Киев, бульв. Тараса Шевченко, 13
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, кафедра хирургической стоматологии
E-mail: [email protected]