Вступ
Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) залишається поширеною й актуальною проблемою в усьому світі, щороку уражуючи мільйони людей. У США у близько 15% населення відмічають ЖКХ, за рік виконують >700 тис. холецистектомій, 10–15% з яких ускладнені холедохолітіазом. Співвідношення жінок і чоловіків з холедохолітіазом становить 0,89:1,2, хоча поширеність каменів у жовчному міхурі вища у жінок, ніж у чоловіків (1,22:1). Вагітність та кількість пологів є чинниками, що підвищують ризик утворення жовчних каменів. Середній вік пацієнтів з холедохолітіазом становить 67 років, що більше, ніж у пацієнтів з ізольованим холецистолітіазом (56 років). Таким чином, фактори ризику ЖКХ включають такі біологічні чинники, як вік, жіноча стать і вагітність [1–6].
Мета: дослідити і стратифікувати структуру коморбідності у пацієнтів з холедохолітіазом, ускладненим механічною жовтяницею (МЖ), та оцінити вплив супутньої нозології на лікувальну тактику.
Об’єкт і методи дослідження
У період 2019–2023 рр. проведено дослідження, в якому оцінювали наявність та структуру супутньої патології у пацієнтів з холедохолітіазом, ускладненим МЖ, у хірургічному відділенні № 2 Комунального некомерційного підприємства «Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги». У дослідженні взяли участь 297 пацієнтів. Середній вік учасників становив 59,2 року, чоловіки — 41,07%, жінки — 59,93%. Результати визначеної коморбідності стратифіковано за статтю та трьома віковими групами — 18–39, 40–59 та >60 років.
Таким чином, у віковій групі 18–39 років досліджували 45 пацієнтів, з них чоловіків — 13 (11% від загальної кількості чоловіків), жінок — 32 (18% від загальної кількості жінок), у групі віком 40–59 років — 87 пацієнтів, чоловіків — 38 (31%), жінок — 49 (28%), у групі >60 років — 165 пацієнтів, чоловіків — 71 (58%), жінок — 94 (54%).
У дослідженні зафіксовано наявність у пацієнтів з холедохолітіазом, ускладненим МЖ, ішемічної хвороби серця (ІХС), артеріальної гіпертензії (АГ), серцевої недостатності (СН), хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, ожиріння, цукрового діабету (ЦД), хронічної хвороби нирок (ХХН), цирозу печінки, пухлинних новоутворень та оперативних втручань в анамнезі.
Отримані дані стосовно структури супутніх нозологій у пацієнтів з холедохолітіазом, ускладненим МЖ, представлено у табл. 1–3.
Таблиця 1. Структура супутньої патології у пацієнтів віком 18–39 років з холедохолітіазом, ускладненим МЖ
| Захворювання | Пацієнти віком 18–39 років (2019–2023 рр.), n (%) |
|
|---|---|---|
| Чоловіки (13/11%) | Жінки (32/18%) | |
| ІХС | 2 (15,4) | 3 (9,4) |
| АГ | 3 (23) | 5 (38,5) |
| СН зі зниженою ФВ ЛШ <40% | 1 (7,7) | 0 (0) |
| ХОЗЛ | 0 (0) | 1 (3,1) |
| Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки | 1 (7,7) | 2 (6,3) |
| Ожиріння, ІМТ >40 кг/м2 (морбідне) | 3 (23) | 8 (25) |
| ЦД | 0 (0) | 2 (6,3) |
| ХХН зі ШКФ <59 мл/хв/1,73 м2 (стадії g3–g5 — ХНН) | 1 (7,7) | 2 (6,3) |
| Цироз печінки | 2 (15,4) | 2 (6,3) |
| Новоутворення | 0 (0) | 0 (0) |
| Оперативні втручання в анамнезі | 4 (30,8) | 4 (12,5) |
Таблиця 2. Структура супутньої патології у пацієнтів віком 40–59 років з холедохолітіазом, ускладненим МЖ
| Захворювання | Пацієнти віком 40–59 років, n (%) | |
|---|---|---|
| Чоловіки (38/31%) | Жінки (49/28%) | |
| ІХС | 31 (81,6) | 40 (81,6) |
| АГ | 25 (65,8) | 32 (65,3) |
| СН зі зниженою ФВ ЛШ <40% | 6 (15,8) | 10 (20,4) |
| ХОЗЛ | 5 (13,1) | 4 (8,2) |
| Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки | 3 (7,9) | 7 (14,2) |
| Ожиріння
ІМТ >40 кг/м2 (морбідне) |
7 (18,4) | 16 (32,6) |
| ЦД | 5 (13,1) | 12 (24,5) |
| ХХН з ШКФ <59 мл/хв/1,73 м2 (стадії g3–g5 — ХНН) | 4 (10,6) | 7 (14,2) |
| Цироз печінки | 3 (7,9) | 6 (12,2) |
| Новоутворення | 1 (2,6) | 3 (6,1) |
| Оперативні втручання в анамнезі | 7 (18,4) | 11 (22,4) |
Таблиця 3. Структура супутньої патології у пацієнтів віком >60 років з холедохолітіазом, ускладненим МЖ
| Захворювання | Пацієнти віком >60 років, n (%) | |
|---|---|---|
| Чоловіки (71/58%) | Жінки (94/54%) | |
| ІХС | 63 (88,7) | 89 (94,7) |
| АГ | 60 (84,5) | 84 (89,3) |
| СН зі зниженою ФВ ЛШ <40% | 16 (22,5) | 24 (25,5) |
| ХОЗЛ | 18 (25,3) | 19 (20,2) |
| Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки | 11 (15,5) | 16 (17,0) |
| Ожиріння
ІМТ >40 кг/м2 (морбідне) |
17 (23,9) | 29 (30,8) |
| ЦД | 9 (12,7) | 18 (19,1) |
| ХХН з ШКФ <59 мл/хв/1,73 м2 (стадії g3–g5 — ХНН) | 10 (14,1) | 13 (13,8) |
| Цироз печінки | 9 (12,7) | 15 (15,9) |
| Новоутворення | 2 (2,8) | 4 (4,2) |
| Оперативні втручання в анамнезі | 21 (29,6) | 27 (28,7) |
Для оцінки впливу коморбідності на лікувальну тактику при холедохолітіазі, ускладненому МЖ, використовували індекс коморбідності Чарлсона (Charlson Comorbidity Index — CCI) [7] та систему класифікації фізичного стану Американського товариства анестезіологів (ASA Physical Status Classification System — ASA-PS) відповідно до Токійських клінічних рекомендацій з лікування гострого холангіту і гострого холециститу 2018 р. (Tokyo Guidelines, 2018) [8–10]. Класифікація тяжкості перебігу ЖКХ, запропонована Токійськими клінічними рекомендаціями, представлена у табл. 4.
Таблиця 4. Класифікація тяжкості перебігу ЖКХ, запропонована Токійськими клінічними рекомендаціями з лікування гострого холангіту і гострого холециститу 2018 р.
| Ступінь І | Ступінь ІІ | Ступінь ІІІ |
|---|---|---|
| Не відповідає критеріям тяжкого холециститу та холециститу середньої тяжкості.
Також може бути означений як холецистит у здорової особи без органної дисфункції та з помірними запальними змінами в жовчному міхурі. |
Визначається наявністю однієї з наступних умов:
Лейкоцитоз >18 тис./мм3. Пальпується болюче утворення в правому верхньому абдомінальному квадранті. Тривалість скарг >72 год. Виражені ознаки локального запалення (гангренозний холецистит, периміхуровий абсцес, біліарний перитоніт, емфізематозний холецистит). |
Визначається наявністю дисфункції одного з наступних органів/систем:
Кардіоваскулярна дисфункція: гіпотензія, що потребує корекції допаміном ≥5 мкг/кг/хв або будь-якою дозою адреналіну. Неврологічна дисфункція: знижений рівень свідомості. Респіраторна дисфункція PaO2/FiO2<300. Ниркова дисфункція: олігурія, креатинін у плазмі крові >2,0 мг/дл (176,8 мкмоль/л). Печінкова дисфункція: протромбіновий час/міжнародне нормалізоване відношення >1,5. Гематологічна дисфункція: тромбоцити <100 тис./мм3. |
CCI — метод, який використовують для оцінки супутніх захворювань (табл. 5). Кожному супутньому захворюванню присвоюють значення в діапазоні 1–6, що відображає його вплив на смертність або використання медичних ресурсів. Підсумовуючи вагові коефіцієнти всіх наявних супутніх захворювань, генерують єдиний бал супутньої патології для пацієнта. Нульовий бал вказує на відсутність супутніх захворювань, тоді як вищі бали корелюють з підвищеним ризиком смерті та потенційно більшими потребами в ресурсах охорони здоров’я. Цей індекс допомагає медичним працівникам оцінювати загальний стан здоров’я пацієнтів й ухвалювати рішення щодо лікувальної стратегії [7, 10–12].
Таблиця 5. Вагові значення супутніх хвороб відповідно до CCI
| Коефіцієнт CCI | Захворювання |
|---|---|
| 1 | ІМ, застійна СН, захворювання периферичних судин, цереброваскулярні захворювання, деменція, хронічне захворювання легень, захворювання сполучної тканини, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, ЦД (неускладнений), захворювання печінки легкого ступеня |
| 2 | Геміплегія, помірні або тяжкі захворювання нирок, ЦД з ураженням органів/систем, пухлинні новоутворення, лейкемія |
| 3 | Захворювання печінки помірного або тяжкого ступеня |
| 6 | Метастатичні пухлини, СНІД |
Шкала ASA-PS служить засобом оцінки стану здоров’я пацієнта перед операцією (табл. 6) [8].
Таблиця 6. Система класифікації тяжкості фізичного стану ASA-PS
| Шкала ASA-PS | Визначення | Приклад |
|---|---|---|
| ASA I | Здорові пацієнти | Відсутні системні захворювання, не курці, мінімальне вживання алкоголю |
| ASA II | Пацієнти з помірними системними порушеннями | Помірні системні порушення, що не викликають функціональних обмежень: тютюнопаління, соціальне вживання алкоголю, вагітність, ожиріння (ІМТ 30–40 кг/м2), добре контрольовані ЦД/АГ, захворювання легень легкого ступеня |
| ASA III | Пацієнти з серйозними системними порушеннями | Системні порушення, що викликають функціональні обмеження: погано контрольовані ЦД/АГ, ХОЗЛ, морбідне ожиріння, активний гепатит, значне зловживання алкоголем, давній ІМ чи порушення мозкового кровообігу (>3 міс) |
| ASA IV | Пацієнти з тяжкими системними порушеннями, що становлять постійну загрозу для життя | Нещодавній ІМ чи порушення мозкового кровообігу (<3 міс), СН зі зниженою ФВ ЛШ, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання |
| ASA V | Пацієнти з надзвичайними системними порушеннями, що становлять постійну загрозу для життя, які не виживуть без оперативного втручання | Розрив аневризми аорти, масивні травми, внутрішньочерепні крововиливи з мас-ефектом, мультиорганна недостатність |
| ASA VI | Пацієнти із задекларованою смертю головного мозку |
У дослідженні використовували дискриптивну статистику, дані наведено як середнє арифметичне значення ± стандартна похибка середньої арифметичної величини (М±m). Порівняння середніх значень двох змінних виконували за допомогою U-критерію Манна — Уїтні, кореляційний зв’язок — за допомогою розрахунку коефіцієнта Пірсона. Обчислення проводили із застосуванням програми «MedStat».
Результати та їх обговорення
Для стратифікації хворих за тяжкістю наявної коморбідності застосовували CCI. У ході дослідження виділено 4 клінічних групи — до групи І з CCI <3 включили 42 пацієнтів (з них 16 чоловіків і 26 жінок), до групи ІІ з CCI 4–6 — 96 (42 чоловіків і 54 жінок), до групи ІІІ з CCI 7–9 — 139 (55 чоловіків та 84 жінок), до групи IV — 20 (9 чоловіків та 11 жінок). Середній вік пацієнтів І групи становив 40,5, ІІ — 52,6, ІІІ — 69,1, IV — 77,4 року (табл. 7–8).
Таблиця 7. Клінічна характеристика пацієнтів-чоловіків відповідно до індексу тяжкості супутньої патології
| Клінічна група | І група (ССІ 0–3) | ІІ група (ССІ 4–6) | ІІІ група (ССІ 7–9) | ІV група (ССІ >10) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Кількість пацієнтів, n (%) | 16 (100) | 42 (100) | 55 (100) | 9 (100) | |
| Середня кількість ліжко-днів | 7±0,4 | 9±0,4 | 8±0,4 | 11±0,4 | |
| Середній час (доби), витрачений на діагностику | 3±0,2 | 2±0,2 | 4±0,2 | 4±0,2 | |
| Кількість пацієнтів, що потребували втручання суміжних спеціалістів, n (%) | 3 (18,75) | 19 (45,24) | 41 (74,55) | 9 (100) | |
| Тяжкість перебігу ЖКХ | І ст. | 14 (87,5) | 29 (69,0) | 22 (40,0) | 0 (0) |
| ІІ ст. | 2 (12,5) | 11 (26,2) | 27 (49,1) | 3 (33,3) | |
| ІІІ ст. | 0 (0) | 2 (4,8) | 6 (10,9) | 6 (66,7) | |
| Тяжкість фізичного стану | І | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| ІІ | 14 (87,5) | 8 (19,0) | 0 (0) | 0 (0) | |
| ІІІ | 2 (12,5) | 34 (81,0) | 42 (76,4) | 1 (11,1) | |
| IV | 0 (0) | 0 (0) | 13 (23,6) | 8 (88,9) | |
| V | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | |
| VI | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | |
Таблиця 8. Клінічна характеристика пацієнтів-жінок відповідно до індексу тяжкості супутньої патології
| Клінічна група | І група (ССІ 0–3) | ІІ група (ССІ 4–6) | ІІІ група (ССІ 7–9) | ІV група (ССІ >10) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Кількість пацієнтів | 26 (100%) | 54 (100%) | 84 (100%) | 11 (100%) | |
| Середня кількість ліжко-днів | 6±0,4 | 7±0,4 | 5±0,4 | 9±0,4 | |
| Середній час (доби), витрачений на діагностику | 2±0,2 | 2±0,2 | 3±0,2 | 4±0,2 | |
| Кількість пацієнтів, що потребували втручання суміжних спеціалістів | 7 (26,92%) | 31 (57,41%) | 78 (92,86%) | 11 (100%) | |
| Тяжкість перебігу ЖКХ | І ст. | 17 (65,4%) | 34 (63,0%) | 13 (15,5%) | 0 (0%) |
| ІІ ст. | 9 (34,6%) | 16 (29,6%) | 63 (75,0%) | 3 (27,3%) | |
| ІІІ ст. | 0 (0%) | 4 (7,4%) | 8 (12,5%) | 8 (72,7%) | |
| Тяжкість фізичного стану | І | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| ІІ | 21 (80,8%) | 14 (25,9%) | 0 (0%) | 0 (0%) | |
| ІІІ | 5 (19,2%) | 40 (74,1%) | 67 (79,8%) | 1 (9,1%) | |
| IV | 0 (0%) | 0 (0%) | 17 (20,2%) | 10 (90,9%) | |
| V | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) | |
| VI | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) | |
При обробці наведених даних встановлено дуже сильний позитивний кореляційний зв’язок (коефіцієнт Пірсона 0,992) між величиною індексу коморбідності та середнім віком пацієнтів. Коефіцієнт Пірсона у пацієнтів-чоловіків у групі ІІ та ІІІ становив 0,840, що також вказує на дуже сильний позитивний лінійний зв’язок між підвищенням індексу коморбідності та тяжкістю перебігу холедохолітіазу і, відповідно, тяжкістю фізичного стану. Для пацієнтів-жінок значення коефіцієнта Пірсона в групі ІІ та ІІІ становило 0,726, що також свідчить про сильний позитивний кореляційний зв’язок.
Висновок
За результатами дослідження коморбідності у пацієнтів з холедохолітіазом, ускладненим МЖ, визначили дуже сильний кореляційний зв’язок між величиною CCI і середнім віком пацієнтів. Таким чином, збільшення віку пацієнтів асоційоване з підвищенням рівня тяжкості супутньої патології, що, своєю чергою, негативно впливає на медико-економічне навантаження на лікувальний заклад, ускладнює діагностику, потребує підвищеної уваги з боку суміжних спеціалістів, обтяжує передопераційну анестезіологічну підготовку. Визначається взаємозв’язок між тяжкістю супутньої патології та тяжкістю перебігу власне холедохолітіазу з МЖ відповідно до класифікації, запропонованої Токійськими клінічними рекомендаціями з лікування гострого холангіту і гострого холециститу 2018 р., що підвищує складність оперативного втручання, створює ризики інтра- та постопераційних ускладнень, в окремих випадках зумовлює необхідність інтраопераційної зміни хірургічної тактики («bail-out»-стратегії, конверсія) [6, 10, 12, 13].
Таким чином, результати дослідження демонструють, що збільшення кількості й тяжкості супутніх хвороб не лише потребує корекції суміжними спеціалістами, а й підвищує тяжкість анестезіологічної підготовки та потребує втручання досвідченої хірургічної команди, що спеціалізується на лікуванні гепатобіліарної патології, тим самим визначаючи необхідність створення профільних центрів хірургії печінки та підшлункової залози з вибірковою госпіталізацією пацієнтів та сучасним таргетованим лікуванням.
Список використаної літератури
- 1. Li S., Guizzetti L., Ma C. et al. (2023) Epidemiology and outcomes of choledocholithiasis and cholangitis in the United States: trends and urban-rural variations. BMC Gastroenterol., 23(1): 254. doi: 10.1186/s12876-023-02868-3.
- 2. Shaffer E.A. (2006) Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 20(6): 981–996. doi: 10.1016/j.bpg.2006.05.004.
- 3. Tazuma S. (2006) Gallstone disease: Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 20(6): 1075–1083. doi: 10.1016/j.bpg.2006.05.009.
- 4. Frybova B., Drabek J., Lochmannova J. et al. (2018) Cholelithiasis and choledocholithiasis in children; risk factors for development. PLoS One, 13(5): e0196475.
- 5. McNicoll C.F., Pastorino A., Farooq U. et al. (2023) Choledocholithiasis. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441961/.
- 6. Karamanos E., Inaba K., Berg R.J. et al. (2017) The Relationship between Age, Common Bile Duct Diameter and Diagnostic Probability in Suspected Choledocholithiasis. Dig. Surg., 34(5): 421–428. doi: 10.1159/000455272.
- 7. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. (1987) A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J. Chronic Dis., 40(5): 373–383. doi: 10.1016/0021-9681(87)90171-8.
- 8. Doyle D.J., Hendrix J.M., Garmon E.H. (2024) American Society of Anesthesiologists Classification. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
- 9. Okamoto K., Suzuki K., Takada T. et al. (2018) Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci., 25(1): 55–72.
- 10. Kenny R., Richardson J., McGlone E.R. et al. (2014) Laparoscopic common bile duct exploration versus pre or post-operative ERCP for common bile duct stones in patients undergoing cholecystectomy: is there any difference? Int. J. Surg., 12(9): 989–993.
- 11. Williams E., Beckingham I., El Sayed G. et al. (2017) Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut, 66(5): 765–782. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312317.
- 12. Cianci P., Restini E. (2021) Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J. Gastroenterol., 27(28): 4536–4554.
- 13. Tazuma S., Unno M., Igarashi Y. et al. (2016) Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016. J. Gastroenterol., 52(3): 276–300.
Відомості про авторів:
Максименко Михайло Васильович — кандидат медичних наук, доцент кафедри хірургії з курсом невідкладної та судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Київ, Україна. orcid.org/0000-0003-2507-1238, Scopus ID: 55984236400. Гаврилюк Роман Олегович — лікар-інтерн хірургічного відділення № 2 КНП «Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги», Київ, Україна. orcid.org/0009-0009-8641-5787 E-mail: [email protected] |
Information about the authors:
Maksymenko Mykhailo V. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of surgery with a course of emergency and vascular surgery of the O.O. Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0000-0003-2507-1238, Scopus ID: 55984236400. Havryliuk Roman O. — an intern of the surgical department No. 2 of the Kyiv City Clinical Hospital of Emergency Care, Kyiv, Ukraine, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0009-0009-8641-5787 E-mail: [email protected] |
Надійшла до редакції/Received: 09.05.2024
Прийнято до друку/Accepted: 17.05.2024
