Дослідження клінічної ефективності орнідазолу в абдомінальній хірургії

Вступ

У 1955 р. при аналізі однієї зі сполук, що мала робочу назву азоміцин, було встановлено, що до складу її молекули (п’ятичленного імідазольного кільця) у другому положенні входить нітрогрупа NO₂, а в 1956 р. синтезовано молекулу метронідазолу, до складу якої входила нітрогрупа в 5-му положенні (5-нітроімідазол/НІМЗ). У 1969 р. була синтезована молекула орнідазолу, позбавлена цілого ряду недоліків метронідазолу. До основ­них відмінностей орнідазолу від метронідазолу слід віднести такі (Мамчич В.И. и соавт., 2003; Bratzler D.W. et al., 2004; Березняков И.Г., 2006):

• мала кількість штамів мікроорганізмів, нечутливих до орнідазолу;
• препарат може застосовуватися разом із антикоагулянтами;
• має більш низьку токсичність;
• викликає менше побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту;
• завдяки більш тривалому періоду напіввиведення, всередину приймається з інтервалом 12 год (2 рази на добу);
• не взаємодіє з алкоголем.

До переваг орнідазолу слід віднести також більший період напіввиведення (близько 13 год) та меншу частку зв’язування з білками плазми крові (близько 13%) (Компендиум 2011 — лекарственные препараты, 2011).

Біодоступність похідних НІМЗ становить 80–90%. Біодоступність — це швидкість і ступінь, з якою діюча речовина або її активна частина абсорбується з лікарської форми і стає доступною в місці її очікуваної дії (Мальцев В.И. и соавт., 2006). Її визначають шляхом порівняння концентрації активної речовини в крові і тканинах. Чим вища біодоступність препарату, тим вища його ефективність.

При «умовно-чистих», «контамінованих» і «забруднених» («інфікованих») оперативних втручаннях ми обов’язково застосовуємо антибактеріальні лікарські засоби, що відповідає позиції інших авторів (Шалимов А.А. и соавт., 2000; Dionigi R. et al., 2001; Мамчич В.И. и соавт., 2003; Кондратенко П.Г., Соболев В.В., 2007). Вибір антибактеріального препарату/препаратів має емпіричний характер і проводиться з урахуванням бактеріального спектра, властивого певній операційній зоні. Ми погоджуємося з рядом авторів, що при операціях на органах черевної порожнини найбільш оптимальними є комбінації аеробо- та анаеробоцидних препаратів, з яких найбільш поширені схеми, що включають препарати групи похідних НІМЗ, головним чином метронідазол (Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2002; Bratzler D.W. et al., 2004). Проте широке застосування метронідазолу у практичній медицині протягом тривалого часу (понад 40 років) сприяло появі резистентних штамів мікроорганізмів та зниженню ефективності антибактеріальної профілактики і терапії. За даними літератури у європейських країнах частота первинної резистентності до метронідазолу становить від 6 до 40% (Передерий В.Г. и соавт., 2003). Альтернативою метронідазолу є інші представники НІМЗ, зокрема орнідазол.

Мета дослідження — вивчення клінічної ефективності й переносимості орнідазолу для антибактеріальної профілактики при оперативних втручаннях в абдомінальній хірургії.

Об’єкт і методи дослідження

Відповідно до поставленої мети здійснювали вивчення клінічної ефективності та переносимості препарату Орзол (Orzole) виробництва компанії «АЛКОН ПАРЕНТЕРАЛС ЛТД», Індія (діюча речовина — орнідазол, форма випуску — флакони по 100 мл з розчином для інфузій, 100 мл розчину містять 500 мг орнідазолу) (реєстраційне посвідчення № UA/9394/01/01, наказ МОЗ України № 107 від 19.02.2009 р.), який призначався хірургічним хворим у схемах комплексної антибактеріальної профілактики.

У дослідженні брали участь 47 хворих (26 жінок і 21 чоловік віком від 25 до 73 років), які перебували на стаціонарному лікуванні у клініці кафедри хірургії та судинної хірургії (хірургічні відділення Київської міської клінічної лікарні № 8, лікарні «Міськ­буд» науково-дослідного об’єднання «Київміськбуд», Вишгородської ЦРЛ Київської області) з січня по листопад 2011 р. Усі хворі були прооперовані.

Для лабораторного підтвердження характеру абдомінальної інфекції та її чутливості до антибактеріальних препаратів застосовували результати посіву отриманого зразка тканини на мікрофлору та чутливість до антибіотиків.

Препарат Орзол призначали за показаннями відповідно до інструкції для медичного застосування, затвердженої МОЗ України.

Призначення антибактеріальних препаратів здійснювали під час проведення операцій на шлунку та тонкому кишечнику, на органах гепатопанкреатобіліарної системи, на товстому кишечнику (рисунок).

Рисунок

Розподіл хворих (кількість; %) залежно від ділянки проведеної операцій

Орзол вводили внутрішньовенно (в/в) крапельно до операції по 500 мг і у післяопераційний період по 500 мг 2 рази на добу. Профілактичне застосування препаратів продовжувалося до 72 год після­операційного періоду, згідно із загальноприйнятими рекомендаціями щодо антибактеріальної профілактики у хірургії (Dionigi R. et al., 2001; Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2002; Мамчич В.И. и соавт., 2003; Bratzler D.W. et al., 2004). У разі необхідності (за індивідуальними показаннями) термін лікування продовжували до 5–7 діб.

Усі пацієнти, які брали участь у дослідженні, у комбінації з Орзолом отримували антибіотики групи цефалоспоринів ІІІ покоління — цефтазидим 1,0 мл внутрішньом’ язово (в/м) до операції та по 1,0 мл в/м кожні 8 год, за показаннями — комбінація з ципрофлоксацином (200 мг 2 рази на добу в/в). Ефективність антибактеріальної профілактики оцінювали на підставі результатів комплексного клініко-лабораторного і функціонального обстеження, вибраних індивідуально для адекватного контролю за станом хворих.

Критерії ефективності та безпеки, які були оцінені:

1) позитивна динаміка основних симптомів інфекції;

2) стійкий регрес інших ознак системної запальної реакції (тахікардія, тахіпное), нормалізація лейкоцитарної формули, рівнів аспартатамінотрансферази (АсАТ), аланін­амінотрансферази (АлАТ), загального білірубіну, формули крові;

3) позитивна динаміка функціонального стану травного каналу (відновлення моторики, можливість перорального харчування);

4) ефективність усунення екстраабдомінальних інфекційних процесів (нозокоміальна пневмонія, ангіогенна інфекція);

5) негативна гемокультура.

Переносимість препарату оцінювали на підставі суб’єктивних відчуттів хворих і об’єктивних даних, відзначених лікарем.

Результати та їх обговорення

Результати оцінки ефективності й безпеки залежно від ділянки проведеної операції наведено в таблиці.

У 1 пацієнта з діагнозом «перфоративна виразка передньої стінки дванадцятипалої кишки (ДПК), розповсюджений гнійний перитоніт», якому виконано операцію (висічення перфоративної виразки ДПК, пілоропластика за Джадом, санація, дренування черевної порожнини), у якого анамнез обтяжений алер­гією на антибіотики пеніцилінового та аміноглікозидного ряду, виникли такі ознаки непереносимості до Орзолу, як кропив’янка, шкірний свербіж. Після пер­орального прийо­му антигістамінного препарату левоцетиризин (1 таб­летка, 5 мг) усі ці симптоми зникли.

У 1 пацієнтки з діагнозом «жовчнокам’ яна хвороба, гострий калькульозний холецистит, гемангіома VIII сегмента печінки 4 см в діаметрі», якій виконано операцію — холецистектомію, прошивання ніжки гемангіоми VIII сегмента печінки, внаслідок недостатньої комплаєнтності з боку хворої (переохолодження хворої внаслідок самовільних прогулянок на морозному повітрі) в після­операційний період розвинулася лівобічна нижньодольова пневмонія, яка була успішно пролікована із застосуванням антибіотику левофлоксацин.

У 7 (14,9%) хворих, яким з приводу жовчнокам’яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу виконана операція — лапароскопічна холецистектомія, зовнішнє дренування черевної порожнини, при відносно нетривалому застосуванні Орзолу в комбінації з цефтазидимом (до 72 год) явищ дисбактеріозу не виявлено.

Застосування схем антибактеріальної терапії, які включали Орзол, при операціях на шлунку, тонкому і товстому кишечнику, органах гепатопанкреатобіліарної системи вважаємо ефективними, тому що будь-яких ознак гнійно-септичного післяопераційного інфікування не спостерігалося. Про ефективність схем також свідчить динамічне покращання загального стану більшості хворих у післяопераційний період відповідно до тяжкості патології та обсягу перенесеного оперативного втручання, позитивна динаміка клінічної картини та лабораторних показників крові й сечі. У випадках зовнішнього дренування черевної порожнини відзначали лише серозно-геморагічні виділення, що опосередковано характеризує антибактеріальну ефективність Орзолу, оскільки неможливість одержання матеріалу для мікробіологічного дослідження є свідченням елімінації мікроб­ного збудника.

Висновки

1. Сукупність клініко-лабораторних ознак свідчила про відсутність інфекційного процесу у черевній порожнині й підтверджувала антибактеріальну ефективність досліджуваного препарату Орзол та вибраної схеми лікування.

2. Висока ефективність та безпека схем антибактеріальної терапії, що включають Орзол, є підставою для його широкого використання в хірургічній практиці.

Список використаної літератури

• Березняков И.Г. (2006) Резистентность к антимикробным препаратам: механизмы возникновения и клиническое значение. Методические рекомендации. Харьков, 72 с.
• Компендиум 2011 — лекарственные препараты (2011) В.Н. Коваленко, А.П. Викторов (ред.). МОРИОН, Киев, 2320 с.
• Кондратенко П.Г., Соболев В.В. (2007) Хирургическая инфекция. Практическое руководство. Донецк, 512 с.
• Мальцев В.И., Ефимцева Т.К., Бело­усов Ю.Б., Коваленко В.Н. (ред.) (2006) Клинические испытания лекарств. 2-е изд., перераб. и доп. МОРИОН, Киев, 456 с.
• Мамчич В.И., Бойко В.В., Криворучко И.А. и др. (2003) Профилактика и основные принципы лечения абдоминальной хирургической инфекции. Методические рекомендации. Киев, 32 с.
• Передерий В.Г., Ткач С.М., Скопиченко С.В. (2003) Язвенная болезнь: прошлое, настоящее, будущее. Здоров’я, Киев, 256 с.
• Страчунский Л.С., Козлов С.Н. (2002) Современная антимикробная химиотерапия. Боргес, Москва, с. 395–403.
• Шалимов А.А., Грубник В.В., Ткаченко А.И., Осипенко О.В. (2000) Инфекционный контроль в хирургии. PC World Ukraine, Киев, 182 с.
• Bratzler D.W., Houck P.M.; Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup (2004) Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin. Infect. Dis., 38(12): 1706–1715.
• Dionigi R., Rovera F., Dionigi G. et al. (2001) Risk factors in surgery. J. Chemother., 13, Spec. No 1(1): 6–11.

Адреса для листування:
Паламарчук Володимир Іванович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та судинної хірургії