Індивідуальні програми специфічної реабілітації після двоетапної артропластики колінного суглоба у пацієнтів з наслідками перипротезної інфекції

Вступ

Остеоартрит (ОА) колінного суглоба (КС) являє собою одну з найпоширеніших форм суглобової патології у світі [1]. Захворювання характеризується прогресуючим перебігом та призводить до зростання рівня інвалідності серед населення. Неухильне збільшення кількості хворих на ОА КС спричиняє суттєве зростання фінансових витрат на надання медичної допомоги пацієнтам із цією патологією [2]. Станом на 2019 р. у близько 528 млн осіб у світі відмічали ОА; це на 113% перевищує показник 1990 р., і, за оцінками експертів, через старіння населення, підвищення показників ожиріння та травм суглобів, пов’язаних із заняттями спортом, хвороба стане ще більш поширеною найближчими роками [3, 4]. Поширеність ОА зростає з віком, за даними досліджень, серед осіб віком старше 65 років поширеність ОА КС становить 60–90% [5].

Складна анатомічна будова та багатогранна функція зумовлюють розвиток та прогресування ОА КС [6]. ОА КС характеризується розвитком патологічного процесу із залученням усіх компонентів КС: синовіальну оболонку, субхондральну кістку, хрящ, який першим зазнає дегенеративних змін [8]. Дегенеративні зміни хряща при ОА призводять до порушення його структури та функції, що клінічно проявляється больовим синдромом, набряком та обмеженням рухливості в дегенеративно змінених суг­лобах [8, 9]. Прогресуюче руйнування суглобового хряща, персистуючий біль, зниження амплітуди рухів та функціо­нальні порушення негативно позначаються на повсякденній активності пацієнтів, обмежуючи їхню рухливість та погіршуючи психоемоційний стан. Як наслідок, ОА суттєво знижує якість життя пацієнтів.

Сучасні стратегії організації фармакологічного та хірургічного лікування ОА КС

Консервативні методи лікування спрямовані на конт­роль симптомів, якщо тільки ступінь тяжкості не диктує необхідності хірургічного втручання із заміною суглоба [10]. Численні академічні та професійні товариства розробили різні рекомендації доступних варіантів лікування ОА [9–13].

Згідно з рекомендаціями Міжнародного товариства дослідження остеоартриту (Osteoarthritis Research Society International — OARSI), опублікованими у 2019 р., терапевтичний підхід до ОА КС повинен складатися з комбінації немедикаментозних та фармакологічних втручань, адаптованих до індивідуальних потреб пацієнта [10]. Ці рекомендації підкреслюють важливість освіти пацієнта, модифікації способу життя, вправ та використання допоміжних пристроїв як найкращого початкового лікування. У рекомендаціях Американського коледжу ревматології (American College of Rheumatology — ACR), 2020 р., Американської академії ортопедичних хірургів (American Academy of Orthopedic Surgeon — AAOS) 2023 р. та Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) 2024 р. наголошується на тому, що всі пацієнти з ОА КС мають розглядати зменшення маси тіла та вправи як основні стратегії немедикаментозного лікування [11]. Для пацієнтів з помірним або тяжким ОА можуть бути запропоновані фармакологічні втручання, такі як пероральні анальгетики, внутрішньосуглобові ін’єкції або додаткові немедикаментозні методи, наприклад, фізіотерапія [12, 13].

Незважаючи на ефективність немедикаментозних і фармакологічних методів лікування ОА на ранніх стадіях, на пізніх стадіях захворювання, коли наявні значні структурні зміни суглоба та виражені симптоми, ці підходи можуть бути недостатніми. У таких випадках тотальна артропластика КС розглядається як золотий стандарт лікування для пацієнтів з ОА.

Проблеми післяопераційного періоду: фокус на інфекційні ускладнення та шляхи їх вирішення

Тотальна артропластика КС є однією з найпоширеніших хірургічних процедур і дуже ефективним варіантом лікування прогресуючого ОА КС, який зменшує вираженість болю, покращує функцію суглоба та якість життя пацієнтів [14]. Однак, як і будь-яке хірургічне втручання, тотальна артропластика КС пов’язана з можливими ускладненнями, які потребують проведення ревізійного втручання. Основними причинами для проведення ревізійної артропластики КС є асептичне розхитування імплантатів, перипротезна інфекція (ППІ), нестабільність суглоба, зношування поліетиленового компонента, перелом навколосуглобових кісток або самого імплантата.

Ревізійна артропластика КС є складною процедурою, що передбачає видалення одного або декількох компонентів первинного ендопротеза та заміну їх новими імплантатами. Останніми роками відзначається збільшення кількості ревізійних тотальних артропластик КС [14]. Співвідношення різних причин ревізії може варіювати залежно від часу, що минув після первинної артропластики. У ранній післяопераційний період (протягом перших 2 років після первинної артропластики) найпоширенішими причинами ревізії є ППІ та нестабільність суглоба. У пізній період (після 2 років від первинної артропластики) найчастіше причинами ревізії є асептичне розхитування імплантатів та зношування поліетиленового компонента [15].

Одним з найбільш серйозних ускладнень, що призводить до необхідності ревізійного втручання після тотальної артропластики КС, є ППІ. Незважаючи на суворі профілактичні заходи, ППІ виникає в 1–2% випадків первинних артропластик та в значно вищому відсотку випадків після ревізійного ендопротезування [16]. Так, ризик реінфекції після ревізійної артропластики внаслідок ППІ становить 7,6–8,8% [17–19]. ППІ характеризується наявністю мікроб­ної колонізації в ділянці імплантованого ендопротеза, що викликає запальний процес, деструкцію кісткової тканини та розхитування компонентів ендопротеза, що може спричинити значні функціональні порушення, тривалий біль, погіршення якості життя та високі економічні витрати для системи охорони здоров’я [20].

Виправданим лікуванням при ППІ вважається дво­етапна ревізійна артропластика, яка передбачає видалення інфікованого ендопротеза, встановлення тимчасового спейсера з антибіотиками та імплантацію нового ендопротеза після повної елімінації інфекції [19]. Відновний період після двоетапної артропластики КС ускладнюється низкою факторів, таких як біль, обмежена рухливість суг­лоба, м’язова гіпотрофія та порушення ходи [21, 22].

Пацієнти, які перенесли двоетапну ревізійну артропластику через ППІ, зазвичай стикаються з тривалим процесом відновлення та реабілітації, що включає боротьбу з больовим синдромом, відновлення рухливості суглоба та функціональних можливостей [23]. Крім того, довготривалі наслідки ППІ можуть відображатися в м’язовій гіпотрофії, контрактурі суглоба та стійкому порушенні ходи.

Необхідність індивідуалізованої реабілітації

Ефективна реабілітація є невід’ємною частиною успішного відновлення після двоетапної артропластики КС у пацієнтів з наслідками ППІ. Пошук оптимальної стратегії реабілітації, що максимально відповідає індивідуальним потребам кожного пацієнта, є актуальним завданням сучасної ортопедії [24].

Сучасні дані демонструють, що індивідуалізована програма реабілітації після тотальної артропластики КС може значно покращити функціональні результати та сприяти досягненню кращого діапазону рухів у суглобі [25]. Такий підхід дозволить максимально врахувати специфічні потреби кожного пацієнта та застосувати ефективну реабілітацію, спрямовану на відновлення функціональних можливостей кінцівки та підвищення якості життя пацієнта [29].

Міжнародні медичні організації, такі як AAOS та Британська асоціація фізіотерапевтів (The Chartered Society of Physiotherapy — CSP), розробили рекомендації та гайдлайни для реабілітації пацієнтів після тотальної артропластики КС [26]. Ці документи визначають загальні принципи та підходи до фізичної терапії, вправ на відновлення рухливості суглоба, зміцнення м’язів та поступове підвищення навантаження. Проте ці рекомендації не враховують специфічних особливостей пацієнтів, які перенес­ли двоетапну ревізійну артропластику через ППІ [27–29]. Таким чином, розробка та впровадження специфічних індивідуальних програм реабілітації для пацієнтів після двоетапної арт­ропластики внаслідок ППІ є перспективним напрямком у сучасній ортопедичній практиці.

Індивідуальні програми специфічної реабілітації пацієнтів з наслідками ППІ

Індивідуальні програми реабілітації пацієнтів після двоетапної артропластики КС з наслідками ППІ передбачають ведення пацієнтів як на передопераційному, так і післяопераційному етапах. Передопераційний період відіграє важливу роль у підготовці пацієнта до двоетапної артропластики КС та наступної реабілітації після операції. У цей період велика увага приділяється фізичному і психологічному стану хворого. Відповідна передопераційна підготовка є критично важливою для забезпечення оптимальних умов для хірургічного втручання та подальшого успішного відновлення. Основними цілями передопераційної підготовки є:

• покращення психоемоційного стану пацієнта шляхом надання підтримки, інформування про передбачуване оперативне втручання та очікувані результати, а також залучення до процесу членів сім’ї та близького оточення;
• зміцнення м’язів кінцівки, яка підлягає оперативному втручанню, з особливим акцентом на тренуванні чотириголового м’яза стегна за допомогою ізометричних та ізотонічних вправ;
• навчання користування допоміжними опорами, такими як милиці або ходунки, для забезпечення безпечної мобільності в ранній післяопераційний період;
• розучування та практикування вправ, призначених для раннього післяопераційного періоду;
• навчання навичок самообслуговування в умовах постільного режиму, включаючи гігієнічні процедури, переміщення в ліжку та прийом їжі;
• навчання правильної техніки сідання, вставання та пересування з використанням милиць або інших допоміжних опор для підготовки до мобільності в ранній післяопераційний період;
• навчання спеціальних дихальних вправ, що допоможе пацієнту поліпшити функцію дихання після наркозу.

Головною метою післяопераційного періоду є поступове відновлення рухливості КС, зміцнення навколишніх м’язів та покращення функціональних можливостей. Основними засобами фізичної реабілітації є лікувальна фізична культура (ЛФК) та фізіотерапевтичні процедури.

На ранніх етапах реабілітації після другого етапу артропластики основний акцент робиться на поступовому збільшенні обсягу рухів у КС та зміцненні тонусу чотириголового м’яза стегна. Застосовуються пасивні, активно-допоміжні та активні вправи в безпечному діапазоні рухів. Важливо уникати різких або ривкових рухів, що можуть спричинити травмування або порушення цілісності рани. Для зменшення набряку та посилення обмінних процесів в оперованій кінцівці рекомендується використання кріотерапії та компресійного трикотажу. Серед фізіотерапевтичних процедур, що застосовуються після другого етапу артропластики у пацієнтів з наслідками ППІ, особливе значення має масаж м’яких тканин, який є корисним для покращання крово- та лімфообігу в ділянці операції, зменшуючи набряк та вираженість больового синдрому.

У міру відновлення рухливості КС, програма реабілітації розширюється з додаванням вправ для зміцнення м’язів стегна, гомілки та тазового поясу. Застосовуються ізометричні, ізотонічні та функціональні вправи з поступовим підвищенням навантаження. Важливо приділяти увагу відновленню балансу та пропріоцепції, що допоможе покращити стійкість та координацію під час пересування. На пізніших етапах реабілітації основний акцент зміщується на відновлення функціональних можливостей пацієнта. Програма включає функціональні вправи, тренування ходьби, сходосхідні вправи та підготовку до повернення до звичного рівня активності.

На підставі сучасних даних та досвіду ведення пацієнтів у Клініці травматології та ортопедії у дорослих Інституту травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України (ІТО НАМНУ) розроблені рекомендації щодо реабілітації пацієнтів після проведення другого етапу двоетапної артропластики КС пацієнтів з наслідками ППІ. Рекомендації включають дві фази реабілітації: фаза І — реабілітація в ранній післяопераційний період; фаза ІІ — реабілітація в амбулаторних умовах.

Фаза І: реабілітація в ранній післяопераційний період

Ранній післяопераційний період реабілітації пацієнтів після двоетапної артропластики КС з наслідками ППІ є критично важливим етапом відновлення та закладає фундамент для успішної подальшої реабілітації. Основними завданнями реабілітації на цьому етапі є:

• комплексне застосування медикаментозних засобів з метою зменшення вираженості больового синдрому, профілактики рецидиву ППІ в оперованому суглобі та тромбоемболічних ускладнень, а також регуляції функції внутрішніх органів;
• використання ЛФК, масажу та електростимуляції для тренування м’язів і швидкого відновлення повної функціональності після операції;
• навчання правильної ходьби та пересування;
• проведення консультацій щодо поведінки пацієнта під час подальшої реабілітації в амбулаторних умовах.

Ця фаза починається з першого дня після оперативного втручання та завершується випискою пацієнта зі стаціо­нару. Вона включає два окремі періоди: період початкового навантаження та тренувальний період.

Період початкового навантаження

У ранній післяопераційний період рекомендували приділяти особливу увагу покращенню кровопостачання м’язів навколо оперованого КС. Для цього застосовували масаж попереково-сідничної ділянки та м’язів нижніх кінцівок.

Відразу після виходу пацієнта з наркозу рекомендували виконувати прості дихальні вправи та можливі рухи пальцями стоп і в гомілковостопних суглобах обох нижніх кінцівок, які слід було виконувати 5–6 разів на день.

Для профілактики тромбоемболічних ускладнень рекомендували бинтувати оперовану кінцівку еластичним бинтом або використовувати компресійні панчохи, які пацієнт повинен був носити цілодобово, а також призначали антикоагулянтну терапію.

На другий день після операції рекомендували розпочинати міостимуляцію м’язів (1–2 рази на день), а також комплекс лікувальної гімнастики, що включав загальнозміцнювальні та спеціальні вправи, такі як:

• вільні рухи в суглобах контралатеральної нижньої кінцівки;
• згинання та розгинання стопи оперованої кінцівки;
• ізометричне напруження м’язів стегна та сідничних м’язів оперованої кінцівки.

Рекомендували періодично змінювати положення оперованої кінцівки в КС з підкладанням валика під неї на 10–20 хв.

За умови задовільного загального стану рекомендували спробувати зігнути ногу в положенні сидячи на 20–30°, підставляючи під неї стілець.

Починаючи з 2–3-го післяопераційного дня, рекомендували проводити мобілізацію пацієнта, що включало:

• сидіння з опущеними ногами 5–6 разів на день, згинаючи оперовану кінцівку в КС на 45°, підставляючи під неї підпору;
• вставання з ліжка, спершу з допомогою лікаря або реа­білітолога, а згодом самостійно, обов’язково спираючись на милиці або ходунки;
• ходу за допомогою ходунків з подальшим переходом на милиці з обмеженням навантаження на оперовану кінцівку.

На 4–5-й день післяопераційного періоду рекомендували доводити кут згинання в ендопротезованому КС до 60°.

Рекомендували поступово збільшувати відстань пересування, доводячи до 6-го дня до 50 м, а кут згинання в оперованому суглобі — до 70°.

Рекомендували поступово збільшувати відстань пересування, доводячи до 6-го дня до 50 м, а кут згинання в оперованому суглобі — до 70°.

Тренувальний період

З 7-го дня рекомендували бинтувати оперовану кінцівку еластичним бинтом лише в денний час.

Рекомендували доповнювати комплекс фізичних вправ наступними вправами для оперованої ноги:

• згинання в КС без відриву стопи від поверхні ліжка;
• ізометричне напруження сідничних м’язів та м’язів стегна протягом 5–7 с;
• розгинання ноги в КС з покладеним під коліно валиком;
• піднімання прямої ноги з допомогою реабілітолога або самостійно через блок.

Кожну вправу виконувати 5–10 разів, а весь комплекс — 2–3 рази на день.

Рекомендували доводити кут згинання в оперованому КС до 90°, але з урахуванням індивідуального режиму рухової активності для кожного пацієнта.

З 7-го дня і до виписки зі стаціонару рекомендували повільно та поступово підвищувати фізичне навантаження на оперований суглоб при усіх видах активності відповідно до відчуттів пацієнта.

За умови задовільного стану пацієнта рекомендували виводити його на сходи, дотримуючись такого правила: вгору на сходинку ставили більш опороздатну, а вниз — слабшу ногу.

Намагалися, щоб пройдена за день дистанція не перевищувала 400–500 м.

На 12–14-й день рекомендували виписку зі стаціонару за умови набуття пацієнтами необхідних навичок самообслуговування та пересування, а також надавали рекомендації щодо подальшої реабілітації за місцем проживання.

Фаза ІІ: амбулаторна реабілітація

Після виписки зі стаціонару пацієнт переходив до етапу амбулаторної реабілітації, головною метою якої було зміцнення м’язів, насамперед активних стабілізаторів КС, та поліпшення ходи. Принцип цих тренувань ґрунтувався на розвитку напруження м’язів. Збільшення сили буде досягнуто в тому разі, якщо задіюються м’язи не менш ніж на 30% їх максимальних можливостей. Напруга м’язів тільки на 20% їх максимальної сили не приносить суттєвої користі. Щоденні вправи з використанням сили на 60–70% є оптимальними. Головний принцип — часте повторення вправ протягом дня по кілька хвилин. Вправи потрібно виконувати повільно, плавно, поступово збільшуючи амплітуду. Загальні рекомендації щодо амбулаторної реабілітації пацієнтів наведені в таблиці.

Таблиця. Рекомендації щодо амбулаторної реабілітації після другого етапу артропластики КС у пацієнтів з наслідками ППІ

Висновок

Двоетапна артропластика КС у пацієнтів з наслідками ППІ є складним ревізійним хірургічним втручанням, що потребує ретельного та індивідуалізованого підходу до реабілітації в післяопераційний період. Стандартні протоколи реабілітації хоча і корисні як загальне керівництво, не завжди враховують специфічні потреби кожного пацієнта, що може негативно позначитися на кінцевих функціональних результатах.

Розроблені на базі ІТО НАМНУ рекомендації щодо індивідуалізованої реабілітації пацієнтів після двоетапної артропластики КС з наслідками ППІ охоплюють різні етапи реабілітації, починаючи з раннього післяопераційного періоду в стаціонарі та закінчуючи реабілітацією в амбулаторних умовах.

Список використаної літератури

• 1. Hunter D.J., Bierma-Zeinstra S. (2019) Osteoarthritis. Lancet, 393(10182): 1745–1759. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30417-9.
• 2. http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/osteoarthritis.
• 3. GBD (2019) Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. vizhub.healthdata.org/gbd-results/.
• 4. Leifer V.P., Katz J.N., Losina E. (2022) The burden of OA-health services and economics. Osteoarthritis Cartilage, 30(1): 10–16. doi: 10.1016/j.joca.2021.05.007.
• 5. Jormand H., Mohammadi N., Khani Jeihooni A. et al. (2022) Self-care behaviors in older adults suffering from knee osteoarthritis: Application of theory of planned behavior. Front Public Health, 10: 958614. doi: 10.3389/fpubh.2022.958614.
• 6. Richebé P., Capdevila X., Rivat C. (2018) Persistent Postsurgical Pain: Pathophysiology and Preventative Pharmacologic Considerations. Anesthesiol., 129(3): 590–607.
• 7. Belluzzi E., Todros S., Pozzuoli A. et al. (2023) Human cartilage biomechanics: experimental and theoretical approaches towards the identification of mechanical properties in healthy and osteoarthritic conditions. Processes, 11: 1014.
• 8. Fontanella C.G., Belluzzi E., Pozzuoli A. et al. (2022) Exploring anatomo-morphometric characteristics of infrapatellar, suprapatellar fat pad, and knee ligaments in osteoarthritis compared to post-traumatic lesions. Biomedicines, 10: 1369.
• 9. Robinson W.H., Lepus C.M., Wang Q. et al. (2016) Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis. Nat .Rev. Rheumatol., 12(10): 580–592.
• 10. Bannuru R.R., Osani M.C., Vaysbrot E.E. et al. (2019) OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, Nov; 27(11): 1578–1589. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011.
• 11. Kolasinski S.L., Neogi T., Hochberg M.C. et al. (2020) 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken), Feb; 72(2): 149–162.
• 12. Moseng T., Vliet Vlieland T.P.M., Battista S. et al. (2024) EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis: 2023 update. Ann. Rheum. Dis. Jan, 11: ard-2023-225041.
• 13. Sabha M., Hochberg M.C. (2022) Non-surgical management of hip and knee osteoarthritis; comparison of ACR/AF and OARSI 2019 and VA/DoD 2020 guidelines. Osteoarthr Cartil. Open, Dec 25; 4(1): 100232. doi: 10.1016/j.ocarto.2021.10023215.
• 14. Postler A., Lützner C., Beyer F. et al. (2018) Analysis of Total Knee Arthroplasty revision causes. BMC Musculoskelet. Disord., Feb 14; 19(1): 55.
• 15. Fehring T.K., Odum S., Griffin W.L. et al. (2001) Early failures in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res.; 392: 315–8.
• 16. Osadchuk T.I., Khyts O.V. (2024) Modern aspects of surgical treatment and prevention of complications in patients with osteoarthritis of the knee joints. UMJ, 4 (162).
• 17. Franceschini M., Pedretti L., Cerbone V. et al. (2022) Two stage revision: indications, techniques and results. Ann. Jt., Jan 15; 7: 4. doi: 10.21037/aoj-20-84.
• 18. Rowan F.E., Donaldson M.J., Pietrzak J.R. et al. (2018) The Role of One-Stage Exchange for Prosthetic Joint Infection. Curr. Rev. Musculoskelet. Med., 11: 370–9.
• 19. Kostogryz O.A., Osadchuk T.I., Kolov G.B. et al. (2023) Periprosthetic infection: current concepts and perspectives. UMJ, 4 (156). DOI: 10.32471/umj.1680-3051.156.243675.
• 20. Alrayes M.M., Sukeik M. (2023) Two-stage revision in periprosthetic knee joint infections. World J. Orthop., Mar 18; 14(3): 113–122. doi: 10.5312/wjo.v14.i3.113.
• 21. Petersen K.K., Simonsen O., Laursen M.B. et al. (2015) Chronic postoperative pain after primary and revision total knee arthroplasty. Clin. J. Pain, Jan; 31(1): 1–6.
• 22. Şenel A., Öztürkmen Y., Eren M. et al. (2023) Factors Influencing the Clinical Outcomes of Two-Stage Re-Implantation in Patients With Periprosthetic Joint Infection After Total Knee Arthroplasty. Cureus, Jul 27; 15(7): e42566. doi: 10.7759/cureus.42566.
• 23. Liu W.Y., van der Steen M.C., van Wensen R.J.A. et al. (2021) Recovery patterns in patients undergoing revision surgery of the primary knee prosthesis. J. Exp. Ortop., 8: 117. doi: 10.1186/s40634-021-00436-w.
• 24. Omar I., Kunutsor S.K., Bertram W. et al. (2023) Rehabilitation for revision total knee replacement: survey of current service provision and systematic review. BMC Musculoskelet. Disord., 24(1): 91. doi: 10.1186/s12891-023-06196-1.
• 25. Murvai G.F., Hozan C.T., Ghitea T.C. et al. (2023) Unlocking the Secrets of Post-Surgical Flexion: The Vital Role of Rehabilitation in Total Knee Arthroplasty Recovery. Prosthesis, 5: 1357–1368.
• 26. Kim D.Y., Seo Y.C., Kim C.W. et al. (2022) Factors affecting range of motion following two-stage revision arthroplasty for chronic periprosthetic knee infection. Knee Surg. & Relat. Res., 34: 33. doi: 10.1186/s43019-022-00162-2.
• 27. Newman M., Barker K. (2017) Rehabilitation of revision total hip replacement: A multi-centre survey of current practice. Musculoskeletal. Care, 15(4): 386–394.
• 28. Correia F.D., Nogueira A., Magalhães I. et al. (2018) Home-based Rehabilitation With A Novel Digital Biofeedback System versus Conventional In-person Rehabilitation after Total Knee Replacement: a feasibility study. Sci. Rep., 8(1): 11299.
• 29. Dávila Castrodad I.M., Recai T.M., Abraham M.M. et al. (2019) Rehabilitation protocols following total knee arthroplasty: a review of study designs and outcome measures. Ann. Transl. Med., 7(Suppl. 7): S255. doi: 10.21037/atm.2019.08.15.

Надійшла до редакції/Received: 17.05.2024
Прийнято до друку/Accepted: 24.05.2024