Моторні порушення жовчовивідних шляхів: причини, наслідки, прогноз і віддалений вплив

Функціональні розлади жовчного міхура (ЖМ) і сфінктерного апарату, згідно з Римськими критеріями ІV, розділяють на функціональний розлад ЖМ та функціональний розлад сфінктера Одді (СО). Розлади ЖМ та СО можна діагностувати у разі наявності біліарного болю або рецидивуючого гострого панкреатиту у хворих без очевидної органічної хвороби, що може бути їх причиною.

Причини функціональних розладів ЖМ та СО прийнято розділяти на первинні, які становлять 10–15% випадків, і вторинні, питома вага яких доходить до 90% випадків [1]. Перші пов’язані з соматовегетативними розладами, стресовими факторами, що призводять до ослаблення регулювання вищих вегетативних центрів, розладу нейрогуморальних регуляторних механізмів, а потім до порушення моторики жовчовивідних шляхів. Вторинні дисфункції біліарного тракту відмічають при гормональних розладах, лікуванні сомато­статином та цукровому діабеті, при гепатиті та цирозі печінки, на фоні рефлюксної хвороби верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, як результат дуоденальної гіпертензії, після оперативних втручань, у тому числі холецистектомії. Певний вплив на скоротливу функцію ЖМ і сфінктерний апарат зумовлює дисбаланс у продукції холецистокініну (ХЦК), секретину та інших нейропептидів. Недостатнє утворення тиреоїдину, окситоцину, кортикостероїдних та статевих гормонів призводить до зниження м’язового тонусу ЖМ і функціональних розладів сфінктерного апарату [2].

Функціональні розлади біліарного тракту характеризуються порушенням випорожнення ЖМ, моторики жовчних проток і СО, що може призвести до накопичення жовчі в ЖМ без утворення жовчних каменів. Це, своєю чергою, може викликати біль у животі, нудоту, блювання та жовчну коліку. Дискінезія ЖМ призводить до болю біліарного типу, а дисфункція СО (ДСО) виявляється або рецидивуючим болем біліарного типу, або рецидивуючим панкреатитом [3–5]. СО регулює потік жовчної та панкреатичної секреції в дванадцятипалу кишку. СО — складна м’язова структура, яка оточує інтрадуоденальний сегмент загальної жовчної протоки, панкреатичну протоку та великий дуоденальний сосочок і функціонує незалежно від м’язів дванадцятипалої кишки [6–8]. ДСО включає як механічний, так і функціональний компонент. Стеноз СО — анатомічна (механічна) аномалія, пов’язана зі звуженням СО або його обструкцією, яка може бути наслідком будь-якого процесу, що спричиняє запалення або рубцювання (панкреатит, проходження жовчних каменів, інфекція, злоякісне новоутворення) [7]. Дискінезія СO — функціональне порушення контролю м’язового тонусу, що спричиняє періодичну обструкцію жовчних шляхів. Рухливість СO протягом періоду травлення має як нейронну, так і гормональну регуляцію [9–11]. У цей період відбуваються скорочення ЖМ, стимуляція секреції підшлункової залози і розслаблення СО, що призводить до високого надходження жовчі і секреції підшлункової залози в дванадцятипалу кишку. Регуляція моторики жовчовивідних шляхів змінюється. Впродовж періоду травлення відбуваються скорочення ЖМ, стимуляція секреції підшлункової залози і розслаблення СО, що призводить до високого надходження жовчі і секреції підшлункової залози в дванадцятипалу кишку. Так, у шлункову фазу до 30–40% випорожнення ЖМ та 25% секреції підшлункової залози відбувається через вагусні та ваго-вагальні шляхи. Потім ЖМ випорожнює більшу частину вмісту, що залишився, а підшлункова залоза — до 50% загальної секреції під час кишкової фази, індукованої вивільненням ХЦК і секретину з дванадцятипалої кишки та проксимального відділу тонкого кишечнику. Дуоденальний ХЦК скорочує ЖМ, розслаблює СO та викликає секрецію екзокринних травних ферментів підшлункової залози шляхом прямої дії на рецептори ХЦК та опосередковано через холінергічні нейрони. ХЦК є найважливішим гормоном, який бере участь у функції СO. Він вивільняється ентероендокринними клітинами у відповідь на прийом їжі, виявляє прямі гормональні ефекти, а також непрямі ефекти, взаємодіючи з нервовими шляхами, що призводить до скорочення ЖМ та секреції ферментів підшлункової залози. ХЦК знижує базальний тиск СO та пригнічує фазові скорочення, тим самим сприяючи антероградному кровотоку (12–14). Вазоактивний кишковий поліпептид і оксид азоту, наявні у внутрішніх ней­ронах СO, беруть участь у реакції релаксації на ХЦК, а також релаксації, що відмічається в головну фазу їжі. Мотилін, соматостатин і октреотид гормонально впливають на функцію СО. Мотилін, що виділяється М-клітинами дванадцятипалої кишки та інших відділів тонкого кишечнику, індукує скорочення гладких м’язів ЖМ та стимулює секрецію жовчі. Соматостатин, наявний в ендокринних клітинах по всьому шлунково-кишковому тракту, ймовірно, чинить гальмівну дію як на скорочення ЖМ, так і на розслаблення СO [19].

Якщо система жовчовивідних шляхів функціонує як єдиний налагоджений механізм, жовч рухається вільно. Але при порушенні хоча б одного з компонентів починається збій. Якщо ЖМ не виконує свою функцію резервуара, який дозовано подає жовч, якщо знижується фракція викиду і виникає застій, то його рекомендують видалити [12]. Але після холецистектомії нормальне біліарне дерево трансформується в систему з одним виходом, у якій внутрішньопечінкова протокова жовч тече лише через жовчну протоку у дванадцятипалу кишку [8]. Крім того, жовчна система більше не має механізму зниження тиску, який раніше обслуговував ЖМ. Якщо СО чинить опір потоку, підвищений тиск викликає біль і може призвести до стазу жовчі та розширення проток [8, 12]. Таким чином, ЖМ відіграє вирішальну роль у механізмі СO, а у пацієнтів після холецистектомії вища ймовірність розвитку ДСО [16]. Крім того, її виникнення зумовлюють жіноча стать, гіпотиреоз, синдром подразненого кишечнику, панкреатит в анамнезі і застосування деяких лікарських препаратів, таких як опіати, анестетики та ін. [6]. Біліарна ДСО характеризується періодичним або епізодичним болем у правому верхньому квадранті живота, який необов’язково може бути постпрандіальним і часто супроводжується нудотою та блюванням (жовчовивідний біль).

На основі цих критеріїв з часом розроблено декілька класифікацій ДСО. Одна з них наступна: ДСО I типу характеризується як аномальними хімічними показниками, так і розширенням жовчної або панкреатичної протоки на зображенні. Тип II має або аномальні біохімічні маркери, або патологічне зображення, тоді як тип III не має жодного. Біліарний біль відмічають при всіх типах. Тож вибір лікування залежить від типу ДСО і від того, чи є сфінктер стенозованим чи дискінетичним.

Найефективнішими методами лікування вважають ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію та сфінктеротомію [14]. Ніфедипін може бути корисним для пацієнтів з підвищеним тиском СO, але його користь для пацієнтів з ретроградними фазовими скороченнями не доведена. Це може бути варіантом для пацієнтів, які не бажають піддавати себе інвазивним процедурам, але ретельний моніторинг побічних ефектів буде розумним. Пацієнти з СОД I типу можуть відзначати симптоматичне покращення за допомогою сфінктеротомії без необхідності манометрії. Однак ефективність сфінктеротомії при СОД II типу неповністю вивчена, і вона може бути успішною, якщо доведено підвищений базальний тиск СОТ. Підхід до лікування цих пацієнтів є різноманітним (хірургічним або медикаментозним) і залежить від клініциста. Швидше за все пацієнти з розширеною жовчною протокою підлягають сфінктеротомії, тоді як іншим може бути запропоновано медикаментозне лікування або поєднання хірургічного і медикаментозного методів [15]. Наявні, але обмежені дані підтверджують перевагу проведення сфінктеротомії жовчних шляхів для пацієнтів із I і II типом СОД, але не для III типу. Однак сфінктеротомія пов’язана з частотою панкреатиту після лікування 10–15%, а у 20% пацієнтів зберігається біль. Це вимагає покращення медикаментозної терапії. Роль фармакологічної терапії для пацієнтів із СОД вивчена недостатньо; доступні лише 2 рандомізовані конт­рольовані дослідження, що порівнюють результати лікування. Потрібно більше рандомізованих клінічних досліджень, пов’язаних із фармакологічним і немедикаментозним лікуванням СОД, пошук адекватного фармакологічного лікування триває [3].

Поряд з традиційними схемами лікування застосовують фітопрепарати, які стимулюють виділення жовчі, чинять спазмолітичну, прокінетичну, гепатопротекторну дію. Саме таку дію зумовлює комплекс Афосил^® від компанії Асіно, до складу якого входить 350 мг екстракту артишоку, комплекс силібін-фосфатидилхолін з вітаміном Е та піперином. Силібум маріанум, відома рослина, яка використовується як ліки і як їжа, широко застосовується для лікування захворювань печінки. Насіння та плоди містять флавонолігнановий комплекс під назвою «силімарин», активними речовинами якого є силібін, ізосилібін, силіхристин, дигідросилібін, силідіанін тощо [13]. Найбільш виражений гепатопротекторний ефект з усіх ізомерних сполук силімарину має силібін, механізм дії якого ґрунтується на трьох основних біологічних ефектах: мембраностабілізуючому, антиоксидантному й метаболічному. На сьогодні клініко-експериментальними дослідженнями доведені також такі ефекти силібіну: протизапальний, дезінтоксикаційний, регенеративний, антифібротичний, цитопротекторний, противірусний, імуномодулюючий, антитуморозний, антипроліферативний, антидепресивний, діуретичний, гіполіпідемічний, зменшення вираженості жирової дистрофії печінки [22]. Силібін має дуже низьку розчинність у воді, погано проникає через ліпідні мембрани, а кон’югація з іншими речовинами дозволила його внутрішньовенне введення і підвищила пероральну біо­доступність. Тому створено комплекс силібін-фосфатидилхолін у поєднанні з вітаміном E, який швидко всмоктується, має пік концентрації в крові через 2 год і краще захищає клітини від пошкодження, підтримує життєздатність гепатоцитів [17, 18]. Також до складу комплексу Афосил^® входить речовина піперин — основний алкалоїд з чорного перцю, який значно підвищує біодоступність поживних речовин з харчових продуктів. Піперин може виступати в якості провідника для оптимізації всмоктування поживних речовин.

Екстракт артишоку характеризується високим вмістом поліфенолів, які вважають тісно пов’язаними з його визнаними корисними властивостями. Традиційне використання екстракту листя артишоку в гастроентерології в основному ґрунтується на сильній антидиспептичній дії, яка опосередкована через його жовчогінну дію. 1,4-дикафеїлхінова кислота впливає на холерез. Цинарин виявлений при дослідженні ефектів артишоку як компонент, який стимулює секрецію та виведення жовчі і холестериновий обмін. Флавоноїд лютеолін є сильним антиоксидантом, який захищає ліпіди від перекисного окиснення. T. Saénz Rodriguez та співавтори (2002) досліджували вплив артишоку (екстракт листя) на відтік жовчі у анестезованих щурів після першого та пов­торного перорального прийому [19]. Значне збільшення відтоку жовчі було після першого та повторного введення екстрак­ту артишоку. Жовчогінний ефект екстракту артишоку був подібний до еталонного ефекту дегідрохолевої кислоти (посилення холерезу є дозозалежним і пов’язаним з підвищеним утворенням жовчних сполук, підвищенням тонусу ЖМ й одночасним розслабленням м’язів жовчних шляхів, СО та сфінктера Люткенса, у зв’язку з чим полегшується відтік жовчі. Крім того, екстракт артишоку впливає на секрецію залоз шлунка, підшлункової залози, підвищує ферментативну активність шлункового соку, посилює перистальтику кишечнику при його атонії [1]. Під час систематичного огляду і метааналізу, метою якого було оцінити вплив артишоку на ферменти печінки, проаналізовано статті PubMed, Embase, Кокранівської бібліотеки та бази даних Scopus, опуб­ліковані до січня 2022 р. Метааналіз продемонстрував, що додавання артишоку знижує рівні аланінамінотрансферази і аспартатамінотрансферази [21]. Аналіз 5 рандомізованих клінічних досліджень з використанням даних 333 пацієнтів з НАЖХП показав, що екстракт артишоку зумовлював значне зниження рівня аланінамінотрансферази, а також значне зниження рівня загального холестерину (SMD 0,98; 95% довірчий інтервал 0,53–1,43; р=0,004), ліпопротеїдів низької щільності та тригліцеридів [22].

Підсумовуючи вищенаведене, можна зробити вис­новок, що комплекс Афосил^® при ранньому використанні та достатньому курсі прийому може сприяти зменшенню вираженості симптомів при дисфункції жовчовивідних шляхів, що, можливо, допоможе відтермінувати хірургічне втручання.



Список використаної літератури

• 1. Степанов Ю.М., Мосійчук Л.М., Дементій Н.П., Петішко О.П. (2016) Дискінезії жовчовивідних шляхів у хворих на виразкову хворобу дванадцатипалої кишки: можливості медика-ментозної корекції. Новини медицини та фармації, 10(584): 6–7.
• 2. Louis-Jean S., Agrawal N., Chaudhry S., Mazer A. (2023) Biliary Dyskinesia in Stiff Person Syndrome: An Association Between Reduced GABA Production and Gastroenteric Dysmotility. J. Community Hosp. Intern. Med. Perspect, 13(5): 94–96. doi: 10.55729/2000-9666.1239.
• 3. Kegnæs M., Novovic S., Shabanzadeh D.M. (2023) Dysfunction of Biliary Sphincter of Oddi-Clinical, Diagnostic and Treatment Challenges. J. Clin. Med., 12(14): 4802. doi: 10.3390/jcm12144802.
• 4. Toouli J. (2002) Biliary Dyskinesia. Curr. Treat Options Gastroenterol., 5(4): 285–291. doi: 10.1007/s11938-002-0051-9.
• 5. George J., Baillie J. (2007) Biliary and gallbladder dyskinesia. Curr. Treat Options Gastroenterol., 10(4): 322–327. doi: 10.1007/s11938-007-0075-2.
• 6. Afghani E., Lo S.K., Covington P.S. et al. (2017) Sphincter of Oddi Function and Risk Factors for Dysfunction. Front. Nutr., 4: 1. doi: 10.3389/fnut.2017.00001.
• 7. Catalano M.F., Howell D.A. (2021) Grover Shilpa Clinical Manifestations and Diagnosis of Sphincter of Oddi Dysfunction. UpToDate 2021. publishingimages.s3.amazonaws.com/eZineImages/PracticePerfect/726/Clinical-manifestations-and-diagnosis.pdf.
• 8. Rosenblatt M.L., Catalano M.F., Alcocer E., Geenen J.E. (2001) Comparison of Sphincter of Oddi Manometry, Fatty Meal Sonography, and Hepatobiliary Scintigraphy in the Diagnosis of Sphincter of Oddi Dysfunction. Gastrointest. Endosc., 54: 697–704. doi: 10.1067/mge.2001.118946.
• 9. Tanaka M. (2010) Function and Dysfunction of the Sphincter of Oddi. Dig. Surg., 27: 94–99. doi: 10.1159/000286464.
• 10. Hauge C.W., Mark J.B. (1965) Common Bile Duct Motility and Sphincter Mechanism. I. Pressure Measurements with Multiple-Lumen Catheter in Dogs. Ann. Surg., 162: 1028–1038. doi: 10.1097/00000658-196512000-00009.
• 11. Hedner P., Rorsman G. (1969) On the Mechanism of Action for the Effect of Cholecystokinin on the Choledochoduodenal Junction in the Cat. Acta. Physiol. Scand., 76: 248–254. doi: 10.1111/j.1748-1716.1969.tb04467.x.
• 12. Presti M.E., Elwing J.E., Sayuk G.S. (2022) Gallbladder Dyskinesia. South Med. J., 115(11): 838–841. doi: 10.14423/SMJ.0000000000001466.
• 13. Kegnæs M., Novovic S., Shabanzadeh D.M. (2023) Dysfunction of Biliary Sphincter of Oddi-Clinical, Diagnostic and Treatment Challenges. J. Clin. Med., 12(14): 4802. doi: 10.3390/jcm12144802.
• 14. Kim J.V., Wu G.Y. (2022) Update on Sphincter of Oddi Dysfunction: A Review. J. Clin. Transl. Hepatol., 10: 515–521.
• 15. Kalaitzakis E., Ambrose T., Phillips-Hughes J. et al. (2010) Management of Patients with Biliary Sphincter of Oddi Disorder without Sphincter of Oddi Manometry. BMC. Gastroenterol., 10. doi: 10.1186/1471-230X-10-124.
• 16. Wang X., Zhang Z., Wu S.C. (2020) Health Benefits of Silybum marianum: Phytochemistry, Pharmacology, and Applications. J. Agric. Food Chem., 68(42): 11644–11664. doi: 10.1021/acs.jafc.0c04791.
• 17. Осьодло Г.В., Бойчак М.П., Федорова О.О. (2022) Актуальні аспекти застосування Афосилу при коморбідній патології печінки. Гастроентерологія, 56(4): 26–28.
• 18. Ткач С.М., Доготар В.Г. (2019) Ефективність та безпека комбінованої гепатопротекції при хронічних токсичних ураженнях печінки. Здоров’я України 21 сторіччя, 17(462): 40–41.
• 19. Saénz Rodriguez T., García Giménez D., de la Puerta Vázquez R. (2002) Choleretic activity and biliary elimination of lipids and bile acids induced by an artichoke leaf extract in rats. Phytomedicine, 9(8): 687–693. doi: 10.1078/094471102321621278.
• 20. Lattanzio V., Paul A.K., Lansalta V., Cardinali A. (2009) Globe artichoke: a functional food and source of nutraceutical ingredients. J. Funct. Foods, 1: 131–144.
• 21. Amini M.R., Sheikhhossein F., Talebyan A. et al. (2022) Effects of Artichoke Supplementation on Liver Enzymes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Clin. Nutr. Res., 11(3): 228–239.
• 22. Mohamed A., Farag M.A. (2022) Therapeutic Potential of Artichoke in the Treatment of Fatty Liver: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Med. Food, 25(1).

Надійшла до редакції/Received: 12.03.2024
Прийнято до друку/Accepted: 14.03.2024