Результати комплексного лікування з використанням мануальної терапії у хворих на хронічну вертеброгенну некорінцеву люмбоішіалгію

Вступ

Люмбоішіалгія — один із клінічних варіантів больового синдрому (БС) (симптомокомплексів) при дегенеративному захворюванні міжхребцевого диска в поперековому відділі хребта у вигляді болю в попереку (БП), що розповсюджується в сідницю, стегно, гомілку або водночас вздовж усієї ноги. У 2020 р. від БП страждали 619 млн людей у всьому світі, і їх кількість зростатиме, головним чином внаслідок збільшення чисельності населення та його старіння [1].

БП — основна причина обмеження життєдіяльності та найпоширеніше з усіх неінфекційних захворювань. Поширеність захворювання підвищується з віком, а найбільша кількість випадків припадає на вік 50–55 років [2]. БП може бути гострий (триває до 6 тиж), підгострий (6–12 тиж) або хронічний (>12 тиж). Хронічний БП (ХБП) становить близько 20% усіх випадків БП та близько 80% прямих витрат на лікування БП [3]. ХБП впливає на повсякденну діяльність (вставання, нахили, ходьба, оплачувана робота, подорожі, соціальна взаємодія). Збільшення кількості людей із ХБП спричиняє економічний тягар для країн — втрату робочої сили, істотні витрати на лікування. Життя з постійним болем викликає депресію, тривожність, погіршення якості життя [4]. У 90% пацієнтів із ХБП клініцисти не можуть встановити специфічний діагноз, і тому пацієнтів класифікують як таких, що мають «неспецифічний» ХБП. Існує потреба визначити та оцінити ефективність втручань, здатних лікувати неспецифічний ХБП [3].

Доступно багато неінвазивних варіантів лікування корінцевого та некорінцевого БП, включаючи фармакологічні та нефармакологічні втручання. Актуальність ефективного лікування хронічної люмбоішіалгії — це попередження прогресування дегенеративних змін хребта з утворенням великих екструзій та секвестрацій, що приводитиме до компресії спинномозкових корінців та дурального мішка.

Мета дослідження: оцінка ефективності мануальної терапії (МТ) в комплексному лікуванні пацієнтів з хронічною вертеброгенною некорінцевою люмбоішіалгією (ХВНЛ).

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження базується на результатах клініко-інструментального реабілітаційного обстеження 45 пацієнтів з ХВНЛ, що є одним із клінічних варіантів неспецифічного БП при дегенеративних змінах сегментів хребта.

У дослідження включали пацієнтів з некорінцевою люмбоішіалгією з м’язово-тонічними синдромами, м’язовими дисбалансами в антагоністичних парах, блокадою сегментів поперекового відділу хребта та дисфункцією крижово-клубового суглоба, тривалістю болю ≥3 міс, віком 20–60 років.

Критерії виключення: синдром кінського хвоста, секвестрований диск, спондилодисцит, поперекова радикулопатія, розрив задньої поздовжньої зв’язки, нестабільність сегментів хребта, деформуючий спондильоз з остеофітною блокадою, спондилолістез, переломи хребта, остеопороз, субхондральні зміни структури тіл поперекових хребців за типом Modic I–II, вроджені аномалії хребта, маса тіла >100 кг.

Тривалість захворювання від початку до останнього загострення становила 1–9 років, тривалість останнього загострення — 3–7 міс. Найбільша кількість хворих була у віковій групі 30–60 років. Суттєвої різниці між статями не виявлено (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів з хронічною некорінцевою люмбоішіалгією за віком і статтю

Оцінку функціонального стану пацієнтів проводили за даними історії хвороби та результатами фізичного обстеження та застосування діагностичних інструментів.

Фізичне обстеження першочергово мало на меті виявлення рухових порушень у сегментах, а саме: локалізацію, тип (блокування чи гіпермобільність), ступінь обмеження рухливості, напрямок порушень, характер змін (функціональний чи органічний — дегенеративні зміни), наявність зміщення хребців, ступінь вираженості болю при пальпації в сегментах; виявлення порушень м’язової системи (сили та тонусу — ступінь ослаблення й укорочення/натягу м’язів, тобто наявність позитивних стрес-тестів); пошук больових (тригерних) точок. Фізичне обстеження включало огляд (виявлення деформацій, асиметрії, набряків, зміни шкіри, м’язових гіпотрофій); пальпацію (оцінка змін температури шкіри, напруження і натяг тканин, пульсації, тремор); дослідження постави (пласка спина, гіперлордоз, сколіоз); дослідження простих активних рухів і складних форм рухового стереотипу (аналіз ходи, стояння, підтримання балансу, рухів тіла, кінцівок, хребта); обсяг рухів (активна/пасивна рухливість хребта/суглобів, сегментна діагностика рухливості в хребті, діагностика рухливості крижово-клубового суглоба); дослідження структури сегментів/суглобів, діагностику серединного нейтрального положення хребців, положення таза та клубових кісток, серединного нейтрального положення кісток у суглобах; мануальне м’язове тестування — оцінка сили і тонічного напруження м’язів, їх пальпація; дослідження чутливості, рефлексів; спеціальні тести (Ласега, Обера, Шобера, FABER — Патрика, FADIR); огляд прилеглих ділянок (плече, стегно, периферичні нерви).

Діагностичні інструменти включали оцінку БС з використанням Візуальної аналогової шкали (ВАШ) і короткого опитувальника Мак-Гілла; індексу Освестрі. Використано також магнітно-резонансну томографію (МРТ) попереково-крижового відділу хребта.

Сегментну мануальну діагностику функціонального стану попереково-крижового відділу проводили при пасивному згинанні, розгинанні, боковому згинанні, ротації.

Разом з тестом FABER проводили інші тести на рухливість крижово-клубових суглобів: маршові тести Джілет у вертикальному положенні та в положенні сидячи. Також проводили тест на пальпаторне визначення наявності пружинистих рухів, еластичності рухливості в суглобі в положенні лежачи на спині.

Досліджували силу м’язів: прямих м’язів живота та м’язів — розгиначів спини; м’язів, що забезпечують рухи в кульшовому суглобі: згиначів і розгиначів стегна; привідних і відвідних м’язів стегна; зовнішніх і внутрішніх ротаторів у кульшовому суглобі.

Проводили тести на виявлення укорочення/натягу м’язів (Shortness/Tightness Tests): розгиначів і ротаторів спини; згиначів і розгиначів стегна, відвідних і привідних м’язів стегна, ротаторів у кульшовому суглобі.

Визначали інтегральний показник функціонування пацієнтів з болем у спині — індекс Освестрі за результатами анкетування в 10 розділах: інтенсивність болю, самообслуговування, підняття вантажів, ходьба, сидіння, стояння, сон, загальне життя, суспільне життя, подорожі. Загальна оцінка відображає ступінь обмеження життєдіяльності [5].

Якісні та кількісні показники вивчали в динаміці. Для аналізу отриманих результатів та обґрунтування виснов­ків роботи були використані відповідні статистичні методи (параметричні і непараметричні). Для кількісних параметрів визначали середні рівні показників з оцінкою їх варіабельності та статистичної значущості: середня арифметична (М), середньоквадратичне (стандартне) відхилення, середня похибка середньої величини (m). У порівняльному аналізі для підтвердження достовірності змін показників впродовж лікування використовували параметричний t-критерій Стьюдента. Для порівняння відносних показників, що характеризують пов’язані сукупності, використовували критерій Макнемара (оцінка відносних показників у динаміці). Для всіх розрахованих статистичних оцінок проводили перевірку їх статистичної значущості на рівні не нижче 95% (р<0,05).

Результати та їх обговорення

У пацієнтів, як свідчать показники ВАШ та результати опитувальника Мак-Гілла, виявлено БС — від помірного (середнього) до вираженого (сильного) ступеня. Майже у всіх пацієнтів відмічена пальпаторна болючість паравертебральних точок, остистих відростків, міжостистих і надостистої зв’язок на рівні поперекового відділу хребта. Результати проби Шобера вказували на помірне обмеження рухів у поперековому відділі хребта. У пацієнтів з ХВНЛ виявлено порушення тонусу м’язів: найчастіше — напруженість м’язів спини (розгиначі хребта), напруженість і чутливість середнього сідничного м’яза (табл. 2). У половини обстежених зафіксовані симптоми натягу сідничного нерва.

Таблиця 2. Результати дослідження клінічних проявів у пацієнтів з ХВНЛ (n=45)

Середнє значення індексу Освестрі з ХВНЛ становило 36,3±3,9%. Цей результат належить до діапазону тяжкості 21–40%, що оцінюється як помірне порушення життєдіяльності. Для нього характерно, що пацієнт відчуває більший біль і труднощі при сидінні, вставанні та стоянні. Подорожі та соціальне життя стають складнішими, і можуть бути виключені. Особиста гігієна, сексуальна активність і сон не зазнають істотного впливу, і пацієнт, як правило, може справлятися з цим консервативними засобами.

За результатами МРТ поперекового відділу хребта у всіх обстежених з ХВНЛ виявлено дегідратацію міжхребцевого диска та субхондральний склероз; деформацію епідурального мішка та зменшення епідурального простору — у 34 (75,5%) хворих; зменшення висоти диска — у 17 (37,7%), гіпертрофію задньої поздовжньої зв’язки — у 8 (17,8%), гіпертрофію жовтої зв’язки — у 2 (4,4%), фасеткову артропатію — у 8 (17,8%) хворих. Розривів задньої поздовжньої зв’язки та секвестрацій екструзій не відмічено.

МРТ-ознаки дегенерації міжхребцевого диска у вигляді протрузій/екструзій виявлені в усіх поперекових сегментах: на рівні L1–L2 — 5 (11,1%) протрузій, на рівні L2–L3 — 11 (24,4%) протрузій, на рівні L3–L4 — 13 протрузій і 10 екструзій (усього 23–51,1%), на рівні L4–L5 — 21 протрузію і 18 екструзій (39–86,7%) та на рівні L5–S1 — 21 протрузію і 17 екструзій (38–84,4%). Середній розмір міжхребцевої грижі (екструзії/протрузії) в обстежених на рівні актуального диска з ознаками дегенерації становив 5,19±0,29 мм; середній сагітальний розмір хребетного каналу на рівні актуального диска — 11,81±0,42 мм.

Отже, за результатами обстеження хворих на ХВНЛ виявлено початкову фазу ІІ стадії дегенеративного захворювання диска у вигляді зневоднення, протрузій, невеликих екструзій і помірних дегенеративних змін, ноцицептивного больового подразнення, що відповідає літературним джерелам [6].

З позиції доказової медицини, лікування та реабілітація пацієнтів з БП передбачають мультимодальний підхід [7, 8]. Згідно з клінічною настановою Американської колегії лікарів (American College of Physicians), пацієнтам з ХБП наполегливо рекомендовано починати з немедикаментозного лікування, яке включає фізичні вправи, міо­стимуляцію з біологічно-зворотним зв’язком, акупунктуру, тай-чи, йогу, вправи на руховий контроль, усвідомлене подолання стресу, прогресивну релаксацію, низькоінтенсивну лазеротерапію, оперантну терапію, когнітивно-поведінкову терапію або маніпуляції на сегментах хребта [9]. У разі неефективності немедикаментозної терапії слід розглянути фармакологічне лікування нестероїдними протизапальними препаратами як терапію 1-го ряду або трамадол чи дулоксетин як терапію 2-го ряду.

Консервативне лікування попереково-крижового БС проводять залежно від тяжкості симптомів, з урахуванням факторів ризику, які підлягають або не підлягають модифікації, рівня сенситизації пацієнта та його психологічного стану. Найбільші шанси на успіх гарантують програми мультимодального комплексного лікування, першочергово при застосуванні фізичної реабілітації, рухів, фізіотерапії, поведінкового тренінгу [7, 8].

Оптимальним при лікуванні дорсалгій дегенеративної природи є комплексний підхід з урахуванням можливостей локальної саногенетично спрямованої терапії, що дозволяє отримати стабільну довготривалу ремісію. Необхідно враховувати та лікувати БС (ноцицептивний чи нейропатичний), а також проводити відповідну діагностику та регуляцію (корекцію) функціонального стану сегментів хребта, рухової системи [10–12].

Методи ортопедичної терапії спондилогенних синдромів спрямовані на усунення механічних (етіотропна протибольова терапія), хімічних, запальних причин болю, тобто стимулів, які збуджують ноцицептори компонентів рухового сегменту хребта. Це лікування положенням (розвантажувальна поза), тракції, застосування ортопедичних засобів (корсети, бандажі), МТ, кінезіотерапія. Різні патогенетичні механізми при вертеб­рогенних попереково-крижових БС обумовлюють різноманітність засобів ефективного лікування та реабілітації відповідно до особливостей патологічного процесу. Патогенетичний підхід передбачає такі види лікування: корекція біомеханічних порушень (соматичних дисфункцій), лікування м’язово-тонічних порушень (м’язових дисбалансів), порушень рухового стереотипу, міодистрофії та нейроостеофіброзу, порушень кровообігу, мікроциркуляції, лікування реактивних рубцево-спайкових змін, запальної реакції, набряку, порушення обміну кісткової та хрящової тканин [6, 13, 14].

Рекомендована фізична терапія, особливо при ХБП, включає градуйовану діяльність або програму фізичних вправ, спрямовану на поліпшення функції та запобігання обмеженню життєдіяльності. Кінезіотерапія включає різноманітні вправи на поліпшення біомеханіки тіла, стабілізацію хребта, зміцнення м’язового корсета, розтягнення (стречінг) — релаксацію напружених та/або підсилення ослаблених м’язів в антагоністичних парах (розслаблення м’язів спини, збільшення сили м’язів передньої черевної стінки, зміцнення розгиначів стегна). У пацієнтів похилого віку рекомендовані вправи на баланс і рівновагу для зниження ризиків падінь, а також аероб­ні вправи для підвищення витривалості. Настанови рекомендують враховувати індивідуальні потреби, уподобання та можливості пацієнта [8]. Вправи можна проводити персонально або в невеликих групах, у комплексі з іншими методами, такими як навчання та МТ [15]. Тренування в домашніх умовах знижують інтенсивність болю і функціональні обмеження, що може бути корисним за відсутності залів для занять кінезіотерапією [16].

Важливим компонентом 1-ої лінії терапії та реабілітації хворих з БП є самоконтроль пацієнта, заохочення уникати ліжкового режиму, залишатися активним та продовжувати звичайну діяльність, включаючи роботу. Раннє лікування включає також поради пацієнтам і навчання про природу БП з метою переконати їх у відсутності тяжкого захворювання, і що вираженість симптомів з часом зменшиться [17, 18]. Такий підхід — підвищення обізнаності пацієнта щодо свого захворювання, навчання його правильній поставі та дотриманню правил ергономіки рухової активності в побуті й на робочому місці — отримав назву «Школа спини», включений до багатьох настанов.

Комплексне лікування ХБП з використанням фізичних вправ, психотерапії та медикаментозного лікування виявилося більш ефективним порівняно зі стандартними методами лікування у пацієнтів з обмеженням життєдіяльності через біль за відсутності ефекту попереднього лікування [9, 18].

Аналіз настанов з лікування та реабілітації пацієнтів з БП показав одностайність рекомендацій щодо акцентів на самоконтролі пацієнта, фізичній та психологічній терапії, деяких видах комплементарної медицини та інших немедикаментозних методах лікування, окремо або в поєднанні, таких як масаж, акупунктура, маніпуляції на хребті, тай-чи та йога [8, 9, 18].

Важливими залишаються дослідження з вивчення застосування лікувальних чинників, які стимулюють саногенетичні реакції. Вони сприяють відновленню амортизаційних властивостей міжхребцевого диска (через реституцію та регенерацію диска) за рахунок поліпшення в ньому метаболізму та активізації трофічних процесів, відновлення органічного міжклітинного матриксу; розсмоктування пролапса (екструзії) і рубцюванню тріщини диска; реституції і регенерації в оболонках спинномозкових корінців, периферичних нервів чи в аксонах, що забезпечує відновлення передачі імпульсів та аксоплазматичного потоку (трофічних впливів); стабілізації сегментів; розсмоктування спайок, можливо, зменшення рубців, остеофітів; компенсаторного відновлення рухових функцій, рухового стереотипу; зменшення фіброзних змін у м’язах; імунокорекції.

Ми застосовували комплексне лікування на підставі результатів клінічного фізикального обстеження, посегментної мануальної діагностики функціонального стану попереково-крижового відділу хребта, результатів виявлених м’язових дисбалансів і наявності больових точок, результатів оцінки болю за ВАШ та опитувальником Мак-Гілла, тестом Шобера та індексом обмеження життєдіяльності Освестрі, результатами нейровізуалізації.

Пацієнти отримували комплексне лікування: МТ (мобілізація, нервово-м’язова терапія, маніпуляція); іммобілізацію корсетом після виконання МТ; лікувальну фізкультуру (вправи для зміцнення м’язів, вправи на розтягування); медикаментозне лікування (блокади 2% розчином лідокаїну в больові точки попереку, сідниць); структурномодифікуючі препарати — хондропротектори (препарати повільної дії при остеоартриті — група SYSADOA [19] (ін’єкції хондроїтину сульфату в паравертебральні точки, м’язи та в міжостисті зв’язки уражених сегментів); після курсу хондроїтину сульфату проводили внутрішньом’язові ін’єкції глюкозаміну сульфату; ЕМС (перед фармакотерапією та МТ) м’язів поперекового відділу хребта, сідничної ділянки.

У лікуванні соматичних дисфункцій попереково-тазових порушень хребта застосовували МТ: попереково-крижову мануальну тракцію, поперекову м’якотканинну мобілізацію, постізометричну релаксацію (ПІР) м’язових груп. Тобто застосовували ПІР антагоністичних груп м’язів відповідно до виявлених особливостей їх стану під час мануального м’язового тестування — розслаблення та розтягування розгиначів і ротаторів спини; згиначів і розгиначів, відвідників і привідників, обертачів у кульшовому суглобі (особливо напружених і укорочених розгиначів спини, здухвинного й середнього сідничного м’язів). Проводили активізацію ослаблених агоністів (прямих м’язів живота, великого сідничного м’яза). За відсутності протипоказань виконували маніпуляції на сегментах поперекового відділу хребта та крижово-клубовому суглобі.

Пацієнту призначали обов’язкове виконання домашньої програми індивідуально підібраного комплексу гімнастики. Вона включала вправи на укорочені (напружені) м’язи для розтягування (зазвичай тонічні м’язи) і вправи на ослаблені фазичні м’язи, які потребують зміцнення [20].

Аналіз динаміки клінічних показників у пацієнтів з ХВНЛ свідчить про статистично значуще зниження індексу Освестрі, інтенсивності болю за показниками ВАШ та короткого опитувальника Мак-Гілла, збільшення рухливості хребта за результатами проби Шобера (табл. 3).

Таблиця 3. Динаміка клінічних показників у пацієнтів із ХВНЛ в результаті лікування (M±m)

Аналіз показників у пацієнтів з ХВНЛ до та після комплексного лікування вказував на позитивну динаміку клінічних проявів захворювання (табл. 4): відзначали статистично значуще (р<0,05 та р<0,001) зменшення кількості хворих із болючістю паравертебральних точок і остистих відростків, міжостистих і надостистої зв’язки; позитивним тестом Лесега; з напруженістю, болючістю і зниженням сили м’язів.

Таблиця 4. Динаміка клінічних проявів у пацієнтів з хронічною некорінцевою люмбоішіалгією (n=45) під впливом комплексного лікування, n (%) (за критерієм Макнемара)

У табл. 5 представлена динаміка частоти виявлених функціональних блоків при згинанні (у сагітальній площині руху) в хребетно-рухових сегментах попереково-крижового відділу під впливом комплексного лікування. Виявлено статистично значуще зменшення кількості блоків після лікування.

Таблиця 5. Динаміка частоти виявлених функціональних блоків при згинанні (сагітальній площині руху) у хребетно-рухових сегментах попереково-крижового відділу у пацієнтів із ХВНЛ під впливом комплексного лікування, n (%) (за критерієм Макнемара)

Позитивні результати проведеного лікування у пацієнтів з ХВНЛ зумовлені комплексним і персоналізованим застосуванням блокад анестетиком у больові точки укорочених м’язів, ЕМС, кінезіотерапії у вигляді домашньої програми гімнастики, місцевого введення хондропротектора, МТ.

У лікуванні вертебрального синдрому застосування ЕМС сприяло усуненню м’язового дисбалансу, нормалізації м’язового тонусу, зменшенню пов’язаної з ними больової імпульсації. При клінічному обстеженні у пацієнтів виявляли м’язово-тонічні синдроми з больовими проявами, які потребували ЕМС напружених паравертебральних м’язів — розгиначів спини, ослабленого великого сідничного м’яза, напруженого укороченого середнього сідничного м’яза.

У МТ використовували попереково-крижову мануальну тракцію, поперекову м’якотканинну мобілізацію, нейром’язову терапію у вигляді ПІР м’язових груп антагоністів. Відповідно до виявлених у результаті мануального м’язового тестування ослаблених або укорочених м’язів застосовували ПІР антагоністичних груп — проводили розслаблення і розтягування напружених м’язів: розгиначів і ротаторів спини, здухвинного і середнього сідничного м’язів. З іншого боку проводили активізацію виявлених ослаблених агоністів (прямих м’язів живота, великого сідничного м’яза). За відсутності протипоказань виконували маніпуляції на поперековому відділі хребта та крижово-клубовому суглобі.

Кожен пацієнт отримував обов’язкове до виконання домашнє завдання: проводити рекомендовану гімнастику з аутомобілізувальним впливом на сегменти поперекового відділу хребта та зміцнення ослаблених м’язів, що теж робило свій внесок у сумарну позитивну дію створеного лікувального комплексу.

МТ в поєднанні з кінезіотерапією забезпечувала корекцію біомеханічних порушень (соматичних дисфункцій), нормалізацію м’язово-тонічних порушень (м’язових дисбалансів), порушень рухового стереотипу.

У пацієнтів з МРТ-ознаками протрузії або невеликої екструзії та відносно невеликим стенозуванням хребетного каналу (сагітальний розмір >10 мм) були відсутні розриви задньої поздовжньої зв’язки. У цих випадках фрагменти пульпозного ядра не потрапляють в епідуральний простір, а секвестри, як правило, відсутні. Отже, значний запальний процес і набряк в епідуральному просторі, як правило, не відмічається, як, наприклад, при радикулопатіях з великими екструзіями і проривом килою зад­ньої поздовжньої зв’язки. Тому при хронізації процесу ефективне лікування люмбоішіалгії можливе при застосуванні комплексного і патогенетично спрямованого підходу, що забезпечуватиме усунення або зменшення вираженості ноцицепції та м’язовотонічного синдрому і статодинамічних порушень.

Отже, МТ чинить регуляційну розслаблювальну дію на тонізовані болючі м’язи, підсилену постізометричною релаксацією і, одночасно, активацією агоністів. Активація ослаблених агоністів дозволяє рефлекторно розслабляти напружені та укорочені антагоністи, досягати балансу в антагоністичних парах м’язів. Розслабленню м’язів і зменшенню вираженості БС сприяли також блокади з лідокаїном. У запропонованому комплексі поєднували дію блокад і ПІР напружених антагоністів з активацією агоністів. З іншого боку, місцеве застосування хондропротектора — ін’єкції хондроїтину сульфату в міжостисту зв’язку і паравертебрально в актуальний уражений сегмент — зменшувало вираженість запального процесу та БС.

Висновки

Повне фізичне обстеження пацієнтів з ХВНЛ повинно включати дослідження рухового стереотипу та балансу, амплітуди рухів хребта і сегментів, мануальне тестування м’язів, спеціальні тести.

Динаміка показників у пацієнтів із ХВНЛ (індекс Освестрі, ВАШ, короткий опитувальник Мак-Гілла, проба Шобера, клінічні ознаки, частота виявлених блоків сегментів) засвідчила статистично значуще зменшення вираженості болю, поліпшення функціонального стану хребтово-рухових сегментів і повсякденної життєдіяльності пацієнта.

Особливості рухових порушень дозволяють обґрунтувати комплексне лікування із застосуванням МТ відповідно до виявлених соматичних дисфункцій, функціональних розладів м’язово-скелетної системи. Це лікування спрямоване на усунення БС, регіональних м’язових дисбалансів в антагоністичних парах і нормалізацію функціонування хребетно-рухових сегментів, крижово-клубових суглобів.

Список використаної літератури

• 1. GBD 2021 Low Back Pain Collaborators (2023) Global, regional, and national burden of low back pain, 1990–2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol., 5(6): e316–e329.
• 2. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators (2020) Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet (London, England), 396(10258): 1204–1222.
• 3. Owen P.J., Miller C.T., Mundell N.L. (2020) Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. Br. J. Sp. Med., 54: 1279–1287.
• 4. Ulger O., Demirel A., Oz M., Tamer S. (2017) The effect of manual therapy and exercise in patients with chronic low back pain: Double blind randomized controlled trial. J. Back Musculoskel. Rehab., 30(6): 1303–1309.
• 5. Pavlova Iu.O., Fedorovych O.B., Perederiy A.V., Tymruk-Skoropad K.A. (2021) Development of the Ukrainian Version of Oswestry Disability Index — Intercultural Adaptation and Validation of the Tool. Український журнал медицини, біології та спорту, 3(31): 300–309.
• 6. Theodoridis T., Kraemer J. (2019) Spinal Injection Techniques. Thieme Publ. Group, 308 р.
• 7. van Wambeke P., Desomer A., Jonckheer P., Depreitere B. (2020) The Belgian national guideline on low back pain and radicular pain: key roles for rehabilitation, assessment of rehabilitation potential and the PRM specialist. Eur. J. Phys. Rehab. Med., 56(2): 220–227.
• 8. Foster N.E., Anema J.R., Cherkin D. et al. (2018) Low back pain 2. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet, 397: 2368–2383.
• 9. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M., Forciea M.A. et al. (2017) Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann. Int. Med., 166(7): 514–530.
• 10. Gubenko V.P. (2006) Manual’naja terapija v vertebronevrologii. Medicina, Kiyv, 496 p.
• 11. Dzhuzha T.V., Fedorov S.M., Gubenko V.P. (2017) Pain musculoskeletal syndromes in older people: pathogenesis, clinic, therapeutic agents. Ternopil: Textbooks and manuals, 256 p.
• 12. Gubenko V., Tkalina A., Yurik O. (2022) Multydystsyplinarna reabilitatsiia patsiientiv z poperekovo-kryzhovoiu radykulopatiieiu na osnovi mizhnarodnoi klasyfikatsii funktsionuvannia, obmezhennia zhyttiediialnosti ta zdorovia. Fitoterapiia. Chasopys, 2: 33–44.
• 13. Hoppenfeld J.D. (2014) Fundamentals of Pain Medicine: How to Diagnose and Treat your Patients. LWW, 288 p.
• 14. Olson K.A. (2021) Manual Physical Therapy of the spine. 3 Ed. Elsevier, 496 p.
• 15. Gomes-Neto M., Lopes J.M., Conceição C.S. et al. (2017) Stabilization exercise compared to general exercises or manual therapy for the management of low back pain: A systematic review and meta-analysis. Physical therapy in sport: official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 23: 136–142.
• 16. Quentin C., Bagheri R., Ugbolue U.C. et al. (2021) Effect of Home Exercise Training in Patients with Nonspecific Low-Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analy­sis. Int. J. Environment. Res. Public Health, 18(16): 8430.
• 17. Barbari V., Storari L., Ciuro A., Testa M. (2020) Effectiveness of communicative and educative strategies in chronic low back pain patients: A systematic review. Patient education and counseling, 103(5): 908–929.
• 18. NICE (2017) Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management NICE guideline [NG59] Published 30 Nov. 2016. Last updated 11 Dec. 2020.
• 19. Permuy M., Guede D., López-Peña M. et al. (2015) Comparison of various SYSADOA for the osteoarthritis treatment: an experimental study in rabbits. BMC Musculoskel. Dis., 16: 120.
• 20. Dvorak J., Dvorak V., Gilliar W. et al. (2008) Muskuloskeletal Manual Medicine: Diagnosis and treatment. Thieme Publishers Series, 788 p.

Надійшла до редакції/Received: 29.01.2024
Прийнято до друку/Accepted: 03.02.2024