Використання ендоваскулярної хірургії в лікуванні хворих з поєднаним ураженням коронарних і внутрішніх сонних артерій (огляд літератури)

Як в Україні, так і в усьому світі сьогодні нерідко в популяції відмічають поєднане ураження коронарних артерій і артерій каротидної системи головного мозку в одного й того самого хворого. Ця патологія може відмічатися у будь-якій віковій групі хворих, але найчастіше — у віці 65–74 роки. Проте і в молодшому віці частота такого поєднання може виявлятися у 35% випадків.

У пацієнтів з ураженням коронарних артерій вірогідність поєднаного ураження сонних артерій становить до 31%, а у разі зниженої фракції викиду лівого шлуночка — у 45% [22].

Разом з тим ішемічну хворобу серця виявляють у 30–60% пацієнтів, які перенесли транзиторну ішемічну атаку (ТІА) або інсульт [3, 4, 21].

Виражена кореляція між атеросклеротичним ураженням коронарних і сонних артерій може бути гарантією високого ризику як розвитку ТІА та інсульту у хворих, що перенесли аортокоронарне шунтування (АКШ), так і ризику розвитку інфаркту міокарда у хворих, які перенесли каротидну ендартеректомію [5].

Оптимальний підхід до лікування при одночасному ураженні коронарних і внутрішніх сонних артерій (ВСА) залишається дискутабельним. Виконання одномоментних, а також етапних операцій каротидної ендартеректомії і АКШ супроводжується підвищеним ризиком розвитку ускладнень [6, 7].

Стентування сонних артерій останніми роками стає реальною альтернативою каротидній ендартеректомії, особливо у пацієнтів з вираженим стенозом сонних артерій у поєднанні з супутніми захворюваннями [9, 10].

Стентування сонних артерій потребує проведення анти­агрегантної терапії протягом 2 міс після оперативного втручання на сонних артеріях і АКШ. Проте у хворих з багатьма тяжкими ураженнями коронарних артерій може бути відтерміновано проведення АКШ, яке пов’язане з високим ризиком розвитку кардіальних ускладнень [12, 18]. Враховуючи, що при поєднаному ураженні коронарних артерій і судин, що кровопостачають головний мозок, існує підвищений ризик смерті як від інфаркту міокарда, так і від інсульту, у більшості хворих з високим хірургічним ризиком може бути виконано стентування сонних артерій до реваскуляризації міокарда або водночас зі стентуванням коронарних артерій [10, 12, 13].

Стентування — доступний та ефективний метод реваскуляризації сонних артерій. Ризик розвитку інсульту, зумовлений процедурою стентування сонних артерій, зіставний з таким при каротидній ендартеректомії. Частота розвитку інших ускладнень невисока [10–15].

Відомо, що наявність гемодинамічно значущих (стеноз >70%) уражень ВСА, за даними ультразвукової допплерографії і дуплексного сканування, слугувала показанням до проведення як коронарографії, так і ангіографії брахіоцефальних артерій [16]. Звуження стовбура лівої коронарної артерії виявлено у 4,6%, ураження трьох коронарних артерій — у 51%, двох артерій — у 42%, стеноз однієї артерії — у 7% пацієнтів. При стенозі двох коронарних артерій найчастіше звуження відмічали в передній міжшлуночковій гілці і правій коронарній артерії (у 78% випадків). Стентування однієї коронарної артерії виконували у 15%, двох — у 67,5%, трьох — у 17% пацієнтів. У 40 хворих стентовано 81 коронарну артерію, імплантовано 129 стентів. Асиметричну цереброваскулярну патологію зареєстровано у 60%, симптоми цереброваскулярної недостатності — у 50% обстежених. Ішемічний інсульт раніше перенесли 27% хворих. Поєднані ендоваскулярні оперативні втручання на коронарних і сонних артеріях виконано у 27% хворих зі стенокардією напруги IV функціонального класу, у 47,5% — III функціонального класу, у 25% — з нестабільною стенокардією.

Після стентування сонних артерій у 56% пацієнтів з трьома судинними ураженнями коронарних артерій, а також у 44% хворих з двобічним ураженням через 39 днів виконано АКШ [17]. Хворим на різних етапах лікування виконували стентування артерій нижніх кінцівок, ВСА, а також поєднання АКШ і протезування мітрального клапана; при стенозі ВСА й аневризмі черевного відділу аорти.

У 95% хворих при стентуванні ВСА використовували різні пристрої для захисту головного мозку. Хворим при стентуванні коронарних артерій імплантували стенти з антипроліферативним лікарським покриттям. За 2 дні до ендоваскулярного процесу призначали ацетилсаліцилову кислоту 300 мг, клопідогрель 75 мг на добу. Оперативне лікування проводили з доступом через стегнову або променеву артерію. При стентуванні ВСА для преди­латації використовували каротидний балон.

Питання щодо етапності виконання ендоваскулярних операцій з відновлення кровопостачання судин головного мозку і міокарда вирішували залежно від вираженості клінічної картини і ступеня атеросклеротичного процесу.

При нестабільній стенокардії з різко вираженим звуженням коронарних артерій рекомендують на 1-му етапі реваскуляризацію міокарда з наступним — на ВСА. У хворих з критичним стенозом ВСА і клінічною картиною ТІА на 1-му етапі проводять відновлення кровообігу головного мозку, що, своєю чергою, може стати підготовкою до АКШ на 2-му етапі.

Після виконання стентування коронарних артерій у більшості хворих відзначають позитивну динаміку. Технічний успіх стентування ВСА становить 98%. Середній ступінь стенозу після стентування ВСА знижується з 78,7±7,2% до 8,3±3,4%. У хворих, яким виконували стентування ВСА в поєднанні з АКШ, розвитку гострого інфаркту міокарда не відмічено. У 4% пацієнтів зареєстровано інсульт. У віддалений період після комплексного оперативного лікування ВСА і коронарних артерій фіксують відсутність клінічних проявів церебросудинної недостатності. У деяких хворих виявляли ТІА у зв’язку з оклю­зією протилежної ВСА. За даними дуплексного сканування, в усіх хворих відмічали прохідність стентів ВСА.

Також повідомляють, що у більшості хворих проведено контрольне ангіографічне обстеження, і у більшості пацієнтів після проведеного стентування як коронарних, так і сонних артерій, а у 36% — після стентування ВСА в поєднанні з АКШ, стенти в коронарних і ВСА були прохідними [7, 8, 12].

Вищезазначене свідчить, що диференційована тактика ендоваскулярного лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця у поєднанні зі стенозом ВСА дозволяє отримати оптимальні результати і незначну кількість ускладнень.

У багатьох роботах вказують на значну частоту поєднання ураження декількох судинних басейнів головного мозку та ураження коронарних артерій, при яких планується виконання коронарної ендартеректомії, що може супроводжуватися високим періопераційним ризиком розвитку ускладнень, особливо інфаркту міокарда [2, 6, 19–21]. Це може бути пов’язано з більш довготривалими операціями і застосуванням загальної анестезії. Крім того, при маніпуляціях в ділянці каротидного синусу виникає тривала гіпотензія, яка призводить до вираженого зниження коронарної перфузії, особливо у хворих з початковим тяжким ураженням коронарних артерій.

Слід відмітити, що більшість авторів в Україні і в усьому світі продовжують удосконалювати одночасні оперативні втручання з виконанням стентування ВСА перед виконанням АКШ [12]. Ця технологія буде використовуватися для мінімізації ризику коронарних ускладнень у пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень. Оперативне лікування поєднаних уражень коронарних і церебральних судин одномоментно сприятиме поліпшенню результативності і мінімізації ризику ускладнень. Перевагами цієї стратегії порівняно з етапними операціями ендартеректомії і АКШ є зниження ризику розвитку гострого інфаркту міокарда в період між цими двома етапами реваскуляризації. Ця стратегія більш корисна у пацієнтів з високим хірургічним ризиком і з вираженим білатеральним стенозом ВСА.

Зазначимо, що використання різних комбінацій реваскуляризації міокарда і стентування сонних артерій має проводитися з урахуванням персоніфікованого підходу до кожного хворого.

Список використаної літератури

• 1. Kallikazaros I., Tsioufis C., Sideris S. et al. (1999) Carotid disease as a marker for the presence of severe coronary artery disease in patients evaluated for chest pain. Stroke, 30: 1002–1007.
• 2. Craven T.E., Ryu J.E., Espeland M.A. et al. (1990) Evaluation of the associations between carotid artery atherosclerosis and coronary artery stenosis. A case-control study. Circulation, 82: 1230–1242.
• 3. Held C., Hjemdahl P., Eriksson S.V. et al. (2001) Prognostic implications of intima-media thickness and plaques in the carotid and femoral arteries in patients with stable angina pectoris. Eur. Heart J., 21: 62–72.
• 4. Urbinati S., Di Pasquale G., Andreoli A. et al. (1992) Frequency and prognostic significance of silent coronary artery disease in patients with cerebral ischemia undergoing carotid endarterectomy. Am. J. Cardiol., 69: 1166–1170.
• 5. Berkoff H.A., Levine R.L. (1987) Management of the vascular patient with multisystem atherosclerosis. Prog. Cardiovasc. Dis., 29(5): 347–368.
• 6. Das S.K., Brow T. D., Pepper J. (2000) Continuing controversy in the management of concomitant coronary and carotid disease: an overview. Int. J. Cardiol., 74: 49–65.
• 7. Morris G.C., Ennix C.L., Lawrie G.M. et al. (1978) Management of coexistent carotid and coronary artery occlusive atherosclerosis. Cleve Clin. O., 45: 125–131.
• 8. Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M., Bell P.R. (2003) A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 25: 380–389.
• 9. Lopes D.K., Mericle R.A., Lanzino G. et al. (2002) Stent placement for the treatment of occlusive atherosclerotic carotid artery disease in patients with concomitant coronary artery disease. J. Neurosurg., 96: 490–496.
• 10. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. et al. (2004) Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N. Engl. J. Med., 351: 1493–1501.
• 11. Hertzer H. R., Lees C.D. (1981) Fatal myocardial infarction following carotid endarterectomy: three hundred thirty-five patients followed 6–11 years after operation. Ann. Surg., 199: 212–218.
• 12. Chiariello L., Tomai F., Zeitani J., Versaci F. (2006) Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg., 81(5): 1883–1885.
• 13. Hofmann R., Kerschner K., Kypta A. et al. (2003) Simultaneous stenting of the carotid artery and other coronary or extracoronary arteries: does a combined procedure increase the risk of interventional therapy. Catheter. Cardiovasc. Interv., 60(3): 314–319.
• 14. Roubin G.S., New G., Iyer S. et al. (2001) Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis: a 5-year prospective analysis. Circulation, 102: 532–537.
• 15. Wholey M.H., Wholey M., Mathias K. et al. (2000) Global experience in cervical carotid artery stent placement. Catheter. Cardiovasc. Interv., 50: 160–167.
• 16. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Тер-Акопян А.В. и др. (2008) Возможности эндоваскулярнной хирургии в лечении больных с сочетанным поражением коронарных и внутренних сонных артерий. Нац. конгресс кардионеврол., Москва, 148–151 с.
• 17. Раймерс Б., Фаверо Л. и др. (2008) Стентирование сонных артерий у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий. Изд. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 1(26): 372–379.
• 18. Hofmann R., Kerschner K., Kypta A. et al. (2003) Simultaneous stenting of the carotid artery and other coronary or extracoronary arteries: does a combined procedure increase the risk of interventional therapy? Catheter. Cardiovasc. Interv., 60(3): 314–319.
• 19. Ennis O.L., Lawrie O.M., Morris O.C. et al. (1979) Improved results of carotid endarterectomy in patients with symptomatic coronary disease: an analysis of 1,546 consecutive carotid operations. Stroke, 10: 122–125.
• 20. Hertzer N.R., Lees C.D. (1988) Fatal myocardial infarction following carotid endarterectomy: three hundred thirty-five patients followed 6–11 years after operation. Ann. Surg., 199: 212–218.
• 21. Hertzer N.R., Beven E.G., Young J.R. et al. (1984) Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management. Ann. Surg., 199 : 223–233.
• 22. Yadav J.S., Roubin G.S., Iyer S. et al. (1997) Elective stenting of the extracranial carotid arteries. Circulation, 95: 376–381.

Надійшла до редакції/Received: 27.11.2023
Прийнято до друку/Accepted: 03.12.2023