Оновлені рекомендації ВООЗ (2023) з лікування БНЧС
Біль у нижній частині спини (БНЧС) — надзвичайно поширена скарга, що займає одне з провідних місць серед причин звернення за медичною допомогою [1, 2]. Кількість хворих з БНЧС протягом останніх десятиліть настільки збільшилася, що наразі провідні авторитетні товариства говорять про «глобальну епідемію болю у спині» [1]. Згідно зі статистичними даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у 2020 р. БНЧС відмічали у 619 млн осіб, що становило майже 10% населення земної кулі; експерти прогнозують подальше зростання поширеності цієї патології: у 2050 р. кількість пацієнтів із БНЧС перевищить 843 млн [2].
Результати глобального епідеміологічного дослідження, опублікованого у 2023 р. в журналі «Lancet», підтверджують цей невтішний прогноз і виділяють регіони з найбільшою поширеністю БНЧС: 1-ше місце зайняли країни Центральної та Східної Європи [3]. Прогнозується, що протягом наступних 25 років пік захворюваності на м’язово-скелетну патологію, в тому числі БНЧС, вже не буде припадати на вікову категорію ≥85 років, а зміститься на віковий діапазон 65–69 років [3]. Також очікується нівелювання гендерної різниці в поширеності цієї патології: в найближчому майбутньому жінки та чоловіки потерпатимуть від БНЧС з однаковою частотою [3]. Наразі найпоширенішою формою БНЧС визнаний неспецифічний біль: його частка становить майже 90% усіх випадків БНЧС [2]. БНЧС вважають основною причиною інвалідності в усьому світі, яка асоціюється зі значною та тривалою втратою працездатності, величезним економічним тягарем як для окремих людей, так і для суспільства в цілому [2]. Саме тому представники міжнародних організацій, як і пересічні клініцисти, зацікавлені в розробці та впровадженні ефективних та безпечних способів лікування БНЧС.
Першочерговим завданням лікаря, після виключення небезпечних станів, які можуть ховатися під маскою БНЧС, є нівелювання болю, що сприяє відновленню активності хворого та зниженню ризику хронізації патологічного процесу. Зазвичай при лікуванні болю різноманітного генезу клініцисти використовують принцип «знеболювальної драбини ВООЗ» [4]. Спочатку цей підхід був розроблений для застосування в онкології, але нині його застосовують у всіх пацієнтів з гострим або хронічним болем, які потребують призначення анальгетиків.
У початковій версії знеболювальна драбина ВООЗ мала три сходинки. 1-ша сходинка — при легкому болю призначали неопіоїдні анальгетики, тобто нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) або парацетамол з/без комбінації з додатковими засобами. 2-га сходинка полягала в інтенсифікації терапії та призначенні слабких опіоїдів (гідрокодон, кодеїн, трамадол) з/без комбінації з НПЗП, ад’ювантними засобами за умов помірного болю. Сильний і постійний біль розцінювали як показання до 3-ї сходинки та призначення сильнодіючих опіоїдів (морфін, метадон, оксикодон, гідроморфон та ін.) з/без НПЗП, ад’ювантних засобів [4]. У 2023 р. експерти ВООЗ презентували оновлений підхід щодо застосування знеболювальної драбини: нині додана 4-та сходинка у вигляді інтервенційного (інвазивного та малоінвазивного) втручання (рисунок), але базовий принцип застосування НПЗП при легкому болю залишився незмінним.
![](https://api.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2023/12/5387_01_fmt.jpeg)
Також не зазнали змін ключові принципи знеболювальної драбини ВООЗ, які при застосуванні дослівного перекладу звучать так: «За годинником, перорально, по сходах». Це означає, що препарати слід приймати регулярно та через рівні проміжки часу; за можливості слід надавати перевагу пероральному прийому ліків, а самі препарати необхідно призначати, починаючи з 1-ї сходинки (НПЗП), титруючи та підвищуючи їх дозу у разі необхідності. Принцип драбини також підкреслює доцільність та необхідність зниження інтенсивності анальгезивної терапії (деескалації) при зменшенні вираженості болю та покрокового переходу з прийому сильнодіючих на слабкодіючі опіоїди, а потім — на НПЗП. Експерти ВООЗ підкреслюють, що рішення про інтенсифікацію/деескалацію анальгезивної терапії повинно ґрунтуватися на оцінці вираженості болю та обмеженнях функціонування, а вибір препаратів слід проводити, намагаючись мінімізувати побічні ефекти, балансуючи між користю та ризиком.
У цій настанові підкреслюється ще кілька ключових положень: режим дозування знеболювальних препаратів має бути адаптований до індивідуальних особливостей пацієнта — лікування слід починати з найнижчої ефективної дози та мінімальної тривалості прийому, титруючи дозу препаратів згідно з відповіддю пацієнта. Іншою складовою успіху ефективного знеболення вважають послідовне введення анальгетиків [4].
Нещодавно, у грудні 2023 р., експерти ВООЗ презентували всесвітню настанову з нехірургічного лікування хронічного первинного БНЧС у дорослих, в якій застосували нову дефініцію патології та навели перелік ефективних/ недоцільних медикаментозних призначень [5]. По-перше, спеціалісти ВООЗ наполягають на використанні терміну «хронічний первинний БНЧС» (відчуття болю протягом >3 міс, що не зумовлено першопричинним захворюванням або іншими станами) замість «неспецифічний БНЧС», по-друге, рекомендують у більшості випадків застосовувати НПЗП як терапію 1-ї лінії (таблиця) [5].
Таблиця. Рекомендації ВООЗ щодо медикаментозного лікування хронічного первинного БНЧС [5]
У більшості випадків перелічені втручання можуть бути рекомендовані як частина терапії | Зазначені втручання не слід застосовувати в якості рутинної терапії |
---|---|
НПЗПа
Локально — кайєнський перець (Capsicum frutescens)b |
Опіоїдні анальгетикиa
Інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, антидепресантиb Трициклічні антидепресантиc Протисудомні засобиc Релаксанти скелетних м’язівc Глюкокортикоїдиc Ін’єкційні місцеві анестетикиc Кіготь диявола (Harpagophytum procumbens) Верба біла (Salix spp.)b |
aДокази помірної, bнизької, cдуже низької достовірності. |
Ще одним значущим доповненням у цій настанові стало застереження щодо рутинного призначення парацетамолу, бензодіазепінів та медичного канабісу в схемах лікування хронічного первинного БНЧС. Експерти ВООЗ підкреслюють, що «застосування парацетамолу асоційовано з потенційними серцево-судинними ризиками, ризиком пошкодження нирок та шлунково-кишкового тракту, підвищенням ризику смертності, зокрема в осіб похилого віку з порушенням функції печінки або нирок. Хоча парацетамол зазвичай застосовують як знеболювальний засіб 1-ї лінії, наявні докази його застосування при гострому БНЧС не підтверджують перевагу парацетамолу над плацебо у зменшенні вираженості болю», — відзначено в настанові [5]. Таким чином, у більшості випадків терапією 1-ї лінії БНЧС є НПЗП, але в зазначеному погоджувальному документі відсутні рекомендації щодо вибору конкретного представника цієї групи.
НПЗП при БНЧС: обираючи оптимальний препарат
Декскетопрофен
З урахуванням ключового проголошеного ВООЗ принципу «користь/ризик», можна вважати доцільним призначення препаратів з групи НПЗП, які характеризуються водночас як максимально ефективні та найбільш безпечні. Препаратом вибору може бути декскетопрофен, похідне пропіонової кислоти та S(–)-енантіомер кетопрофену [6]. Завдяки інгібуванню циклооксигенази (ЦОГ) 1-го та 2-го типу він забезпечує анальгезивну, протизапальну та жарознижувальну дію; його знеболювальна дія починається приблизно через 30 хв після перорального прийому і триває протягом 4–6 год незалежно від статі та віку пацієнту. Декскетопрофен швидко розчиняється та всмоктується в шлунково-кишковому тракті, тому його можна призначати навіть за 15–20 хв до проведення болючої процедури [6].
Поєднання декскетопрофену з трометамоловою сіллю та високий ступінь очищення діючої речовини від R(–)-кетопрофену надають препарату покращені фізико-хімічні властивості. Результати фармакокінетичних досліджень свідчать, що декскетопрофену трометамол має високу біодоступність — він швидко та повністю засвоюється після перорального прийому, а максимальна концентрація в плазмі крові досягається швидше, ніж у кетопрофену і становить 15–45 хв [6]. Період напіввиведення цього НПЗП — 1,65 год; препарат не кумулюється в організмі та елімінується переважно нирками [6]. Потужна інгібувальна активність декскетопрофену трометамолу щодо ЦОГ зумовлює його анальгезивний вплив на периферичну та центральну нервову систему і протизапальну дію, при цьому висока знеболювальна ефективність препарату поєднується з хорошою переносимістю [7–9].
Клінічна ефективність та безпека декскетопрофену трометамолу доведені в багатьох клінічних дослідженнях. Експериментальні та рандомізовані клінічні дослідження свідчать, що анальгезивна дія декскетопрофену трометамолу в зменшенні вираженості нетравматичного БНЧС перевищувала таку трамадолу [7], парацетамолу [8] та диклофенаку [9, 10], що дозволяло швидше відновити фізичну активність і забезпечити повернення працездатності хворим. Згідно із систематичним оглядом, представленим експертами Кокранівського товариства, застосування 20–25 мг декскетопрофену сприяє зменшенню вираженості болю на 50% протягом 6 год після прийому у 52% пацієнтів порівняно з 27% у групі плацебо (кількість хворих, яких необхідно пролікувати для отримання одного позитивного результату (number needed to treat — NNT) — 4,1; 95% довірчий інтервал (ДІ) 3,3–5,2; відносний ризик (ВР) 2,0; 95% ДІ 1,6–2,2; докази високої якості) [11]. Застосування декскетопрофену перорально дає змогу знизити необхідність прийому препаратів «порятунку» протягом 6 год порівняно з плацебо (47 проти 69% відповідно; NNT 4,7; 95% ДІ 3,3–8,0; докази високої якості). Вірогідність виникнення побічних ефектів на тлі прийому декскетопрофену вірогідно не відрізняється від плацебо (14 проти 10% відповідно; ВР 1,4; 95% ДІ 0,89–2,2; докази високої якості) [11].
Останнім часом декскетопрофену трометамол широко застосовують в поєднанні зі слабким опіоїдом для лікування БНЧС завдяки значному потенціюванню дії останнього [12, 13], що також є доказом високої ефективності та безпеки препарату.
Диклофенак
У лікуванні БНЧС добре зарекомендував себе диклофенак, похідне амінофенілоцтової кислоти, який чинить сильну протизапальну дію, виявляє знеболювальну та жарознижувальну активність внаслідок інгібування ЦОГ. Крім знеболювального ефекту, пов’язаного зі зменшенням вираженості запалення в зоні пошкодження за рахунок пригнічення простагландинів (ЦОГ-1 і ЦОГ-2), диклофенак знижує інтенсивність болю та активність запального процесу через інші механізми: він також стримує міграцію лейкоцитів у вогнище запалення, інгібує вміст прозапальних цитокінів, впливає на периферичні калієві канали, зменшує сприйняття болю через центральні механізми завдяки підвищенню синтезу попередника серотоніну (триптофану) в мозковій тканині [14].
Швидкість появи анальгезивної дії та її тривалість значною мірою залежать від форми випуску диклофенаку: застосування звичайних таблеток асоційовано з найбільш швидкою появою знеболювального ефекту, прийом таблеток з кишково-розчинним покриттям або ретардної форми, з одного боку, трохи уповільнює початок розвитку анальгезивного ефекту, але є гарантом більш тривалої дії та хорошої переносимості [15]. Комбінація декількох механізмів дії в сукупності з високою терапевтичною ефективністю при різних больових синдромах, особливо суглобовом’язовій патології, із задовільним профілем безпеки стала підґрунтям для отримання диклофенаком почесного «звання» еталонного знеболювального препарату з групи НПЗП [16]. Застосування диклофенаку супроводжується стабілізацією емоційного стану, покращанням нічного сну та підвищенням якості життя [17]. Нині будь-яке порівняльне дослідження нового НПЗП, що вперше з’являється на фармацевтичному ринку, як правило, проводять із застосуванням золотого стандарту протизапальної та анальгезивної терапії — диклофенаку.
Дексалгін®/Дексалгін® саше та Диклоберл® Ретард: можливості застосування при БНЧС
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, лікування БНЧС слід розпочинати з НПЗП; препаратом вибору в цьому випадку може бути декскетопрофен: він забезпечує швидкий початок анальгезивної, протизапальної дії, може бути призначений перорально, його легко титрувати, за необхідності підвищуючи/знижуючи дозу або застосовуючи парентеральну форму випуску. Декскетопрофену трометамол у таблетках і саше схвалений для терапії болю легкого та помірного ступеня тяжкості (у парентеральній формі — болю помірної та сильної інтенсивності) [18]. Рекомендована пероральна доза декскетопрофену становить 25 мг 3 рази/добу, максимальна загальна добова доза — 75 мг [18]. Враховуючи залежність швидкості всмоктування декскетопрофену від прийому їжі, його рекомендують застосовувати натще. Хороша переносимість та безпека при короткотривалому застосуванні є додатковими перевагами декскетопрофену. Таким чином, декскетопрофен повністю відповідає трьом ключовим вимогам знеболювальної драбини ВООЗ: «За годинником, перорально, по сходах» [4].
Згідно з правилами знеболювальної драбини ВООЗ (2023), зміна інтенсивності болю потребує проведення корекції медикаментозної терапії або в бік її інтенсифікації, або, навпаки, деескалації [4]. Це правило може застосовуватися навіть в межах однієї сходинки — після зниження інтенсивності гострого больового синдрому на тлі застосування декскетопрофену пацієнту може бути запропонований перехід на пролонгований диклофенак з метою нівелювання хронічного болю низької та помірної інтенсивності [19]. Застосування пролонгованої форми диклофенаку дає змогу скоротити кількість прийомів препарату хворими (1 раз замість 2–3 разів на добу) при збереженні стабільного анальгезивного та протизапального ефекту [19]. Це робить лікування більш зручним і підвищує комплаєнс, особливо у хворих літнього віку, які зазвичай приймають велику кількість супутніх препаратів, з певним зниженням когнітивних функцій, що є причиною пропуску прийому ліків.
Висновок
Протягом останніх декількох років відмічають зростання поширеності БНЧС з переважним ураженням осіб працездатного віку. Представлена оновлена настанова ВООЗ (2023) містить рекомендації щодо медикаментозного лікування БНЧС: у більшості випадків на 1-му етапі лікування БНЧС низької та помірної інтенсивності вважають за доцільне монотерапію НПЗП. Декскетопрофен може бути препаратом вибору для лікування гострого БНЧС протягом перших 3 діб завдяки швидкому початку та вираженій анальгезивній дії; деескалаційна терапія за умов зниження інтенсивності больового синдрому може проводитися із застосуванням пролонгованого диклофенаку.
Список використаної літератури
- 1. Shim G.Y., Choi J., Kim H. et al. (2023) Global, Regional, and National Burden of Spine Pain, 1990–2019: A Systematic Analysis of the Global Burden of Disease Study 2019. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2023: S0003-9993(23)00644-5. doi: 10.1016/j.apmr.2023.10.019
- 2. WHO (2023) Low back pain. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/low-back-pain.
- 3. GBD 2021 Other Musculoskeletal Disorders Collaborators (2023) Global, regional, and national burden of other musculoskeletal disorders, 1990–2020, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol., 5(11): e670–e682. doi: 10.1016/S2665-9913(23)00232-1.
- 4. Anekar A.A., Hendrix J., Cascella M. (2023) WHO Analgesic Ladder. 2023 Apr 23. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
- 5. WHO (2023) WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. Executive summary. iris.who.int/bitstream/handle/10665/374531/9789240085558-eng.pdf.
- 6. Kuczyńska J., Pawlak A., Nieradko-Iwanicka B. (2022) The comparison of dexketoprofen and other painkilling medications (review from 2018 to 2021). Biomed. Pharmacother., 149: 112819. doi: 10.1016/j.biopha.2022.112819.
- 7. Metscher B., Kübler U., Jahnel-Kracht H. (2001) Dexketoprofen-trometamol and tramadol in acute lumbago. Fortschritte der Medizin. Originalien, 118(4): 147–151.
- 8. Demirozogul E., Yilmaz A., Ozen M. et al. (2019) Intravenous dexketoprofen versus paracetamol in non-traumatic musculoskeletal pain in the emergency department: a randomized clinical trial. Am. J. Emerg. Med., 37: 2136–2142. doi: 10.1016/j.ajem.2019.01.040.
- 9. Brzeziński K., Wordliczek J. (2013) Comparison of the efficacy of dexketoprofen and diclofenac in treatment of non-specific low back pain. Ann. Agric. Environ. Med., 1: 52–56.
- 10. Zippel H., Wagenitz A. (2007) A multicentre, randomised, double-blind study comparing the efficacy and tolerability of intramuscular dexketoprofen versus diclofenac in the symptomatic treatment of acute low back pain. Clin. Drug Investig., 27(8): 533–543. doi: 10.2165/00044011-200727080-00002.
- 11. Gaskell H., Derry S., Wiffen P. et al. (2017) Single dose oral ketoprofen or dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 5(5): CD007355. doi: 10.1002/14651858.CD007355.pub3.
- 12. Meloncelli S., Divizia M., Germani G. (2020) Efficacy and tolerability of orally administered tramadol/dexketoprofen fixed-dose combination compared to diclofenac/thiocolchicoside in acute low back pain: experience from an Italian, single-centre, observational study. Curr. Med. Res. Opin., 36(10): 1687–1693. doi: 10.1080/03007995.2020.1814228.
- 13. Perna A., Ricciardi L., Barone G. et al. (2018) Medical management of acute non-specific low back pain: comparison of different medical treatments, one center’s retrospective analysis. J. Biol. Regul. Homeost. Agents, 32(6 Suppl. 1): 121–129.
- 14. Свірідова Н. (2017) Ефективність поєднання низьких доз диклофенаку та комплексу вітамінів групи В при лікуванні болю у спині. Міжнар. нервол. журн., 5(91): 61–67.
- 15. Moser U., Waldburger M., Schwarz H. et al. (1989) Double-blind randomized multicenter study with tenoxicam, piroxicam and diclofenac sodium retard in the treatment of ambulatory patients with arthroses and soft tissue rheumatism. Schweiz. Rundsch Med. Prax., 78(10): 263–269.
- 16. Ringsten M., Kredo T., Ebrahim S. et al. (2023) Diclofenac for acute postoperative pain in children. Cochrane Database Syst. Rev.,12(12): CD015087. doi: 10.1002/14651858.CD015087.pub2.
- 17. Liu Z.F., Qiu Z.Y., Zhang Y. et al. (2023) Correlation of diclofenac sodium sustained-release capsules in conjunction with function training and VAS score after ankle fracture surgery. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., 27(22): 10852–10859. doi: 10.26355/eurrev20231134452.
- 18. compendium.com.ua/dec/559818/121250/.
- 19. compendium.com.ua/dec/275098/29404/.