Випадок контузійного панкреонекрозу у хворого з мінно-вибуховою травмою черевної порожнини

Вступ

Панкреонекроз — тяжка форма гострого запалення підшлункової залози (ПЗ), що характеризується наявністю однієї або декількох ділянок некрозу в ПЗ з різним ступенем залучення оточуючих тканин або систем і органів [1]. Захворюваність на гострий панкреатит з кожним роком підвищується. Пацієнти з гострим панкреатитом становлять близько 12% від загальної кількості хірургічних хворих. Серед них 20–30% випадків — тяжкі форми гострого панкреатиту, з яких 5–10% — панкреонекроз. Летальність при стерильному панкреонекрозі становить 5–10%, при інфікованому — підвищується до 20–30% [2].

Найчастіше панкреонекроз є наслідком перенесеного гострого панкреатиту, основними причинами якого є гост­рий калькульозний холецистит або надмірне вживання алкоголю. Серед інших, більш рідкісних, причин панкреонек­розу — прямі травми та контузія ПЗ [3].

Посттравматичний панкреонекроз — стан, що характеризується запальним ураженням ПЗ, яке розвивається після травми черевної порожнини або ПЗ. Це ускладнення може призвести до значного пошкодження тканин ПЗ. Згідно з даними досліджень, посттравматичний панкреонекроз розвивається у 5–10% випадків травм ПЗ, в тому числі закритої травми черевної порожнини [4]. Наявність панкреатичної травми призводить до розвитку запалення та підвищення активності панкреа­тичних ферментів, що викликає викид їх у систему кровообігу, зумовлюючи таким чином відкладення ферментів у печінці, нирках та інших органах.

Контузійний панкреонекроз — захворювання, яке виникає внаслідок прямого травматичного удару в ПЗ, що може призвести до пошкодження тканин залози та розвит­ку запального процесу. Контузійний панкреонекроз може бути результатом аварій, падіння з висоти, побоїв або баротравми, що виникає внаслідок зміни тиску в організмі. Це може виникнути внаслідок різкого зміщення тиску, наприклад, під час підводного плавання або при вибуху [5].

Клінічний випадок

У КНП «Київська міська клінічна лікарня № 1» поступив хворий К., 45 років, який отримав мінно-вибухове поранення живота і тулуба внаслідок бойових дій на території України, після лікування в Обласній клінічній лікарні імені І.І. Мечникова, м. Дніпро.

Діагноз при госпіталізації: «Вогнепальне осколкове проникаюче поранення черевної порожнини з пошкодженням петель тонкого кишечнику, сигмоподібної кишки. Стан після етапних лапаротомій, резекції сигмоподібної кишки з приводу осколкового поранення. Функціонуюча колостома. Обширна в’ялогранулююча рана лівої поперекової ділянки та лівої бокової стінки черевної стінки».

Хворий госпіталізований у відділення інтенсивної терапії, де отримував консервативну протимікробну терапію, інфузійну, симптоматичну терапію. Проведено гемотрансфузії еритроцитарної маси та плазми крові.

З приводу поширеної рани лівої поперекової ділянки та лівої бокової стінки черевної порожнини виконано етапну релапаротомію з наступним накладанням VAC-системи. На фоні проведеного лікування відмічено позитивну динаміку.

Через 14 днів після поступлення у відділення стан хворого почав прогресивно погіршуватися, що проявлялося гіпертермією (підвищення температури тіла до 39 °С), нудотою, блюванням, лабораторно — підвищенням показників білірубіну та трансаміназ у крові, ознаками кишкової непрохідності, яка розцінена як динамічна; колостома перестала функціонувати.

Враховуючи клінічні дані та лабораторні показники, стан хворого розцінений як прояв посттравматичного (контузійного) панкреонекрозу. З метою дообстеження проведено рентгеографію черевної порожнини, пасаж барію: в проєкції шлунка контраст, ознак евакуації не відмічено.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: ознаки набряку ПЗ, виражений пневматоз тонкого кишечнику.

Комп’ютерна томографія (КТ) органів черевної порожнини із заочеревинним простором: ознаки післяопераційних змін у передній і лівій бічній черевній стінці, даних щодо кишкової непрохідності не виявлено, скупчення осумкованого рідинного вмісту з пухирцями газу в черевній порожнині, панкреонекроз.

Результати лабораторних обстежень такі: лейкоцити — 16·10⁹/л, гемоглобін 83 г/л, прокальцитонін 0,01 нг/мл, загальний білірубін 43 ммоль/л за рахунок непрямого, аспартатамінотрансфераза — 102 Од/л, аланінамінотрансфераза — 114 Од/л, α-амілаза — 59 Од/л.

11.11.2022 р. хворому виконана діагностична пункція заочеревинного простору під ультразвуковим контролем, отримано гній. Враховуючи гнійне виділення дренажем із заочеревинного простору, відсутність позитивної динаміки, виконані люмботомія та дренування заочеревинної флегмони. Стан пацієнта незначно покращився.

Контрольна КТ органів черевної порожнини із заочеревинним простором з контрастом показала наступне: ознаки заочеревинної флегмони на тлі гострого панкреатиту з осумкуванням, стан після дренування правого переднього параренального простору (порівняно з попереднім обстеженням динаміка слабопозитивна). Враховуючи клініку захворювання, встановлено діагноз «посттравматичний (контузійний) панкреонекроз, ускладнений заочеревинною флегмоною».

15.11.2022 р. виконано програмовану релапаратомію, санацію та дренування заочеревинної флегмони. У динаміці стан хворого покращився, зі скарг залишалася гіпертермія, температура тіла до 38 °С. Виконано КТ у динаміці черевної порожнини, із заочеревинним простором, висновок — ознаки заочеревинної флегмони на тлі гострого панкреатиту з осумкуванням, стан після дренування правого переднього параренального простору.

Враховуючи збереження КТ-ознак флегмони заочеревинного простору та клінічно — наявність гіпертермії, болю в поперековій ділянці, ухвалено рішення щодо повторної операції. 19.12.2022 р. виконана поперечна лапаротомія зліва, розкриття та дренування заочеревинної флегмони.

На фоні проведеного лікування стан хворого почав покращуватися, в динаміці температура тіла нормалізувалася, пацієнт почав самостійно харчуватися, стома функціонувала, даних щодо прогресування панкреатиту не виявлено.

Висновок

Контузійний панкреонекроз — тяжке ускладнення перенесеної мінно-вибухової травми черевної стінки, яке призводить до виражених пошкоджень ПЗ. Етіологія захворювання пов’язана з контузійною травмою тканин ПЗ, яка з часом проявляється утворенням вогнищ некрозу тканини залози. У представленому клінічному випадку ефективним методом лікування була активна хірургічна тактика, що включала етапну санацію вогнищ некрозу та нагноєння, дренування порожнин гнійників та секвестректомію ПЗ. Особливе значення мала рання адекватна антибіотикотерапія з урахуванням бактеріального посіву в динаміці.

Список використаної літератури

• 1. Boumitri C., Brown E., Kahaleh M. (2017) Necrotizing Pancreatitis: Current Management and Therapies. Clin. Endosc., 50(4): 357–365. doi: 10.5946/ce.2016.152.
• 2. Leonard-Murali S., Lezotte J., Kalu R. et al. (2021) Necrotizing pancreatitis: A review for the acute care surgeon. Am. J. Surg., 221(5): 927–934. doi: 10.1016/j.amjsurg.2020.08.027.
• 3. Dervenis C., Johnson C.D., Bassi C. (1999) Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference. Int. J. Pancreatol., 25(3): 195–210. doi: 10.1007/BF02786418.
• 4. Singh V., Singh G., Verma G.R., Gupta S. (2013) Post-traumatic pancreatic pseudocyst: a rare clinical entity. J. Clin. Diagn. Res., 7(12): 2969–2970. doi: 10.7860/JCDR/2013/6556.3797.
• 5. Cherdantsev D., Pervova O., Vinnik Iu., Kurbanov D. (2016) Prevention and treatment of post-traumatic pancreatic necrosis in patients with blunt abdominal trauma. Khirurgiia (Mosk.), 1: 73–77. doi: 10.17116/hirurgia2016173-77.

Надійшла до редакції/Received: 27.06.2023
Прийнято до друку/Accepted: 22.11.2023