Ефективний контроль симптомів з боку сечовивідних шляхів

«Більшість літніх чоловіків мають принаймні один симптом з боку нижніх сечовивідних шляхів (СНСШ); однак вони часто слабкі або не викликають значного дискомфорту», — таке пояснення міститься в тематичній європейській настанові [2]. СНСШ традиційно пов’язували з обструкцією вихідного отвору сечового міхура через доброякісну гіперплазію передміхурової залози (ДГПЗ). Проте все більше досліджень свідчать, що СНСШ не завжди походять від збільшення передміхурової залози (ПМЗ). Дисфункція сечового міхура, включаючи гіпер- чи гіпоактивність детрузора, інші структурні або функціональні аномалії сечовивідних шляхів та оточуючих тканин також можуть спричинити СНСШ. У свою чергу, запалення та/або збільшення передміхурової залози теж робить свій внесок у патогенез та прогресування ДГПЗ (рис. 1).

Рисунок 1. Причини СНСШ у чоловіків [2]

У чоловіків із симптоматичною ДГПЗ можуть відмічати симптоми обструкції, подразнення або їх поєднання (табл. 1). Між тим, якщо СНСШ представлені обструктивними симптомами, замість ДГПЗ краще використовувати термін «доброякісна обструкція передміхурової залози». Щоб оцінити вираженість СНСШ та їх вплив на якість життя при першому зверненні, під час та після лікування слід використовувати валідовані анкети, зокрема, Міжнародну шкалу симптомів з боку передміхурової залози (International Prostate Symptom Score — IPSS). До речі, IPSS — це модифікація аналогічного американського інструменту (American Urologic Association Symptom Index — AUASI), що відрізняється наявністю лише одного додаткового, 8-го запитання (табл. 2).

Таблиця 1. СНСШ: симптоми обструкції та подразнення [3]

Таблиця 2. Міжнародна шкала симптомів з боку передміхурової залози (IPSS) [4]

Патофізіологія та фактори ризику ДГПЗ

Передміхурова залоза — мигдалеподібне утворення, розташоване навколо з’єднання сечового міхура та уретри у чоловіків. Її назва перекладається з грецької як «той, хто стоїть попереду», що стосується її анатомічного розташування. Вона виділяє молочно-лужну рідину, яка становить близько 30% об’єму сперми [5]. Орган охоплений сполучнотканинною капсулою, що містить гладком’язові волокна та еластичну тканину. Усередині капсули виділяють 4 зони: (1) центральну, де знаходиться загальна протока від передміхурової залози та сім’яних міхурців (A); (2) велику периферичну зону (Б); (3) перехідну, розташовану найближче до уретри (В) та (4) передню фібромускулярну строму (Г) (рис. 2). Нормальна маса передміхурової залози становить близько 20–30 г.

Рисунок 2. Анатомія передміхурової залози, поділ на зони [6]

Патофізіологія ДГПЗ вивчена не повністю. Патогенез ДГПЗ часто описується як результат статичних та динамічних факторів. Статичні пов’язані з анатомічним збільшенням передміхурової залози, що створює фізичний блок у шийці сечового міхура і тим самим перешкоджає відтоку сечі. Збільшення залози залежить від андрогенної стимуляції епітеліальної тканини та естрогенної стимуляції стромальної тканини. Динамічні — з надмірним α-адренергічним тонусом стромального компонента передміхурової залози, шийки сечового міхура та задньої уретри [5, 7].

Немає чіткої кореляції між розміром цієї залози при фізикальному обстеженні та вираженістю СНСШ [8]. Проте, як свідчать результати великого дослідження REDUCE, за відсутності або легких СНСШ при збільшеному розмірі передміхурової залози у чоловіків набагато вища ймовірність розвитку чи посилення СНСШ, імовірно через ДГПЗ, у майбутньому [8].

Окрім віку, факторами ризику розвитку СНСШ є ожиріння, цукровий діабет 2-го типу, високий рівень споживання алкоголю та знижена фізична активність [5]. Наприклад, від проблем цієї сфери часто страждають водії-дальнобійники, офісні працівники, програмісти. Спровокувати захворювання може навіть нерегулярне сечовипускання (характерно для багатьох професій — військових, поліцейських, пілотів тощо). СНСШ можуть спричинити деякі ліки (антихолінергічні, антигістамінні першого покоління, діуретики) [5].

СНCШ — поширена скарга у дорослих чоловіків, яка знач­но впливає на якість життя і створює значний економічний тягар [2, 9]. Однак оскільки симптоматика пацієнтів може залишатися стабільною роками, наприклад, в одному дослідженні у близько 85% чоловіків із легкими СНСШ не відмічено погіршення стану через 1 рік [10], для тих, чиї симптоми (легкої (1–7) або помірної вираженості 8–19 балів за IPSS) не є занадто докучливими, цілком виправданою є тактика «пильного очікування» (watchful waiting) [2].

Користь та обмеження медикаментозної терапії

Пацієнтам із помірною (8–19) або вираженою (20–30 балів) симптоматикою можна пропонувати фармакологічне лікування. Оскільки СНCШ тепер не розглядають тільки у зв’язку із ДГПЗ, перелік груп препаратів розширено [2]:

1) антагоністи α-адренорецепторів;

2) інгібітори тестостерон-5α-редуктази;

3) засоби для лікування частих позивів до сечовипускання та нетримання сечі (антагоністи мускаринових рецепторів);

4) агоністи β₃-адренорецепторів;

5) інгібітори фосфодіестерази-5;

6) екстракти рослин — фітотерапія;

7) комбіновані засоби.

Усі ці варіанти лікування мають свої обмеження. Наприклад, блокатори α₁-адренорецепторів (альфузозин, тамсулозин) зазвичай вважаються препаратами 1-ї лінії лікування СНСШ у чоловіків через їх швидкий початок дії, однак вони не запобігають виникненню затримки сечі або необхідності хірургічного втручання. Під час застосування блокаторів α₁-адренорецепторів, які спочатку розробляли як антигіпертензивні засоби, частими побічними ефектами є запаморочення, ортостатична гіпотензія та еякуляторна дисфункція.

Інгібітори ферменту 5α-редуктази (фінастерид, дутастерид), які блокують передачу сигналів андрогенів, реалізують клінічні ефекти більш виражено, ніж плацебо, щонайменше через 6 міс лікування. Найбільш поширеними їх побічними ефектами є зниження лібідо, еректильна дисфункція і рідше — розлади еякуляції, такі як ретроградна еякуляція, недостатність еякуляції або зменшення об’єму сперми. Гінекомастія (з болючістю грудей або сосків) розвивається у 1–2% пацієнтів. Нез’ясованим залишається зв’язок між інгібіторами ферменту 5α-редуктази та раком передміхурової залози [2].

Чи не єдиним засобом, що чинить специфічну органотропну дію на передміхурову залозу та застосовується коротким курсом, є екстракт передміхурової залози биків. В Україні препарат представлений у формі ліофілізату для розчину для ін’єкцій та супозиторіїв (Вітапрост) [11]. Як засіб патогенетичної терапії він нормалізує процеси мікроциркуляції і тромбоцитарно-судинного гемостазу, зменшує або усуває набряк тканини, лейкоцитарну інфільтрацію (у тому числі вміст лейкоцитів у секреті залози), чинить опосередкований бактеріостатичний вплив на мікрофлору секрету та пригнічує життєздатність мікроорганізмів. Вітапрост нормалізує сперматогенез (збільшує кількість та рухливість сперматозоїдів), чинить модулюючий вплив на стан Т- і В-лімфоцитів, регулює тонус м’язів сечового міхура, включаючи тонус детрузора, підвищує неспецифічну резистентність організму. Курс лікування внутрішньом’язовими ін’єкціями (по 1–2 флакони) або супозиторіями (по 1 чи 2 на добу) становить усього 5–10 днів та може повторюватися через 1–6 міс. Значною перевагою препарату Вітапрост у формі супозиторіїв є те, що його дія розвивається так само швидко, що й в ін’єкційної форми. До того ж пацієнт сам може вводити препарат без допомоги або участі медпрацівника.

Рослинні засоби — якщо ризик небайдужий

Засоби фітотерапії при СНCШ нині широко призначають лікарі з Німеччини, Франції, Хорватії тощо [12, 13]. Під егідою EAU триває дослідження за даними реальної медичної практики EVOLUTION, проміжні підсумки якого вже неодноразово підбивали [13]. Так, за одним з трьох основних досліджуваних параметрів — збереження симптомів через 24 міс спостереження, фітотерапія не поступалася деяким групам ліків, а за клінічним прогресуванням у тих, хто не отримував лікування перед призначенням, та частотою виконання хірургічного втручання на передміхуровій залозі — взагалі випередила інші групи засобів. Можливим поясненням є те, що фітотерапію частіше призначали пацієнтам з більш легкими симптомами, проте результати заслуговують на увагу.

В Україні представлений рослинний комплекс (Вітапрост Комбі у формі таблеток), у склад якого входять два рослинних компоненти — екстракти плодів пальми сереноа (Serenoa repens) та коренів кропиви дводомної, щодо яких експертами Європейського агентства з лікарських засобів (European Medicines Agency — EMA) створено монографії рослинних продуктів. У комплексі також міститься екстракт якірців сланких (Tribulus terrestris). Так, пальма сереноа, або пальметто, є одним з найбільш детально вивчених засобів фітотерапії ДГПЗ. EUA передбачає рекомендацію екстракту її плодів чоловікам, які хочуть уникнути будь-яких потенційних несприятливих подій, особливо пов’язаних зі статевою функцією.

Уточнення потребує назва рослини, від якої походить сировина для фітотерапії. Так, побутовою назвою є пальметто, ботанічною — Serenoa repens, а латинською — Sabalis serrulatae (саме така назва закріплена у АТС-класифікації у зв’язку з групою G04C X02) (www.ema.europa.eu). Екстракт плодів цієї рослини виявляє добре відомі протизапальні та антипроліферативні ефекти, що робить його визнаним засобом для підтримки здорової передміхурової залози та нормального сечовипускання, у тому числі при ДГПЗ.

Екстракт коренів кропиви дводомної (Urtica dioica) зменшує перетворення тестостерону на дегідротестостерон, взаємодіє із протеїном, що зв’язує статеві гормони, та блокує перетворення андрогенів на естрогени. Повідомляється навіть про антипроліферативну дію щодо клітин раку передміхурової залози [14]. Клінічні дослідження свідчать про користь екстракту кропиви для чоловіків з симптомами, пов’язаними із ДГПЗ. Зокрема, у відкритому подовженні рандомізованого подвійного сліпого клінічного дослідження вивчали довгострокову ефективність і переносимість фіксованої комбінації (ФК) у формі капсул 160 мг екстракту плодів пальми сереноа та 120 мг екстракту кореня кропиви у формі капсул у чоловіків літнього віку з помірними або тяжкими СНСШ, спричиненими ДГПЗ. Загалом 257 пацієнтів випадковим чином отримували 1 капсулу ФК 2 рази на добу або плацебо протягом 24 тиж, після чого слідували 24-тижневий контрольний період і 48-тижневий період спостереження, протягом якого всі пацієнти отримували ФК. Зроблено висновок, що застосування екстрактів плодів пальми сереноа та кореня кропиви забезпечує клінічно значущу користь протягом 96 тиж [15].

Екстракт якірців сланких (Tribulus terrestris) вживають спортсмени для підвищення сили та витривалості [16]. В урології його застосовують при еректильній дисфункції та СНСШ. Екстракт якірців виявляє також антигіперглікемічний, протизапальний, антиоксидантний та антибактеріальний ефекти [17]. Вживання екстракту забезпечує тонізуючий ефект, допомагає підтримувати сексуальний потяг, активність, м’язовий тонус і достатній рівень енергії.

У склад комплексу Вітапрост Комбі також входять:

• цинк, що сприяє підтримці нормального рівня тесто­стерону у крові, нормалізації фертильності та репродуктивного здоров’я;
• вітамін B₆, що бере участь у нормалізації енергетичного обміну та зниженні відчуття втоми, а також сприяє регуляції гормональної активності;
• вітамін D₃ відіграє роль у процесі поділу клітин та сприяє нормалізації роботи імунної системи.

Таким чином, у складі Вітапрост Комбі об’єднані добре відомі рослинні екстракти, які традиційно застосовуються для підтримки здоров’я передміхурової залози та «чоловічої сили», та деякі мікронутрієнти, що позитивно впливають на статевий потяг і активність.

За допомогою Вітапросту та Вітапросту Комбі можна спланувати етапний догляд за пацієнтом: почати лікування з короткого курсу препарату у формі для ін’єкцій чи супозиторіїв, а потім доповнити ефект вживанням рослинно-вітамінно-мінерального комплексу протягом тривалого часу.

Список використаної літератури

• 1. Федоренко З.П., Сумкіна О.В., Зуб В.О. та співавт., Державне некомерційне підприємство «НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ РАКУ» (2023) Рак в Україні. Бюлетень Національного канцер-реєстру України № 24, http://www.ncru.inf.ua/publications/BULL_24/index.htm.
• 2. Cornu J.N., Gacci M., Hashim H., et al. (2023) European Association of Urology 2023 EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction, d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Non-Neurogenic-Male-LUTS-2023.pdf.
• 3. Sarma A.V., Wei J.T. (2012) Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms. N. Engl. J. Med., 367(3): 248–257.
• 4. Kok E.T., McDonnell J., Stolk E.A. et al.; Triumph Research Group; Pan-European Expert Panel. (2002) The valuation of the International Prostate Symptom Score (IPSS) for use in economic evaluations. Eur. Urol., 42(5): 491–497.
• 5. Langan R.C. (2019) Benign Prostatic Hyperplasia. Prim. Care, 46(2): 223–232.
• 6. Kim E.H., Larson J.A., Andriole G.L. (2016) Management of Benign Prostatic Hyperplasia. Ann. Rev. Med., 67: 137–51.
• 7. Lee M. (2003) Alfuzosin hydrochloride for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Am. J. Health Syst. Pharm., 60(14): 1426–1439. doi: 10.1093/ajhp/60.14.1426.
• 8. Simon R.M., Howard L.E., Moreira D.M. et al. (2016) Does Prostate Size Predict the Development of Incident Lower Urinary Tract Symptoms in Men with Mild to No Current Symptoms? Results from the REDUCE Trial. Eur. Urol., 69(5): 885–891.
• 9. Fitzpatrick J.M. (2006) The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int., 97 (Suppl. 2): 3–6.
• 10. Netto N.R.Jr., de Lima M.L., Netto M.R. et al. (1999) Evaluation of patients with bladder outlet obstruction and mild international prostate symptom score followed up by watchful waiting. Urology, 53: 314.
• 11. Горпинченко І.І., Спиридоненко В.В. (2021) Сучасні підходи до лікування абактеріальних простатитів та доброякісної гіпертрофії передміхурової залози з використанням екстракту передміхурової залози биків. Здоров’я чоловіка, 2: 32–37 (Режим доступу: nbuv.gov.ua/UJRN/Zdmu_2021_2_8).
• 12. Bhatt N.R., Davis N.F., Witjes W.P. et al. (2021) Contemporary use of phytotherapy in patients with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: results from the EVOLUTION European registry. World J. Urol., 39(7): 2661–2667.
• 13. Tomasković I., Tomić M., Nikles S. et al. (2015) Croatian urologists’ clinical practice and compliance with guidelines in the management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms. Acta Clin Croat., 54(4): 453–7.
• 14. Cicero A.F.G,. Allkanjari O., Busetto G.M. et al. (2019) Nutraceutical treatment and prevention of benign prostatic hyperplasia and prostate cancer. Arch. Ital. Urol. Androl., 2; 91(3).
• 15. Lopatkin N., Sivkov A., Schläfke S. et al. (2007) Efficacy and safety of a combination of Sabal and Urtica extract in lower urinary tract symptoms—Long-term follow-up of a placebo-controlled, double-blind, multicenter trial. Int. Urol. Nephrol., 39: 1137–1146.
• 16. Fernández-Lázaro D., Mielgo-Ayuso J., Del Valle Soto M. et al. (2021) The Effects of 6 Weeks of Tribulus terrestris L. Supplementation on Body Composition, Hormonal Response, Perceived Exertion, and CrossFit® Performance: A Randomized, Single-Blind, Placebo-Controlled Study. Nutrients. 7; 13(11): 3969.
• 17. Ștefănescu R., Tero-Vescan A., Negroiu A. et al. (2020) A Comprehensive Review of the Phytochemical, Pharmacological, and Toxicological Properties of Tribulus terrestris L. Biomolecules., 12; 10(5): 752.

Ця інформація надана компанією ДП «СТАДА-Україна» в якості професійної підтримки фахівцям охорони здоров’я. Інформація, що стосується будь-якого(их) продукту(ів), може не збігатися з Інструкцією для медичного застосування препарату. Будь ласка, ознайомтеся з повним текстом інструкції для отримання точної інформації або даних щодо продуктів, які розглядають у цій публікації, до призначення.