КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ВЕРХНЬОГО ВІДДІЛУ ТРАВНОГО КАНАЛУ НА ЕТАПАХ РЕАБІЛІТАЦІЇ У ДІТЕЙ

ВСТУП

До числа найбільш частих захворювань дитячого віку відносять хронічні захворювання органів травлення, в структурі яких переважає патологія верхніх відділів травного каналу (ВВТК) (Денисова М.Ф. та співавт., 2001). Згідно з даними епідеміологічних досліджень поширеність захворювань гастродуоденальної зони в різних регіонах України становить близько 106,1 на 1000 дитячого населення (Бєлоусов Ю.В., 2003).

У сучасній гастроентерології поняття хронічний гастрит та гастродуоденіт трактується як клініко-морфологічне. Золотим стандартом у діагностиці хронічних захворювань ВВТК є морфологічне дослідження (Юбкова Т.П., Швед И.А., 1998). Відомо, що клініко-ендо­скопічні та морфологічні співставлення у частині випадків виявляють невідповідність не тільки за критеріями наявності чи відсутності гастриту чи гастродуоденіту, але і характеру пошкодження слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (Бєлоусов Ю.В., 2004). За даними літератури розбіжності клінічного, ендоскопічного та морфологічного діагнозу можуть сягати від 10 до 20% (van Rensburg O., 2004; Івахненко О.С., 2005). Тому особливо важливим є морфологічне дослідження слизової оболонки шлунка з метою встановлення характеру та глибини ураження для діагностики запальних та дистрофічних процесів, які не завжди виявляють ендоскопічно, але можуть впливати на перебіг та прогноз захворювання (Vandamme P. et al., 2000).

Метою даної роботи було вивчити клініко-морфологічні особливості хронічних захворювань ВВТК на етапах реабілітації.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проведено обстеження 124 дітей у віці від 8 до 16 років із хронічними захворюваннями ВВТК на етапах реабілітації. Діагноз захворювання ґрунтувався на результатах клінічного обстеження, езофагогастродуоденоскопії, за показаннями, з прицільною біопсією та морфологічним дослідженням біоптату, внутрішньошлунковою рН-метрією. Для визначення гістоморфологічних змін проводили цитологічне та гістологічне дослідження найбільш змінених ділянок слизової оболонки шлунка в 79 дітей у різні строки після проведеного лікування та останнього загострення у дітей з періодичним абдомінальним болем, диспепсичними явищами або за наполяганням батьків. При цитологічному дослідженні мазків використовували загальноцитологічний метод забарвлення за Романовським — Гімзою. Парафінові зрізи гастробіоптатів забарвлювали гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізоном.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Після лікування загострення у певної частини дітей зберігалися періодичні абдомінальні болі, помірні розлади моторики ВВТК, що не дозволяло віднести їх до періоду повної клінічної ремісії. Це значно впливало на якість життя дітей: вони часто скаржилися на головний біль, підвищену втомлюваність, погано навчалися у школі. Крім того, при клінічному обстеженні у дітей було виявлено супутні гастроентерологічні захворювання, що диктувало необхідність проведення їм фіброезофагогастродуоденоскопії. Слід відзначити, що морфологічна картина слизової оболонки шлунка характеризувалася наявністю хронічних запальних та дистрофічно-альтеративних змін. При проведенні динамічного нагляду на етапах реабілітації серед дітей з підтвердженим ендоскопічним діагнозом хронічного гастриту та гастродуоденіту морфологічні зміни відзначали в пілороантральному відділі в 59,5% випадків (47 дітей), в тілі шлунка — 39,2% випадків (31 дитина). Незмінена слизова оболонка була в 31 дитини (39,2%), хоча ці діти скаржилися на періодичні абдомінальні болі, диспептичні явища та астеновегетативні симптоми. За допомогою гістологічного дослідження нами була проведена оцінка ступеня запалення, активності гастриту, розвитку дистрофічних змін слизової оболонки при різних формах хронічних захворювань ВВТК.

Враховуючи провідну роль Helicobacter pylori (HP), в патогенезі захворювань ми аналізували морфологічну картину цього процесу залежно від інфікування HP. При морфологічному обстеженні слизової оболонки шлунка у певної частини дітей виявлена запальна інфільтрація епітелію та власної пластини слизової оболонки шлунка різного ступеня.

Запальні зміни в слизовій оболонці шлунка на етапі реабілітації зберігаються на рівні слабких (p<0,001) істотно частіше у HP-позитивних дітей (відповідно — 69,4% та 26,6%) (табл. 1). В основі фовеолярного шару з’ясувалася лімфоїдно-плазмоцитарна інфільтрація з поодинокими макрофагами, еозинофілами, іноді сегментоядерними лейкоцитами, плазматичними клітинами, мононуклеарами, що свідчить про наявність хронічного запалення. Запальні зміни ІІ ступеня відзначали у 8,2% HP-позитивних дітей під час неповної клінічної ремісії тільки при поверхневому та ерозивному гастродуоденіті. Відсутність запального процесу виявляли у 22,4% HP-позитивних і 66,6% HP-негативних дітей.

• ¹Достовірність різниці між слабкими запальними змінами при HP-позитивному та HP-негативному поверхневому дифузному гастриті (p<0,001);
• ²Достовірність різниці між відсутністю ознак хронічних запальних змін при HP-позитивному та HP-негативному поверхневому дифузному гастриті (p<0,001);
• ³Достовірність різниці між відсутністю запальних змін при хронічному гастродуоденіті (p<0,001);
• ⁴Достовірність різниці між наявністю слабких запальних явищ при HP-позитивних та HP-негативних хронічних захворюваннях ВВТК;
• ⁵Достовірність різниці між відсутністю запальних явищ при HP-позитивних та HP-негативних хронічних захворюваннях ВВТК.

Таким чином, у HP-позитивних дітей достовірно частіше зберігаються більш виражені прояви хронічного запального процесу в період неповної клінічної ремісії захворювання (p<0,05).

За даними морфологічного дослідження дистрофічно-альтеративні зміни поверхневого епітелію зберігалися у 60,7% випадків (48 дітей). У досліджуваних біоптатах слизової оболонки шлунка в період неповної клінічної ремісії хронічних захворювань виявляють залози різного діаметру з виразною дистрофією їх епітелію. В просвіті залозистих структур знаходиться слиз. У стромі спостерігається виразна проліферація стромальних елементів нерівномірного характеру, які межують з вогнищами склерозу строми. Виявляється нерівномірна лімфоцитарна інфільтрація. Також у досліджуваній тканині відзначено наявність декількох фолікул із центрами росту. В м’язовому шарі слизової оболонки відзначають вогнища виразної проліферації фібробластів, зустрічаються ділянки нерівномірно розташованих фундальних залоз. У поверхнево-ямковому епітелії виявлено дистрофічні зміни: епітелій був дещо сплющеним, іноді потовщеним, ядра епітеліоцитів мали різну форму та забарвлення. Найбільш змінені клітини розташовуються ближче до базальної мембрани, тобто серед малодиференційованих клітин. Відзначали вакуолізацію ядер, багато «оголених» ядер, зустрічалися клітини з ядерним поліморфізмом та поодинокі двоядерні клітини.

Для дітей із хронічними захворюваннями ВВТК, НР-асоційованими, в період неповної клінічної ремісії був характерний у 42,9% випадків поверхневий гастрит без атрофії (неатрофічний гастрит), у 48,9% випадків відзначають початкову або слабку гіпотрофія (І ступінь), а у 8,2% випадків — помірний гіпотрофічний процес (ІІ ступінь) (табл. 2). Можливо початкові гіпотрофічні процеси у слизовій оболонці шлунка підтримують симптоматику неповної клінічної ремісії. Отже, найчастіше хронічні гастрити та гастродуоденіти були з початковими гіпотрофічними процесами і достовірно переважали над поверхевими гастритами та гастродуоденітами з помірною гіпотрофією (p<0,001). Характеризуючи різні форми хронічного гастриту та гастродуоденіту, ми виявили достовірну різницю між ступенем вираження гіпотрофічних процесів. Так, атрофічні процеси відсутні у 100% випадків при гіпертрофічному гастриті і у 100% випадків при HP-негативному поверхневому антральному гастриті. Це достовірно відрізняється від поверхневого дифузного гастриту, хронічного гастродуоденіту та ерозивного гастродуоденіту (p<0,001).

• ¹р<0,001, достовірність різниці між поверхневим антральним і дифузним гастритом, поверхневим та ерозивним гастродуоденітом;
• ²р<0,001, достовірність різниці між поверхневим антральним і гіпертрофічним гастритом з поверхневим дифузним гастритом та гастродуоденітом;
• ³р<0,001, достовірність різниці між поверхневим антральним і гіпертрофічним гастритом з дифузним гастритом;
• ⁴р<0,001, достовірність різниці між помірними, слабкими атрофічними процесами та помірними із відсутністю атрофічних процесів слизової оболонки шлунка.

Найчастіше початкові гіпотрофічні явища відзначали у дітей з поширеними формами гастритів: поверхневим дифузним гастритом, поверхневим та ерозивним гастродуоденітом. У цілому гіпотрофічні зміни слизової оболонки шлунка різного ступеня (57,1%) достовірно переважали над поверхневими (26,6%) якраз у дітей з HP-асоційованим процесом (p<0,001).

За результатами проведених досліджень виявлено неоднорідність морфологічної картини хронічних гастритів та гастродуоденітів у дітей на етапах реабілітації. Характер порушень архітектоніки слизової оболонки шлунка залежав від морфологічної картини хронічного гастриту та гастродуоденіту та інфікованості HP.

Інфікованість оцінювали за наявності HP у біоптатах із антрального та фундального відділів шлунка. HP була визначена в біопсійному матеріалі слизової оболонки антрального та фундального відділів слизової оболонки шлунка в 49 HP-позитивних дітей.

Ми провели аналіз біопсійного матеріалу на наявність НР в антральному та фундальному відділах слизової оболонки шлунка залежно від тривалості захворювання (табл. 3). При тривалості захворювання до одного року інфікування НР фундального відділу становить 25%, а при тривалості понад три роки — 66,6% (р<0,01). Досліджувані нами результати свідчать про переміщення інфікованості НР з антрального відділу шлунка у фундальний при хронізації процесу, що підтверджує необхідність обов’язкового проведення біопсії не тільки в антральному відділі шлунка, але й у фундальному, особливо при тривалості анамнезу більше трьох років.

• ¹Достовірність різниці між інфікованістю антрального та фундального відділів при тривалості захворювання до одного року (p<0,01);
• ²Достовірне зростання інфікованості НР фундального відділу слизової оболонки шлунка зі зростанням тривалості захворювання (p<0,01).

Після курсу реабілітаційного лікування відзначали зниження щільності запального інфільтрату у власній пластині слизової оболонки шлунка (рис. 1, 2). У порівнянні з мазками до лікування значно зменшилась кількість нейтрофілів, лімфоцитів, гістіоцитів, макрофагів.

Рис. 1. Мазок слизової оболонки шлунка дитини 12 років з ХДГ у період неповної клінічної ремісії на етапі реабілітації. Вакуолізація цитоплазми, макронуклеоз клітин епітелію шлунка. Забарвлення за Романовським — Гімзою. Мікрофотографія. Ок. 10; Об.×40

Рис. 2. Мазок слизової оболонки шлунка дитини 12 років з ХДГ після реабілітаційного лікування в період повної клінічної ремісії. Пласт клітин епітелію шлунка без ознак дистрофії. Забарвлення за Романовським — Гімзою. Мікрофотографія. Ок. 10; Об.×40

Ми проаналізували вищеописані зміни слизової оболонки шлунка залежно від сроків проведеної антигелікобактерної терапії. Через 3 міс після ерадикаційної терапії активність запалення зберігалася, але була низькою, зберігався незначний ступінь інфільтрації власної пластини слизової оболонки, знизилася щільність лімфоплазмоцитарного інфільтрату (І–ІІ ступінь). В жодному випадку не було зареєстровано структурних порушень слизової оболонки у вигляді мікроерозій та мікрокіст. Границі між епітеліальними клітинами чіткі, не виявлено участків кишкової метаплазії. Поряд з позитивною динамікою запального процесу звертають на себе увагу ознаки гіпотрофії слизової оболонки шлунка. Зберігаються залози різного діаметру з дистрофією епітелію залоз, але кількість їх значно зменшується. В просвіті залозистих структур виявлено незначну кількість слизу та малочисельні десквамаційні клітини. У стромі відзначено проліферацію стромальних елементів нерівномірного характеру (рис. 3).

Рис. 3. Біопсія слизової оболонки шлунка при хронічному гастродуоденіті через 3 міс після лікування.
Мікровогнище слизу на поверхні епітелію.
Забарвлення гематоксилін-еозином. Мікрофотографія. Ок. 10. Об.×40

Через 6 міс після останнього загострення і проведеної терапії в період ремісії хронічного гастриту та гастродуоденіту поверхневий епітелій із вогнищами злуплювання, явища активної запальної інфільтрації відсутні, слизова оболонка була дещо сплющеною, покривно-ямочний епітелій з помірно вираженими дистрофічними змінами. Кількість слизу зменшилася. Зустрічаються збільшені гіперхромні ядра. Макронуклеоз, ядерний поліморфізм, оголеність ядер не зустрічається (рис. 4).

Рис. 4. Біопсія слизової оболонки шлунка при хронічному гастродуоденіті через 6 міс після лікування. Наявність поодиноких плазмоцитів. Рівномірне розташування залоз, поодинокі клітини з пікнозом ядер. Мікровогнища склерозу строми. Забарвлення пікрофуксином за Ван-Гізоном. Мікрофотографія. Ок. 10. Об.×40

Через 12 міс після ефективної ерадикаційної терапії явищ запальної інфільтрації немає, поверхневий епітелій із вогнищами злуплювання, зустрічаються поодинокі дистрофічні зміни епітеліоцитів у вигляді нерівномірних розмірів ядер, виявляються вогнища регенерації (рис. 5).

Рис. 5. Біопсія слизової оболонки шлунка при хронічному гастро дуоденіті через 12 міс після лікування. Поодинокі вогнища лімфоцитарної, плазмоцитарної інфільтрації та вогнища регенерації. Забарвлення пікрофуксином за Ван-Гізоном. Мікрофотографія.
Ок. 10. Об.×40

Таким чином, при хронічних захворюваннях ВВТК, починаючи з поверхневого антрального гастриту й до ерозивного гастродуоденіту, слизова оболонка шлунка характеризуються поступовим наростанням дистрофічних і некробіотичних змін, прогресуючим склерозом та гіпотрофією епітелію. Фактично форми хронічного гастриту та гастродуоденіту є стадіями або фазами єдиного процесу та відображають морфогенез цієї патології. Зміни слизової оболонки при хронізації характеризуються порушенням процесів регенерації, перш за все диференціацією та дозріванням клітин. Хронічні захворювання ВВТК є дисрегенераторним процесом, при якому недосконалість регенерації завершується повною перебудовою профілю слизової оболонки шлунка.

Порівнюючи HP-асоційовані патології ВВТК, слід відзначити низький процент дітей з повною ремісією захворювання, навіть незважаючи на отримання антигелікобактерної терапії, більш важке та розповсюджене ураження слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. У цей період зміни в слизовій оболонці відповідали слабким запальним, відзначалося порушення процесів регенерації, диференціації та дозрівання клітин. Отримані дані свідчать про необхідність проведення реабілітаційної регенеративної терапії після лікування загострення захворювання протягом 3–6 міс.

Отже, динаміка покращення відзначалася через 6 та 12 місяців після лікування і виражалася у зменшенні лімфоцитарної інфільтрації строми, дистрофічних змін в епітелії залозистих структур та поверхневого епітелію, зменшенні слизу та фібринових структур і десквамації епітелію. Виявлено більш виразні регенераторні процеси.

ВИСНОВКИ

Згідно з отриманими даними, після стаціонарного лікування майже в кожної третьої дитини не було досягнуто повної клінічної ремісії. Морфологічна структура хронічних гастритів та гастродуоденітів в період неповної клінічної ремісії неоднорідна. Основу її становлять неатрофічні поверхневі процеси. При хронічних захворюваннях ВВТК запальні процеси зникають швидше, ніж дистрофічні. Проведена порівняльна цитологічна та гістологічна діагностика в цей період показала можливість використання цитологічних методів дослідження для характеристики запального інфільтрату, дистрофічних змін та диференційованого застосування реабілітаційних заходів у цих дітей. У результаті гістологічного дослідження виявлено у частини дітей виражені зміни, такі як нерівномірну інфільтрацію строми лімфоцитами і плазматичними клітинами, виражений фіброз, склероз строми, порушення архітектоніки залоз, що свідчить про довготривале збереження структурних змін слизової оболонки шлунка.

ЛІТЕРАТУРА

• Бєлоусов Ю.А. (2004) Гелікобактерна інфекція, інтрагастральна кислотність: дуодентальний рефлекс при гастродуоденальній патології у дітей, причинно-наслідкові взаємозв’язки. Перинатологія та педіатрія, 3: 35–39.
• Бєлоусов Ю.В. (2003) Поліклінічна гастроентерологія: завдання та можливості. Педіатрія, акушерство та гінекологія, 6: 4–6.
• Івахненко О.С. (2005) Особливості перебігу, лікування і профілактики гастродуоденальної патології, асоційованої з Helicobacter pylori, у дітей шкільного віку. Автор. дис. канд. мед. наук, Львів, с. 9–10.
• Денисова М.Ф., Чернега Н.В., Донде С.М., Тещенко А.С. (2001) Применение препарата «Персен» в комплексной терапии хронических заболеваний гастродуоденальной и билиарной систем у детей. Перинатология и педиатрия, 1: 81–83.
• Юбкова Т.П., Швед И.А. (1998) Морфология хрони­ческого гипертрофического гастрита у детей. Педиатрия, 1: 4–8.
• van Rensburg O. (2004) Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. SADJ, 59(8): 334–335.
• Vandamme P., Harrington C.S., Jalava K., On S.L. (2000) Misidentifying helicobacters: the Helicobacter cinaedi example. J. Clin. Microbiol., 38(6): 2261–2266.

Адреса для листування:
Ігнатко Людмила Василівна
88000, Ужгород, вул. Собранецька, 150
Ужгородський національний університет,
кафедра охорони материнства та дитинства
факультету післядипломної освіти
E-mail: [email protected]