Завжди цікаво порівнювати терапевтичні можливості: як вони трансформувалися з часом, чи багато переваг отримали пацієнти, куди спрямований вектор перетворень, які тривають. Щодо змін у діабетології останніми роками, то усі учасники дискусії були одностайними: можливості терапії суттєво розширилися, цукровий діабет 2-го типу «помолодшав», а пацієнти набагато частіше досягають компенсації. Як зауважила Світлана Макаєва, лікар-ендокринолог, що працює у консультативно-діагностичному центрі № 1 Дарницького району м. Київ, велику роль у покращанні роботи з хворими відіграють школи для пацієнтів з діабетом. Внесок, який вони роблять у підвищення обізнаності хворих, важко переоцінити: «Лікар, що працює у поліклініці на прийомі, просто не в змозі виділити стільки часу, щоб пояснювати кожному пацієнтові важливість зміни голок для ін’єкцій інсуліну, чергування місць введення тощо».
«Також дуже важливо, що хворі легше дають згоду на перехід до інсулінотерапії порівняно з минулими роками. Раніше було дуже важко переконати пацієнта з цукровим діабетом 2-го типу почати лікуватися інсуліном, а тепер набагато простіше», — поділилася лікар своїми спостереженнями. Суттєво, що здебільшого немає потреби госпіталізувати таких хворих, бо підбирати дози сучасних інсулінів, особливо аналогів, набагато легше.
Найбільш перевірений з ультратривалих інсулінів
«У моїй уяві, інсулін гларгін — це перший «ідеальний» аналог, з яким ми стикнулися. І, головне, що я бачу як перевагу, — це насамперед безпека, низький ризик розвитку гіпоглікемії, — підкреслив Іван Смірнов, кандидат медичних наук, завідувач ендокринологічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні. — У моїй практиці ЛАНТУС® СолоСтар® (інсулін гларгін 100 ЕД/мл) впевнено допомагає впоратися із гіперглікемією при цукровому діабеті 2-го типу. Тобто саме його я призначаю таким пацієнтам у першу чергу. Це перегукується з тим, що зазначила Світлана, тобто для амбулаторного прийому цей препарат, на мій погляд, особливо підходить».
«Інсулін гларгін — препарат вибору при ініціюванні інсулінотерапії у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу», — зауважила Майя Бірук, лікар-ендокринолог консультативно-діагностичного центру № 2 Дарницького району м. Київ.
Чому саме хворим на цукровий діабет 2-го типу на амбулаторному прийомі? Щодо цих пацієнтів «зараз ми трохи змінили наші вподобання, — пояснив І. Смірнов. Усе частіше обираємо базальний інсулін на початку інсулінотерапії. І в цьому сенсі ЛАНТУС® СолоСтар®, підкреслюю, відповідає моїм очікуванням. У пацієнтів з високим і дуже високим кардіоваскулярним ризиком, коли гіпоглікемія вкрай небезпечна, я вважаю , що цей інсулін найкраще впорається з задачею».
«Хочу додати, що ЛАНТУС® СолоСтар® добре поєднується з пероральною терапією, має хорошу переносимість та тривало надходить у кров майже без піків концентрації», — зазначила О. Макаєва, додавши, що Тожео СолоСтар® (інсулін гларгін 300 ЕД/мл) характеризується ще більш плавним профілем кривої «концентрація-час». «Широким є віковий діапазон пацієнтів, яким ми призначаємо інсулін гларгін, — зауважила лікар. — На мій погляд, це дуже важливо. Препарат добре поєднується із препаратом Епайдра (інсулін глулізин). І це така комбінація, яка в основному забезпечує хорошу компенсацію при дотриманні всіх інших складових».
Оскільки засвоєння інсуліну гларгіну не змінюється при фізичному навантаженні, його зручно призначати пацієнтам, що ведуть активний спосіб життя, поділилася досвідом С. Макаєва. При цьому для молодих людей, які займаються спортом, краще приймати Тожео СолоСтар® завдяки більш рівномірному вивільненню діючої речовини. Інсуліну гларгіну, окрім низького ризику гіпоглікемії та тривалості дії протягом 24 год, властиві також нейтральність щодо маси тіла, сприятливий вплив на серцево-судинну систему та позитивний вплив у пацієнтів із діабетичною ретинопатією.
Щодо зручності для пацієнтів, слід також зважити на те, що ЛАНТУС® СолоСтар®, втім, як і Тожео СолоСтар®, поставляються із одноразовими шприц-ручками. «Справа в тому, що раніше, до війни, не було проблем із засобами для введення, їх можна було замовити, — зауважила лікар, — а зараз з цим проблема». І якщо інсулін гларгін у картриджах від інших виробників не комплектується ручками, про них потрібно подбати окремо.
Надійність — одна з головних рис в уявленнях лікарів про ЛАНТУС® СолоСтар®, тож відмови від його застосування відмічають дуже рідко. Це підтвердили усі учасники дискусії. Виняткова рідкість, коли у пацієнтів виникають епізоди гіпоглікемії, й рішенням при цьому буде перехід на Тожео СолоСтар®. Ще один аспект, про який згадала С. Макаєва, — потреба контролювати масу тіла, яку задовольняють призначенням препарату Соліква.
Випадок з практики (І. Смірнов)
Постачання препарату ЛАНТУС® СолоСтар® пацієнтам забезпечується у тому числі завдяки програмі «Доступні ліки». Тож, як позначиться на прихильності пацієнтів, які лікувалися аналогами інсуліну, можливість отримувати їх безоплатно в разі досягнення цільового рівня компенсації протягом 6 міс? «Розмір доплати невеликий і необтяжливий для пацієнтів, — зауважила М. Бірук. — Але можливість її відміни певною мірою дисциплінує пацієнтів». «Так, стимулює хворого дбати про себе. Він слідкує, щоб у нього був кращий показник глікозильованого гемоглобіну, щоб можна було отримувати препарат без доплат», — погодилася С. Макаєва.
Підсумовуючи, учасники зустрічі ще раз звернули увагу на багаторічний досвід застосування ЛАНТУС® СолоСтар®: «Це найбільш перевірений з ультратривалих інсулінів, перший, до якого ми ставимося з найбільшою довірою». «Але особливістю цього інсуліну являється саме безпека, — підкреслив І. Смірнов. — І тому коли ми кажемо, чому саме Лантус, чому саме інсулін гларгін, звертаємо увагу на безпеку як найголовніший чинник. Тобто потреба мінімізувати ризик гіпоглікемії, наприклад при серцево-судинних чи інших супутніх захворюваннях, — це аргумент на користь обрання інсуліну гларгіну. Взагалі коли з будь-яких причин конче потрібно уникнути гіпоглікемії, ЛАНТУС® СолоСтар® є препаратом вибору.
Довідково
Відкриття та впровадження інсуліну для лікування пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу у 1922 р. стало великим досягненням у медицині. Інсулін, який вводили першому пацієнту, був простим екстрактом підшлункової залози тварин, який знижував рівень глюкози в крові, але часто викликав тяжкі абсцеси. Подальший прогрес в очищенні тваринних інсулінів підвищив їх ефективність і переносимість. Зроблено багато спроб уповільнити всмоктування, щоб зменшити кількість необхідних на добу ін’єкцій. Це призвело до розробки препаратів Lente, Semilente, Ultralente, Monotard (70% Ultralente/30% Semilente) та інсуліну протамін-цинк. На зміну цим препаратам прийшов нейтральний протамін Хагедорна (НПХ), у якому використана властивість суспензії протаміну та цинку затримувати вивільнення інсуліну (тваринного чи людського) в кровотік після підшкірної ін’єкції [1, 2].
Підшкірне всмоктування НПХ відбувається повільно, оскільки суспензія затримує дисоціацію гексамерів інсуліну, сприяючи відстроченому початку дії (2,5–3 год) та збільшеній тривалості дії (13–16 год). Проте пік активності препарату настає через 4–6 год після підшкірного введення, що пов’язане з підвищеним ризиком гіпоглікемії, особливо нічної після ін’єкції перед сном. Крім того, НПХ демонструє високий ступінь варіабельності профілю поглинання залежно від дози [3]. Ця проблема посилюється необхідністю ресуспендування (збовтування) перед прийомом — важливий крок, який часто забувають або погано виконують пацієнти з цукровим діабетом, що призводить до погіршення контролю глікемії. Наявність пікових показників значною мірою відрізняє профіль концентрації, що створюється інсуліном НПХ, порівняно із природним у здорових осіб без цукрового діабету. Так, на базальну секрецію в нормі припадає 40% добового вивільнення інсуліну β-клітинами підшлункової залози, що разом зі сплесками, які починаються через 10 хв після вживання їжі, дозволяє підтримувати рівень глюкози у крові на рівні 3,3–7,8 ммоль/л (рис. 1).
Щоб імітувати стабільну 24-годинну базальну секрецію ендогенного інсуліну, рекомбінантну молекулу слід вдосконалити, забезпечивши повільне та тривале всмоктування після підшкірного введення (табл. 1).
Таблиця 1. Основні фармакокінетичні властивості аналогів інсуліну тривалої дії [2]
| Назва | Початок дії, год | Пік дії | Тривалість дії, год |
|---|---|---|---|
| Інсулін гларгін (100 МО/мл) | 2–3 | Немає | ≈24 |
| Інсулін гларгін (300 МО/мл) | 6 | Немає | 24–36 |
| Інсулін детемір | 2–3 | 6–8 год | ≈24 |
| Інсулін деглудек | 2–4 | Немає | 42 |
Інсулін гларгін став першим аналогом інсуліну тривалої дії, введеним (у 2000 р.) у клінічну практику. Основним обґрунтуванням його розробки було уникнення варіабельності та вираженого піку профілю концентрації, поряд із забезпеченням більшої тривалості дії [4, 5] (рис. 2). Переваги для пацієнтів включають зручність 1-кратного введення в будь-який час протягом доби (зранку, перед обідом або перед сном). Пацієнти не повинні вживати їжу в певний час та можуть витримувати голодування до 18 год (важливо, зокрема, для осіб, що дотримуються посту) [4]. До того ж реакція на гіпоглікемію та усвідомлення гіпоглікемії при застосуванні гларгіну не відрізняється від такої порівняно з людським інсуліном, на відміну від детеміру. Введення останнього призводить до відчуття симптомів гіпоглікемії при нижчих значеннях концентрації глюкози в плазмі крові, ніж при застосуванні звичайного інсуліну людини в еквіпотентних дозах [4, 5].
Згідно з результатами метааналізів рандомізованих клінічних досліджень, у яких інсулін гларгін порівнювали з людським інсуліном НПХ при цукровому діабеті 2-го типу, ефективність контролю рівня глікемії була подібною, але виявлено значне зниження ризику загальної та нічної гіпоглікемії на 25–56%, тяжкої — на 46% [6]. Інсулін гларгін 300 МЕ/мл забезпечує ще більш стабільний профіль концентрації інсуліну гларгіну в сироватці крові з нижчим співвідношенням коливань від піку до мінімуму та більш жорстким контролем рівня глюкози в крові протягом 36-годинного періоду порівняно з інсуліном гларгіном 100 МЕ/мл [7].
Американська асоціація клінічної ендокринології (American Association of Clinical Endocrinology) у травні 2023 р. запропонувала наступний алгоритм призначення інсулінів при цукровому діабеті 2-го типу (табл. 2). Він корисний тим, що дозволяє краще адаптувати дозу базального та прандіального інсуліну залежно від показників глікемії.
Таблиця 2. Алгоритм призначення та підбору дози інсулінів при цукровому діабеті 2-го типу [10]
| Розгляньте призначення GLP-1, якщо це досі не зроблено | Тяжка гіперглікемія (А1С>10% та/або ≥16,7 ммоль/л), почніть базальний +/– прандіальний інсулін | |||
| Якщо не досягнуто мету лікування |  |
Розгляньте комбінацію базальний інсулін/GLP-1 | ||
| Почніть базальний інсулін | Якщо мету не досягнуто | |||
| Добова доза (ДД) 0,1–0,2 МО/кг, якщо А1С <8% | Добова доза 0,2–0,3 МО/кг, якщо А1С >8% |  |
Почніть прандіальний інсулін | |
| Титрування інсуліну кожні 2–5 днів для досягнення цільового показника глікемії |
Поступове додавання до базального: >Однократне додавання:
|
Швидкодіючі аналоги кращі за інсулін людини | ||
|
Фіксований режим: поступове підвищення ДД на 2 МО Гнучкий режим:
|
Припиніть або зменште дозу препаратів сульфонілсечовини
Аналоги інсуліну краще за НПХ |
|||
| Титрація інсуліну кожні 2–3 дні для досягнення цілей: | ||||
| Гіперглікемія (ГН >6,1–7,8 ммоль/л)
Збільште дозу короткого інсуліну на 10–20% |
Гіпоглікемія (ГН <3,9 ммоль/л)
Зменште дозу короткого інсуліну на 10–20% |
|||
| Додайте короткий інсулін | Застосуйте постійний моніторинг рівня глюкози для досягнення цілей | |||
Обираючи препарат для лікування, важливо пам’ятати, що профіль дії гларгіну майже не має піку порівняно з помітним піком НПХ на 4–6-й годині (див. рис. 2). Тому терапія цим аналогом більш точно імітує золотий стандарт інсулінотерапії — безперервне підшкірне введення інсуліну. Відсутність піку пояснює низький ризик гіпоглікемії [8] і, отже, здатність досягти нижчих рівнів концентрації глюкози натще при цукровому діабеті як 1-го, так і 2-го типу, якщо введення здійснювати перед вечерею чи сном. Те, що препарат являє собою розчин, а не суспензію, як інсулін НПХ, пояснює меншу варіабельність його фармакокінетичних та фармакодинамічних властивостей. Більша тривалість дії гларгіну сприяє підтримці нормоглікемії протягом доби, а також можливості введення будь-коли протягом дня [9].
Список використаної літератури
- 1. Rodbard H.W., Rodbard D. (2020) Biosynthetic Human Insulin and Insulin Analogs. Am. J. Ther., 27(1): e42–e51.
- 2. Kramer C.K., Retnakaran R., Zinman B. (2021) Insulin and insulin analogs as antidiabetic therapy: A perspective from clinical trials. Cell Metab., 33(4): 740–747.
- 3. Owens D.R., Bolli G.B. (2008) Beyond the era of NPH insulin–long-acting insulin analogs: chemistry, comparative pharmacology, and clinical application. Diabetes Technol. Ther., 10(5): 333–349. doi: 10.1089/dia.2008.0023. PMID: 18715209.
- 4. Mucha G.T., Merkel S., Thomas W. et al. (2004) Fasting and insulin glargine in individuals with type 1 diabetes. Diabetes Care, 27: 1209–1210.
- 5. Hirsch I.B. (2005) Insulin analogues. N. Engl. J. Med., 352(2): 174–183.
- 6. Aschner P. (2020) Insulin Therapy in Type 2 Diabetes. Am. J. Ther., 27(1): e79–e90.
- 7. Shields A., Sankaranarayanan S. (2016) Basal insulin regime change from Lantus to Toujeo resulted in fewer hypoglycaemic episodes in a 28-year-old man with diabetes mellitus. BMJ Case Rep., 2016: bcr2016215831.
- 8. Duckworth W., Davis S.N. (2007) Comparison of insulin glargine and NPH insulin in the treatment of type 2 diabetes: a review of clinical studies. J. Diabetes Complications, 21(3): 196–204.
- 9. Evans M., Schumm-Draeger P.M., Vora J. et al. (2011) A review of modern insulin analogue pharmacokinetic and pharmacodynamic profiles in type 2 diabetes: improvements and limitations. Diabetes Obes. Metab., 13(8): 677–684.
- 10. Samson S.L., Vellanki P., Blonde L. et al. (2023) American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm — 2023 Update. Endocr Pract. May; 29(5): 305–340.
