Стан дерматовенерологічної служби напередодні VII З’їзду дерматовенерологів України

Останні роки відзначені значним зростанням поширеності інфекцій, що передаються статевим шляхом, а також проявами системних захворювань шкіри тяжкого перебігу.

Розповсюдженість захворювань шкіри та підшкірної жирової клітковини серед населення повільно зростає. На дерматози хворіють 3437,5 на 100 000 населення України. Питома вага контактного дерматиту та екземи складає 11,8% від захворювань шкіри. Зростання частоти виникнення дерматозів серед населення України пов’язане з погіршенням навколишнього середовища, екології на виробництві та в сільському господарстві.

Важливою медичною та соціальною проблемою є зростання грибкових захворювань. Знизився рівень захворюваності на зоофільні форми трихофітії завдяки вжитому свого часу комплексу заходів, спрямованих на оздоровлення сільськогосподарських тварин. Захворюваність на дерматофітози становила 27,7, а на мікози стоп 100 на 100 000 населення, але слід відзначити, що реєстрація хворих проводиться неретельно, тому цей показник навряд чи може вірогідно відображати реальний стан захворюваності. Разом з тим зростає захворюваність на мікози стоп. В Україні цю патологію виявляють в 1/3 робітників промислових підприємств. Не можна вважати достовірними дані щодо реєстрації свербежу, за офіціальною статистикою 100,6 хворих на 100 000 населення.

Реальним показником епідемічного стану захворюваності на захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), є захворюваність на сифіліс. В 1998 р. на сифіліс вперше захворіли 69 523 наших громадян. У порівнянні з 80-ми роками рівень захворюваності на сифіліс в 1996 р. зріс майже в 37 разів, а протягом останніх 2 років в усіх регіонах України темпи росту цього показника знизилися в середньому на 3,4% в 1997 р. і на 6,7% в 1998 р. Занепокоєння викликає стан захворюваності в сільській місцевості. В 1998 р. захворюваність на сифіліс серед міського населення знизилась на 8,1%, серед сільського на 1,9%. Несвоєчасність діагностики ЗПСШ в сільській місцевості зумовлена складною економічною ситуацією. Відсутність належного транспортного зв’язку з районами, де розташовані найближчі спеціалізовані заклади, платне придбання лікарських засобів можуть призвести до відомого феномену аграрних слаборозвинених регіонів, коли свого часу в Туві захворюваність на сифіліс досягла 1200 хворих на 100 000 населення. Середній показник захворюваності на сифіліс становить 138,4 на 100 000 населення; у жінок віком 1819 років 599,3; 2029 років 463,6; відповідно у чоловіків 320,8 і 411,9. Слід підкреслити, що мова йде про осіб репродуктивного віку. Якщо в 1994 р. захворіло на сифіліс 12 600 жінок віком 1529 років, то в 1998 р. 23 000. Загалом кількість хворих на сифілис жінок в Україні віком 1529 років у 19941998 рр. склала 108 000 хворих. У віці 2029 років в 1998 р. хворіли на сифіліс 20 867 майже 30% від загальної кількості хворих.

Звертають увагу показники захворюваності на сифіліс в осіб віком 1517 років: серед юнаків 72,2, дівчат 239,9, що скоріш за все обумовлено підлітковою проституцією.

Всі ці фактори не могли не позначатися на захворюваності вагітних. В 1998 р. на сифіліс захворіли 3176 вагітних; зареєстровано 79 випадків природженого сифілісу, переважно у тих немовлят, матері яких були неповнолітніми, часто зловживали алкоголем та наркотиками. Іноді діагноз сифілісу у вагітних встановлювали тільки на підставі результатів реакції Вассерманна під час пологів або у дитини віком 24 міс (оскільки жінки не ставали на облік до жіночої консультації). Отже, виправдовує себе проведення втретє реакції Вассермана у вагітних в пологовому будинку.

Зростає кількість хворих дітей та підлітків. За реєстровані 629 дітей віком до 14 років, хворих на сифіліс, а всього у віці до 17 років захворіли 4026 осіб. Серед дівчаток віком до 14 років захворюваність на сифіліс склала 7,6 на 100 000 дітей відповідного віку. У 1998 р. в порівнянні з 1997 р. зменшилась кількість зареєстрованих осіб, які захворіли на сифіліс вперше, на 18%. Разом з тим, збільшилась на 15% кількість хворих на ранній прихований сифіліс. Показник захворюваності на вторинний рецидивний сифіліс склав 49,2, майже зрівнявшись з таким щодо свіжого 45,8.

Серед дівчат-підлітків у 3 рази частіше, ніж у хлопчиків, виявляють вторинний рецидивний сифіліс. На ранній прихований сифіліс жінки хворіють у 4 рази частіше. Це свідчить про несвоєчасне звертання жінок до дерматовенеролога переважно через те, що їх статеві партнери раніше лікувалися з приводу ранніх форм сифілісу, не залучаючи жінок до обстеження.

Як свідчить міжнародна статистика, за питомоювагою у структурі захворюваності на ЗПСШ на 100 000 населення перше місце займає трихомоніаз, потім сифіліс, генітальний кандидоз, гарднерельоз, гонорея, хламідіоз, уреаплазмоз. В загальній структурі урогенітальних захворювань відзначають прогресуюче зростання всіх інфекцій, за винятком гонореї. В 1990 р. на одного хворого на сифіліс реєстрували 12,2 хворих на гонорею, а в 1998 р. 0,4. Тобто майже 700 000 хворих не звернулися за медичною допомогою. Зниження рівня захворюваності на гонорею, мабуть, пов’язане з неретельною реєстрацією пацієнтів відповідними структурами, які не підлягають контролю з боку органів та закладів охорони здоров’я лікарі приватної практики, медичні кооперативи, спільні підприємства, медичні працівники різних спеціальностей, а також особи без медичної освіти. Важливим фактором, що впливає на облік хворих, є самолікування, чому сприяє вільний продаж антибактеріальних лікарських препаратів. Офіційні статистичні дані щодо захворюваності не відображають повною мірою реальний стан захворюваності та інфікованості, оскільки не всі контакти реєструються і не всі хворі обстежуються, постійно рветься епідеміологічний ланцюжок, а багато з них займаються самолікуванням або користуються послугами сумнівних «спеціалістів». До того ж реклама високоефективних засобів лікування сифілісу та інших ЗПСШ значною мірою дезорієнтує населення, формуючи легковажне ставлення до можливих наслідків захворювання.

Між тим умови діяльності дерматовенерологічної служби дедалі ускладнюються. Сьогодні в Україні функціонують 115 шкірно-венерологічних диспансерів та 857 дерматовенерологічних кабінетів. Але скорочується кількість ліжок: з 2,7 ліжок на 10 000 населення в 1990 р. до 1,95 в 1998 р. Отже, ліжковий фонд дерматовенерологічної служби зменшився в порівнянні з 1990 р. на 4417 ліжок, з попереднім роком на 490. Причому показник коливається від 2,78 ліжка на 10 000 населення в Криму до 0,63 в Житомирській області. Але не можна не брати до уваги те, що збільшилася питома вага та ускладнилися перебіг і лікування цілої ланки тяжких дерматозів: пухирчатки, псоріазу, алергічних дерматозів, ретикульозів, спадкових захворювань, склеродермії, захворювань придатків шкіри тощо. Для таких хворих необхідно зберегти ліжковий фонд, активно впроваджувати і вдосконалювати сучасні технології діагностики та лікування. Більшість хворих на ЗПСШ лікують амбулаторно, що стало можливим завдяки введенню до схеми лікування новітніх дюрантних антибіотиків. Якщо в 1994 р. в амбулаторних умовах лікували 3,7% хворих на сифіліс, то в 1998 р. 30,8%. Між тим значну кількість хворих можна лікувати тільки амбулаторно: вагітних з діагностованим сифілісом, природженим сифілісом, профілактичне та превентивне лікування дітей віком до 14 років, вагітних з метою профілактики ЗПСШ, хворих на ЗПСШ. З’явилась в деяких регіонах країни небезпечна тенденція до передачі дерматовенерологічних ліжок у відомство інфекційних лікарень. Керівництво органів охорони здоров’я цих регіонів нехтує найкращими традиціями протиепідемічної роботи, особливостями обслуговування пацієнтів з захворюваннями шкіри. Але не слід забувати той факт, що в 1998 р. дерматовенерологами виявлено 22 516 хворих на сифіліс. Це може бути переконливим аргументом щодо нагальної потреби реформування дерматовенерологічної служби, зміцнення її найкращих традицій.

Як правило, підвищення рівня захворюваності на сифіліс та інші ЗПСШ припадає на періоди соціальних перебудов, для яких характерні різке погіршення умов існування та економічна нестабільність. Період соціально-економічної кризи в нашій країні супроводжується розквітом проституції, гомосексуалізму, алкоголізму, наркоманії, пропагандою вільної моралі і порнографії. Все це протидіє успішній боротьбі із стрімким поширенням ЗПСШ. Можна констатувати, що ЗПСШ вийшли за межі традиційної групи ризику. Зростання захворюваності на ЗПСШ та СНІД, зумовлене проституцією, знаходиться в тісній залежності від соціальних факторів (воєнні конфлікти, міграція, безробіття, низький економічний рівень населення). Погіршення ситуації можна пов’язати також з недостатнім рівнем статевого виховання молоді в середніх школах і вузах. Результатом цього є низька санітарна грамотність та незнання основ профілактики ЗПСШ, збільшення захворюваності серед молоді.

Слід брати до уваги збільшення кількості осіб без постійного місця проживання та постійної роботи і водночас появу осіб, які мають великі прибутки. Ці фактори також сприяють поширенню ЗПСШ і є однією з головних детермінант росту інфекції (за оцінкою Європейського відділення ВООЗ). Недостатнє фінансування бюджетних установ, не завжди адекватні методи диспансерної роботи зумовили відтік хворих від державних медичних установ. Це визначило дію іншої детермінанти поширення ЗПСШ збільшення періоду контагіозності хворих через відсутність лікування та його неефективність. Отже, основними проблемами венерології є: епідемічний ріст сифілісу; поява нових ЗПСШ, раніше не реєстрованих; різке помолодшання носіїв (захворюваність серед підлітків); суттєві зміни в соціальному та майновому статусі пацієнтів із ЗПСШ; одночасне виявлення у хворого кількох інфекцій; труднощі реєстрації та контролю хворих на ЗПСШ.

Такі явища, як проституція, гомосексуалізм і наркоманія у формуванні нинішньої епідемії ЗПСШ мають не тільки соціальне коріння, а й медико-біологічні передумови. Тому сьогодні важливо вивчати генетичні, психологічні, нейроендокринні, конституціональні та інші фактори, що впливають на модель статевої поведінки в групах ризику ЗПСШ. Доречним буде вдумливе ставлення до пропозицій ВООЗ щодо шляхів припинення епідемії ЗПСШ у державах СНД. Більшою мірою ці рекомендації спрямовані на підвищення ефективності первинної профілактики цих захворювань, чого не можливо досягти без проведення освітянської роботи, забезпечення умов суворої конфіденційності, впровадження методу синдромного підходу. Досить критично сприйнята пропозиція синдромного лікування ЗПСШ вже знаходить розуміння у спеціалістів як один з реальних шляхів спілкування з особами, що належать до груп ризику. Такий підхід сприяє попередженню поширення венеричних хвороб серед підлітків, сексуальних меншин, наркоманів, повій. Не треба забувати, що таку допомогу фактично вже одержують пацієнти від спеціалістів приватної практики.

Забезпеченість лікарями дерматовенерологами населення України в останні роки зазнала змін. В 1990 р. на 10 000 населення кількість штатних посад становила 0,56, а в 1998 р. 0,6 при зайнятих 0,58, а кількість фізичних осіб, обіймаючих ці посади, відповідно 0,48 та 0,59. Зменшилася кількість дерматовенерологів в 1998 р. на 330 штатних посад в порівнянні з 1994 р., проте число фізичних осіб у 1998 р. підвищилось на 417 осіб в порівнянні з 1994 р. Результати більш детального аналізу свідчать, що 1995 р. на 3183 посадах працювали 2608 лікарів, тобто була достатня кількість сумісників, а в 1998 р. на 2905 посадах вже 2961 лікар. Отже, деякі спеціалісти працюють на 0,5 та 0,75 ставки. Тільки так керівництву охорони здоров’я вдається зберегти кваліфіковані кадри від бездумної та безконтрольної кадрової політики. Невідомо, за якими планами готують через інтернатуру безмежну армію дерматовенерологів, які не мають реальної можливості отримати роботу за спеціальністю, більшість з яких бачить себе в ранзі нелегальних (і некваліфікованих) фахівців з лікування ЗПСШ.

Одне з невідкладних завдань дерматовенерологічної служби зміцнення лабораторної бази шляхом організації великих централізованих лабораторій для бактеріологічної, серологічної, імунологічної діагностики широкого кола ЗПСШ. Не в усіх диспансерах ЗПСШ діагностують за допомогою існуючих методів люмінесцентної мікроскопії (через відсутність мікроскопів, діагностикумів), не повною мірою використовуються рекомендовані методи бактеріологічних досліджень. Оптимізації та уніфікації вимагає серологічна діагностика з визначенням способів для відбіркових та діагностичних реакцій. Система серологічної діагностики потребує чіткої стандартизації, сертифікації тест-систем, уніфікації спектра тестування, створення референс-лабораторії, розроблення чіткої системи контролю за роботою кабінетів, кооперативів, клінік, відкритих останнім часом. Перспективним завданням теоретичної та практичної дерматовенерології є інтенсифікація досліджень в галузі сучасних серологічних методів обстеження, використання ДНК-зондів, полімеразної ланцюгової реакції, лігазної ланцюгової реакції та ін. Вкрай необхідно налагодити систему сертифікації та підготовки спеціалістів з лабораторної діагностики ЗПСШ.

Стан захворюваності на ЗПСШ вимагає впровадження нових форм роботи, прийняття конструктивних рішень. Сьогодні гарантом конфіденційності є анонімні кабінети. Але, щоб анонімність не стала перешкодою для виявлення контактів і зникла необхідність розкодування хворих на сифіліс, своєчасним є удосконалення обліку та звітності. До речі, багато питань будуть вирішені, якщо почне працювати нова затверджена система обліку.

Застосування бензатин пеніциліну G забезпечило досить довгу трепонемоцидну концентрацію пеніциліну після одноразової інєкції, що дозволило здійснювати лікування пацієнтів з ранніми маніфестними формами сифілісу в амбулаторних умовах, проводити епідеміологічну та клінічну санацію хворих у найкоротші терміни. Необхідні розроблення нових та удосконалення існуючих методів лікування та профілактики прихованого, пізнього сифілісу і нейросифілісу. Надзвичайно важливими є дослідження сучасних аспектів діагностики, лікування та профілактики сифілісу у дітей, оптимізація лікування сифілісу у вагітних. Результати аналізу особливостей сучасного перебігу та завершення вагітності при виявленні сифілітичної інфекції свідчать про переважання прихованих форм, низький рівень діагностики цієї патології в жіночих консультаціях, зниження кількості викиднів та мертвонароджених в порівнянні з такими у минулих роках, що дає підстави вважати відносно сприятливим перебіг інфекції щодо її впливу на плід. Клінічні прояви та перебіг раннього природженого сифілісу характеризуються перевагою стертих клінічних ознак, моносимптомністю.

Вимагають глибокого вивчення різні урогенітальніінфекції: генітальний герпес (одна з найпоширеніших форм герпетичної інфекції), папіломавірусна інфекція. Актуальним є дослідження проблеми асоційованих ЗПСШ. Аналіз епідеміологічних особливостей, які визначають поширеність ЗПСШ, повинен сприяти проведенню дослідницьких робіт, присвячених біологічним механізмам взаємодії збудника і людини. Цю проблему неможливо вирішити без тісної взаємодії вірусологів, імунологів, патофізіологів.

Ні в якому разі медичне і соціальне значення ЗПСШ не повинно заважати найбільш складній проблемі проблемі хронічних дерматозів, інфекційних та паразитарних захворювань шкіри. Дуже важливі питання стоять перед дерматокосметологією, дерматоонкологією. Необхідні фундаментальні імунологічні, генетичні, морфологічні дослідження, спрямовані на вивчення патологічних процесів у пацієнтів з захворюваннями шкіри, удосконалення методів діагностики та лікування, особливо сьогодні, коли стрімкого розвитку набула фармакологія.

Саме ці актуальні проблеми дерматовенерології внесені до програми VII зїзду дерматовенерологів України і над їх вирішенням працюватимуть його учасники. Для дерматовенерології сьогодні складні умови, як і для медицини в цілому, але збережені традиції, працюють висококваліфіковані та ініціативні фахівці, є бачення необхідного і неухильного реформування. Все це гаранти подальшого розвитку науки і практики дерматовенерології.