Aутофлора кожи больных с атопическим дерматитом

ВВЕДЕНИЕ

Атопический дерматит (АД) в настоящее время одна из наиболее актуальных проблем научной и практической дерматологии. Заболеваемость АД достигает 15 и более на 1000 населения (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995). Ежегодно увеличивается число больных, ухудшается течение заболевания и учащаются случаи обострения АД. Так, если с 1960 по 1964 г. в Дании среди близнецов в возрасте до 7 лет заболеваемость составляла 3%, то с 1975 по 1979 г. 12% (Schultz L.F., 1993). По данным исследования, проведенного в Швеции среди учащихся школ, распространенность АД в 1979 г. составила 7%, в 1991 г. 18% (Aberg N. et al., 1995), а по данным финских авторов, этот показатель в 1980 г. составил 4,3% (Poysa L. et al., 1991), в 1990 г. 9,7% (Varjonen E. et al., 1992) (на основании результатов опроса родителей и изучения медицинских документов). Причем самые высокие показатели отмечены в городах, а низкие в сельской местности.

Установлено, что достоверным фактором риска заболевания является неблагоприятная экологическая обстановка внутри помещений и загрязнение окружающей среды (Гребенюк В.Н. и соавт., 1991; Aberg N. et al., 1995). Кроме того, возможным объяснением продолжающегося роста распространения АД являются усиление воздействия домашней пыли и компонентов пищи, уменьшение продолжительности грудного вскармливания и повышение внимания к этому заболеванию со стороны родителей и врачей (Williams H.C., 1992).

Развитие и хроническое течение АД усугубляет наследственная предрасположенность, нарушения деятельности центральной и вегетативной нервной системы, нарушения функции внутренних органов, обменные, нейрогуморальные, нейрососудистые нарушения, склонность к развитию аллергических реакций, нерациональное питание, интоксикация, влияние неблагоприятных факторов окружающей среды (Беренбейн Б.А., 1971; Скрипкин Ю.К., 1995).

В настоящее время специфические и основные звенья патогенеза АД связывают с генетически обусловленной дисфункцией иммунной системы и прежде всего клеточной системы иммунитета кожи (главным образом Т-хелперов и антигенпредставляющих клеток). Этой дисфункцией объясняют два важных клинических аспекта АД: гиперчувствительность кожи к ряду антигенных стимулов, особенно к атопенам; снижение резистентности кожного барьера к патогенной и условно-патогенной резистентной флоре с развитием частых рецидивов вторичного микробного эпидермита, осложняющих атопические высыпания (Суворова К.Н., 1998).

Бактериальная флора у пациентов с АД существенно отличается от микрофлоры здоровых людей. У здоровых людей количество и видовой состав микробов аутофлоры относительно постоянны, а даже небольшие отклонения в состоянии здоровья изменяют это равновесие вследствие угнетения защитных факторов, при этом число микробов увеличивается, и появляются необычные для здорового организма виды микробов. Эти изменения возникают еще при отсутствии клинических признаков поражения (Методические рекомендации по оценке иммунологической реактивности людей на основании аутофлоры кожи и полости рта, 1978).

Кожа у больных с АД часто оказывается колонизированной золотистым стафилококком. Некоторые специалисты утверждают, что и на непораженных участках кожи у больных с АД размножение золотистого стафилококка происходит более интенсивно, чем у здоровых людей. Больные с АД чаще являются носителями золотистого стафилококка, чем пациенты с другими заболеваниями кожи, в особенности в области носа, груди и паховой области соответственно 82, 77 и 68%. Механизм инфицирования обычно связан с переносом возбудителя из участков колонизации на травматизированную поверхность (Суворова К.Н., 1998). Опубликованы результаты исследований, доказывающие, что у больных с АД патогенная флора на кожу переносится из носовых ходов (Moss B. et al., 1948; White A., 1961, 1963; Reagan D. et al., 1991).

Экзематозные повреждения кожи у больных с АД способствуют пролиферации микробной флоры, а возрастная проницаемость сосудов у детей способствует проникновению антигенов в кожу.

По данным недавно проведенных исследований, более 50% стафилококков, которые колонизируют или инфицируют кожу пациентов с АД, выделяют ряд токсинов, действующих как прототипы суперантигенов (Donald Y.M., Leung M.D., 1996). Суперантигены группа мощных бактериальных и вирусных белков, которые могут вызывать массивную активацию T-клеток и дополнительно клеток типа макробактериофагов и кератиноцитов, даже при белковых концентрациях менее 1 мкг/мл. S. aureus, которые не продуцируют суперантигены, взамен выделяют высокие уровни -токсина. Таким образом, суперантигены играют роль в возникновении обострения АД.

Одной из задач нашего исследования было определение состояния аутофлоры кожи детей с АД, ее количественного и качественного состава в зависимости от состояния иммунной системы.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наблюдали 87 детей с АД в возрасте от 7 до 16 лет.

Все больные в зависимости от степени активности процесса (САП) были распределены на 3 группы. Минимальная САП установлена у 13 детей (1-я группа), умеренная САП у 39 (2-я группа), высокая САП у 17 и максимальная САП у 6 (3-я группа).

Определяли количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу: количество Т-лимфоцитов методом спонтанного Е-розеткообразования (Е-РОК) с эритроцитами барана (Jondal и соавт., 1972); теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов-супрессоров и теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов-хелперов по методу Limatibul и соавторов (1978); количество В-лимфоцитов методом спонтанного М-розеткообразования с мышиными эритроцитами (Dolen, 1970).

Антимикробную резистентность организма оценивали по общему количеству и качественному составу аутофлоры кожи методом очаговых отпечатков на кровяной и желточно-солевой агар из очагов АД на коже предплечья и видимо здоровой кожи обычно кожи живота. В качестве контроля использовали 20 бактериальных отпечатков с кожи в области живота и предплечья у здоровых детей того же возраста, находившихся на физиотерапевтическом приеме в консультативной поликлинике Украинской детской специализированной больницы Охматдет, Киев.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении показателей Т-клеточного звена иммунитета установлено, что у пациентов в возрасте 1216 лет наиболее достоверным было снижение Т-лимфоцитов при минимальной САП 0,49±0,07 10  ⁹/л, при умеренной САП 0,77±0,1 · 10⁹/л и при высоком САП 0,82 ±0,15 · 10⁹/л. Это, по-видимому, связано с нарастающим лейко- и лимфоцитозом при умеренной и высокой САП. Угнетение Т-хелперов (Тх) и Т-супрессоров (Тс) при минимальной САП происходит параллельно, коэффициент Тх/Тс составляет 1,42±0,47, при умеренной и высокой САП более выражено угнетение Тс 2,93±0,40 и 3,37±0,59 соответственно. У детей в возрасте 711 лет независимо от степени активности процесса прослеживается одинаково выраженное снижение Т-лимфоцитов в 1,7 раза. Параллельное угнетение Тх и Тс отмечают при высокой САП: Тх/Тс составляет 1,92±0,52. При умеренной и минимальной САП выявлено значительное угнетение Тх: соответственно 0,55±0,05 · 10⁹/л и 0,29±0,03 · 10⁹/л, 0,55±0,12 · 10⁹/л и 0,24±0,08 · 10⁹/л.

Состояние иммунологической реактивности признано одним из наиболее достоверных критериев определения влияния на организм человека различных неблагоприятных факторов. Интегральным обобщающим показателем, характеризующим иммунологическую реактивность организма, является степень его антимикpo6нoй устойчивости, зависящей от совместной функции всех факторов иммунитета.

Кожа детей с АД в очагах поражения и вне их значительно колонизована не только золотистым стафилококком, но и другими условно-патогенными микроорганизмами: эпидермальным и сапрофитным стафилококками, сарцинами, грамположительной палочкой (Bacillus spp.). Количество колоний микроорганизмов в 1 см 2 из очагов АД без вторичного осложнения составило 97,3±27,3, а при осложнениях АД, обусловленных пиококковой инфекцией, 515,0±343,8. С участков видимо здоровой кожи в первом случае высеивают 15,9±5,7 колоний микроорганизмов, а во втором 35,8±31,4. У здоровых детей того же возраста высеивают: с кожи в области живота 7,95±2,7, предплечья 3,4±1,4 колонии микроорганизмов.

Спектр микроорганизмов, высеваемых из очагов АД при осложнениях, обусловленных пиококковой инфекцией, и без таковых, различен в количественном и в качественном составе (табл. 1).

Таблица 1.

Качественный состав микроорганизмов на 1 см² кожи у детей с АД (n=74)

Примечание: р достоверность по сравнению с контрольной группой; р₁ достоверность различий между показателями в очаге и вне очага в группе больных с АД без вторичных осложнений; p₂ достоверность различий между показателями в очаге и вне очага в группе больных с АД с осложнениями, обусловленными пиококковой инфекцией; p₃ достоверность различий между показателями в соседних вертикальных ячейках.

Спектр микроорганизмов в очагах и вне очагов АД у пациентов без осложнений и при осложненных формах АД идентичен. У детей с АД выявляют значительные колонии не только золотистого стафилококка, но и микроорганизмов, составляющих основу нормальной микрофлоры кожи. У пациентов с АД без осложнений, обусловленных пиококковой инфекцией, в очагах поражения преимущественно выявляли золотистый стафилококк. При наличии вторичных осложнений колонии условно патогенных микроорганизмов (бациллы, сарцины и эпидермальный стафилококк) в очаге АД превышают количество колоний золотистого стафилококка (р<0,05). В связи с этим можно говорить о том, что причиной и поддерживающим фактором пиококковой инфекции являются условно-патогенные микроорганизмы. Видимо, здоровая кожа у больных АД также значительно колонизована эпидермальным стафилококком и на этих участках встречается золотистый стафилококк, что соответствует литературным данным (Суворова К.Н., 1998). На коже у детей контрольной группы наличие этих микроорганизмов нами не выявлено.

При изучении состава колоний микроорганизмов на 1 см ² при различной степени активности АД (табл. 2) выявлена прямая стойкая корреляционная связь САП и степени обсемененности кожи в очагах АД. Коэффициент корреляции равен 0,89. Это приводит к активным проявлениям пиококковой инфекции. Вторичные осложнения, обусловленные пиококковой инфекцией, при умеренной САП диагностировали в 40,32%, а при высокой САП 65,68% случаев.

Таблица 2.

Количество колоний микроорганизмов на 1 см² кожи в зависимости от степени активности АД

Примечание: р достоверность различий по сравнению с контрольной группой; р₁ достоверность различий между показателями в группах с минимальной и умеренной САП; р₂ достоверность раз личий между показателями в группах с умеренной и высокой САП;
р₃ достоверность различий между показателями в группах мини мальной и высокой САП.

Количество колоний золотистого стафилококка с 1 см ² кожи в очаге АД также увеличивалось в зависимости от САП, коэффициент корреляции составлял 0,92. На видимо здоровой коже число колоний микроорганизмов при повышении САП также увеличивается. И даже при минимальной САП в 1,6 раза превышает количество колоний микроорганизмов на коже у здоровых детей. При высокой степени активности АД количество колоний микроорганизмов на 1 см ² превышает таковое у пациентов в контрольной группе в 8 раз, количество колоний золотистого стафилококка в 3 раза. Увеличение числа гемолитических форм микроорганизмов свидетельствует о патогенном составе микрофлоры кожи, что в свою очередь зависит от нарушений взаимоотношений макро- и микроорганизмов, свидетельствует о снижении защитных сил организма.

При определении лекарственной чувствительности выделенных с кожи Staphylococcus aureus установлена наибольшая устойчивость микроорганизмов к комбинации сульфаметаксазола и триметоприма (в 68,8% случаев), ампициллину (в 44,4%), хлорамфениколу (в 33,3% случаев), пенициллину (в 37,5%) и цефалексину (в 25%). Чувствительны все виды золотистого стафилококка к таким антибактериальным препаратам, как: ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, нитроксолин и местный антибиотик мупироцин (БАКТРОБАН). Только у 2 детей с АД определяли лекарственную устойчивость к одному препарату. У всех остальных детей с АД установлена полирезистентность штаммов Staphylococcus aureus, особенно к антибиотикам достаточно давно и широко применяемым в медицинской практике.

В литературе имеются немногочисленные сведения, свидетельствующие об определенном влиянии системы иммунитета на антибиотикочувствительность микрофлоры (Побережник О.Ю., 1997). Одной из задач нашего исследования было выявление взаимосвязи отдельных звеньев иммунитета у обследуемых больных с общей лекарственной чувствительностью. Мы выявили корреляционную связь между чувствительностью к лекарственным средствам микроорганизмов, выделенных из очагов АД, и лейкоцитарно/Т-лимфоцитарным индексом (ЛТИ), содержанием Тх, Тс, лейкоцитарно/В-лимфоцитарным индексом (ЛВИ).

Установлено, что общая чувствительность микроорганизмов к антибиотикам при АД, осложненном пиодермией, прямопропорциональна содержанию Т- и В-лимфоцитов в периферической крови. При вторичных осложнениях отмечают выраженную обратную корреляционную связь ЛТИ и чувствительности микроорганизмов к лекарственным средствам; чем меньше ЛТИ (то есть чем меньше количественный дефицит Т-лимфоцитов в периферической крови), тем выше чувствительность микроорганизмов коэффициент корреляции равен 0,92. Между количественным содержанием Тх и Тс в периферической крови больных с АД и осложнениями, обусловленными пиококковой инфекцией, чувствительностью микроорганизмов к лекарственным препаратам также установлена прямая зависимость, коэффициент корреляции составляет 0,71 и 0,62 соответственно. Коэффициент корреляции между ЛВИ и лекарственной чувствительностью микроорганизмов равен 0,86, то есть при уменьшении дефицита В-лимфоцитов в периферической крови увеличивается чувствительность к лекарственным средствам.

При оценке влияния системы иммунитета на чувствительность к лекарственным средствам у больных с АД без вторичных осложнений установлено, что чувствительность микроорганизмов к лекарственным средствам прямо пропорциональна общему содержанию Т-лимфоцитов в периферической крови; коэффициент корреляции между ЛТИ и лекарственной чувствительностью составляет 0,55.

Таким образом, угнетение клеточного иммунитета приводит к колонизации кожи патогенными штаммами микроорганизмов, обладающих высокой устойчивостью к лекарственным средствам.

Нами исследована эффективность применения в комплексной терапии больных с АД нового лекарственного препарата мази БАКТРОБАН (мупироцин) (“СмитКляйн Бичем Фармасьютикалз”, Великобритания).

Мазь применяли у 36 детей с различной САП. Больные были распределены на 2 группы: 1-я группа 20 больных с осложнениями, обусловленными пиококковой инфекцией, 2-я группа 16 детей без очагов пиодермий. Обсемененность кожи больных определяли методом очаговых отпечатков на кровяной и желточно-солевой агар. Эффективность мази определяли по количеству колоний микроорганизмов, высеваемых с 1 см² кожи и по их видовому составу.

Мазь применяли на одном из пораженных предплечий у больных с АД без осложнений в течение 2 дней, а при возникновении осложнений, обусловленных пиококковой инфекцией, в течение 5 дней. При этом осуществляли дополнительный промежуточный контроль после 2 дней применения мази. Кожу на другом предплечье обрабатывали традиционным способом: использовали гормональные мази отечественного производства, при осложненных формах мази, содержащие антибактериальные препараты отечественного производства или гормональные мази с антибиотиками. Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Количество колоний на 1 см² кожи детей с АД до и после лечения

Примечание: р достоверность по сравнению с традиционным лечением; р¹ достоверность различий между показателями до и после лечения БАКТРОБАНОМ; р² достоверность различий между показателями до и после традиционного лечения % ей, в первые два дня лечения отмечали чувствительность микроорганизмов к антибактериальной терапии, а затем, видимо, развивается устойчивость к лекарственным препаратам, после 5 дней традиционного лечения количество колоний значительно возрастало.

При неосложненном течении АД микроорганизмы были высоко чувствительны как к лечению мазью БАКТРОБАН, так и к традиционному методу лечения. У больных с АД, осложненным пиодермией, в первые два дня лечения отмечали чувствительность микроорганизмов кантибактериальной терапии, а затем, видимо, развивается устойчивость к лекарственным препаратам, после 5 дней традиционного лечения количество колоний значительно возрасло. При использовании мази БАКТРОБАН, после 5 дней лечения количество колоний микроорганизмов на 1 см² кожи также незначительно возрастало, но было достоверно ниже такового при традиционном лечении.

Из очагов поражения у больных с АД без вторичных осложнений высевали только золотистый стафилококк, а с АД, осложненным пиодермией, золотистый стафилококк высевали в 27,8%, стафилококк эпидермальный в 31,2%, сарцины в 21,5%, бациллы в 19,5%.

После применения мази БАКТРОБАН у пациентов с неосложненным АД высевали только колонии эпидермального стафилококка, после традиционного лечения колонии золотистого стафилококка (в 69% случаев) и эпидермального стафилококка (31%). Это может привести к новым обострениям АД.

Видовой состав микроорганизмов после применения мази БАКТРОБАН и традиционного способа лечения больных с осложнениями АД более разнообразен. После 2 дней применения мази БАКТРОБАН выявляли единичные колонии золотистого стафилококка (в 3,6% случаях), а при применении других антибактериальных мазей в 37,5%. Из очагов АД после применения мази БАКТРОБАН в течение 2 дней в 90,1% случаев высевали колонии эпидермального стафилококка, в 2,7% сарцины, в 3,6% бациллы; после традиционного лечения соответственно в 51, 7,75 и 3,75%. После лечения больных с АД в течение 5 дней видовой состав микрофлоры в очагах поражения изменился, выявлен стафилококк сапрофитный. После традиционного лечения это происходило более активно, чем после применения исследуемой мази. После 5 дней лечения БАКТРОБАНОМ на коже в области очагов поражения преимущественно высевали эпидермальный стафилококк (в 65,7% случаев). Рост количества колоний на коже в области очагов поражения при традиционном лечении происходит за счет сапрофитного стафилококка, удельный вес которого среди других микроорганизмов составляет 86,1%.

Чувствительность выделенных с кожи микроорганизмов к лекарственным средствам оценивали методом определения зоны подавления роста культуры микроорганизмов с помощью дисков, импрегнированных антибиотиками (рис. 1-3).

Штаммы золотистого стафилококка высокочувствительны к эритромицину, тетрациклину, флорамфениколу и БАКТРОБАНУ (мупироцину). Эпидермальный стафилококк высоко чувствителен к БАКТРОБАНУ и хлорамфениколу, сапрофитный стафилококк только к мази БАКТРОБАН. Однако чувствительность к мупироцину достоверно превышает таковую к другим антибактериальным препаратам (p<0,05) (табл. 4).

Таблица 4.
Антибактериальные свойства мазей

Примечание: р достоверность различий между чувствительностью к мази БАКТРОБАН и к другим антимикробным препаратам.

Для наглядности и сравнения приводим показатели минимальной ингибирующей концентрации (МИК) мупироцина в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, предоставленные фирмой “СмитКляйн Бичем Фармасьютикалз”, Великобритания (табл. 5).

Таблица 5.
МИК (мкг/мл) мупироцина в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов

Примечание. МИК в отношении микроорганизмов, представленных в скобках, настолько велика, что в клинических условиях эти возбудители нечувствительны или малочувствительны к мупироцину.

ВЫВОДЫ

По данным исследования наличие на коже у детей с АД выявлено значительное количество колоний золотистого стафилококка, даже без видимых проявлений пиодермии. Велика вероятность колонизации кожи полирезистентными штаммами микроорганизмов. По результатам нашего исследования антибиотик мупироцин, содержащийся в мази БАКТРОБАН, оказывает выраженное подавляющее действие на патогенную микрофлору (S. aureus), при этом меньше влияя на сапрофиты, находящиеся на поверхности кожи (S. epidermidis, S. saprophyticus и др.), которые после лечения мазью занимают нишу, принадлежавшую ранее патогенной флоре. Мазь БАКТРОБАН можно использовать как часть комплексной терапии больных с АД, однако применение мупироцина, как и любого другого антибиотика, должно быть продуманным.

ЛИТЕРАТУРА

• Беренбейн Б.А. (1971) Зудящие дерматозы. Медицина, Москва.
• Гребенюк В.Н., Новикова З.И., Акулов Ю.С. и др. (1991) Иммунология в дерматологии. Нижний Новогород, с. 6064.
• Методические рекомендации по оценке иммунологической реактивности людей на основании аутофлоры кожи и полости рта (1978). Москва, 20 с.
• Побережник О.Ю. (1997) Иммунокорригирующая тера пия пиодермий, обусловленных полирезистентными микроорганизмами. Дерматология и венерология, 4: 8081.
• Скрипкин Ю.К. (Ред.) (1995) Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей, Медицина, Москва, 2: 8896.
• Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Адо В.А. и др. (1995) Вестн. дерматол. венерол., 2: 1719.
• Суворова К.Н. (1998) Атопический дерматит: иммуно патогенез и стратегия иммунотерапии. Рус. мед. журн., 6: 1417.
• Aberg N., Hesselmar, Aberg B. et al. (1995) Clin. Exp. Allergy, 25: 815819.
• Donald Y.M., Leung M.D. (1996) The Immunology of Staphylococcal Toxins and Their Potential Role in Atopic Dermatitis. In.: 6-th international symposium оn atopic dermatitis & 7-th European immunodermatology society meeting, L30.
• Moss B., Squire J.R., Topley E. (1948) Nose and skin carriage of Staphylococcus aureus in patients receiving penicillin. Lancet, i: 320325.
• Poysa L., Korrpi M., Pietikainen M. et al. (1991) Allergy, 46: 161165.
• Reagan D., Doebbeling B.N., Pfaller M.A. et al. (1991) Elimination of coincident Staphylococcus aureus nasal and hand carriage with intranasal application of mupirocin calcium outment. Ann. Intern. Med., 114: 101106.
• Schultz L.F. (1993) J. Amer. Acad. Dermatol., 28: 719723.
• Varjonen E., Kalimo K., Lammintausta K. et al. (1992) Allergy, 47: 243248.
• White A. (1961) Relation between quantitative nasal culture and dissemination of staphylococci. J. Lab. Clin. Med., 58: 273 277.
• White A. (1963) Increased infection rates in heavy nasal carriers of coagulase-positive staphylococci. Antimicrob. Agents Chemotherapy.
• Williams H.C. (1992) Clin. Exp. Dermatol., 17: 385391.