Електронні рецепти на антибіотики як можливість та/або суворий обов’язок

Як відомо, 1 серпня 2022 р., запроваджено електрон­ний рецепт на антибактеріальні лікарські засоби для системного застосування групи J01 за АТХ-класифікацією. Технічна можливість формування електронних рецептів доступна для лікарів державних і приватних медичних закладів. Крім того, рецепт може виписати лікар будь-якого рівня медичної допомоги та спеціалізації — терапевт, хірург, стоматолог тощо (незалежно від наявності у пацієнта декларації з лікарем первинної допомоги). Голов­на умова — заклад та лікарі мають бути зареєстровані в електрон­ній системі охорони здоров’я (ЕСОЗ).

Якщо медичний заклад, до якого звернувся пацієнт, наразі не працює з ЕСОЗ, під час перехідного періоду, який триватиме до 1 січня 2023 р., лікар може виписати йому паперовий рецепт. У рецепті мають бути вказані діюча речовина, лікарська форма, доза, спосіб застосування та тривалість лікування. Пацієнт самостійно приймає рішення щодо торгової марки лікарського засобу. Для виписування та відпуску електронних рецептів використовують відомості з Державного реєстру лікарських засобів.

Можливість оптимізувати виписування рецептів

«Перевагу я надаю електронному рецепту, паперовий виписую тільки у випадках, коли електронний рецепт виписати неможливо, — зазначає Андрій Гардашніков, лікар-онколог обласного онкологічного центру Кіровоградської обласної ради. — Що я очікую. До можливості писати паперові рецепти зараз додається можливість створити рецепт електронний і спростити собі задачу. Усе одно в електронній системі проводиться прийом та робляться призначення. Не треба перейматися через підписи/печатки, через пошук бланка (навіть просто у своїй кишені чи в блокноті).

Якщо немає технічної можливості, можна виписати паперовий рецепт. Виникли технічні складнощі — також. Тобто на даний час можливості не звужуються, а розширюються… Всім пропоную не боятися цих змін, а спокійно їх сприймати. І давати фідбек. Є проблеми з роботою медичних інформаційних систем — варто лікарям звертатися до служб підтримки. Є проблеми з ЕСОЗ — є сайт з моніторингом працездатності (status.ehealth.gov.ua) із діа­логовим вікном «Повідомити про проблему». Регулярно відправляю подібні повідомлення.

Усім нам — від організаторів до кожного рядового лікаря, слід відповідальніше ставитися до нашої роботи. І думаю, що ми отримаємо від усіх нововведень більше користі, ніж проблем. Зрозуміло, що не все працює ідеально одразу і завжди, та й як фахівці ми теж маємо певні недоліки, але обов’язково подолаємо тимчасові труднощі».

Незручності в роботі системи

Лікар сімейної медицини, яка вирішила не називати себе публічно, практикує в густонаселеному спальному районі столиці та завжди дуже завантажена. Частина її робочого часу тепер витрачається на очікування відновлення працездатності системи, щоб можна було зробити висновок про тимчасову непрацездатність хворого, створити йому електронний рецепт, направлення до лікаря-спеціаліста.

Додатковий клопіт лікарка має, роздруковуючи інформаційну довідку щоразу при створенні електронного рецепта на антибіотик: «Особисто мені не подобається, що на антибіотики (пацієнтові — ред.) не приходить sms-повідомлення, а потрібно роздруковувати рецепт. Розумію, що це для того, щоб не було заочних призначень, але це вже «на совісті» лікаря.

Також мене бентежить, що випадаючий список з дію­чою речовиною складений безладно. Тобто комбіновані препарати перемішані із засобами з однієї діючою речовиною, причому дозування також пропонують (у меню підказок — ред.) нелогічне. Я б складала програму таким чином, щоб пропонували спочатку однокомпонентні засоби в порядку підвищення дози, потім — комбіновані (спочатку дво-, потім трикомпонентні), знову ж у зростаю­чому порядку.

Ще дуже незручно, що потрібно вибирати лікарські форми з великою деталізацією. Маю на увазі, мені по суті неважливо, чи буде необхідний антибіотик у формі таблеток, капсул, порошку чи диспергованих таблеток. Мене цікавить діюча речовина в потрібному дозуванні. А вибір форми випуску, на мою думку, слід зробити менш деталізованим».

Сучасні інформаційні технології здатні реалізовувати різні функції з підтримки клінічних рішень, допомагаючи лікарям у повсякденній роботі задля покращення результатів лікування пацієнтів. «Вважаю, що майбутнє — за інтегрованими інформаційно-довідковими системами, де реалізується взаємодія між лікарями, фармацевтами та пацієнтами, — зазначає Ірина Єрофеєва, лікар-педіатр, дитячий алерголог КНП «Дитяча клінічна лікарня № 9 Подільського району міста Києва». — Працюючи одночасно в первинній та вторинній ланках, постійно відчуваю брак інформації від колег. Розрізнені, несистематизовані записи в первинній медичній документації — постійна проблема. Інколи буквально неможливо розібратися із призначеннями від різних лікарів, а без цього годі й робити висновки про причини медикаментозної алергії чи несприятливу взаємодію ліків між собою та з продуктами харчування. Якщо пацієнт буде мати цифровий перелік усіх призначень та ще й можна буде відслідковувати в електронній системі, чи придбав він ліки за рецептом, ми значно спростимо діагностичний пошук та зможемо ефективніше допомагати хворим».

Досвід та перспективи у країнах Європи

Аптечний відпуск без рецепта все ще залишається одним із найважливіших факторів зростання споживання антимікробних засобів [1]. Це явище є досить поширеним, особливо в країнах з низьким і середнім рівнем доходів, і часто викликане неадекватним застосуванням антибіотиків, неоптимальними дозуванням та тривалістю лікування, що підвищує ризик формування мікробної резистентності. Систематичні огляди за світовими даними свідчать, що найвагоміша роль у підтриманні цього явища належить фармацевтам, які некритично ставляться до запитів, пов’язаних із самолікуванням [2, 3].

У боротьбі з цим явищем досягнуто й певних успіхів. Наприклад, новий чинний закон із обов’язковою вимогою електронних рецептів у Греції призвів до значного скорочення відпуску антибіотиків без рецепта порівняно зі станом 12 років тому [4]. Так, якщо у дослідженні 2008 р. амоксицилін/клавуланову кислоту в Афінах без рецепта відпускали у 100% випадків, а ципрофлоксацин, який за правилами виписування потребував «обґрунтованого призначення», — у 53%, то у 2021–2022 рр. зазначену комбінацію відпустила лише 1 аптека зі 110, а фторхінолон — жодна [4, 5].

Позитивний вплив інформаційної системи, інтегрованої з призначенням антибіотиків, вивчали у кластерному рандомізованому контрольованому перехресному дослідженні за участю 335 лікарів, що працюють у 79 закладах охорони здоров’я первинної ланки [6]. Порівняно з практикою попередніх 3 міс у лікарів, які мали доступ до системи підтримки клінічних рішень (попередження про нераціональне призначення, аналіз 10-денної практики виписування антибіотиків та інформаційні матеріали), відмічали статистично значуще зниження рівня призначень (–15,1%; р<0,001), тоді як у лікарів контрольної групи — підвищення (7,2%; р<0,001).

Взагалі у Європейському Союзі згідно з протоколом «Електронна Європа 2005: Інформаційне суспільство для всіх» (eEurope 2005: An information society for all) країни-члени зобов’язані розвивати електронні послуги, зокрема у сфері охорони здоров’я [7]. Першою у світі електронне призначення в негоспітальному секторі запровадила Швеція, подолавши великий шлях від першого досвіду у 1981 р. [8, 9]. Важливо, що остаточний перехід (за деякими винятками) на електронний рецепт відбувся лише у травні 2022 р. У Нідерландах, як і у Великій Британії, електронні рецепти почали масово використовувати наприкінці 1980-х та на початку 1990-х років завдяки різноманітним місцевим децентралізованим ініціативам лікарів загальної практики та фармацевтів [10, 11]. При цьому тільки на початку 2023 р. Національна служба охорони здоров’я Великої Британії (National Health Service) заявила, що електронний рецепт став засобом призначення «за замовчуванням», бо 95% рецептів тепер подають у цифровому вигляді. А от Уельс тільки-но починає влітку 2023 р. національне розгортання відповідного проєкту.

Показово, що в усіх наведених випадках визначну роль відігравали «низові ініціативи», які органічно сформувалися на тлі потреби в якісному обміні інформацією. А якщо нововведення ніби взяте з «чужого плеча», не враховує місцеву ситуацію? Швидше за все, воно буде відчувати всі види спротиву, допоки ситуація не зміниться. Наприклад, якщо електронне призначення скроєно за суворими лекалами інших систем та не передбачає виписування за торговою назвою, а лише за міжнародним непатентованим найменуванням. Зрозуміло, що у тих системах, звідки запозичений такий підхід, інституційний платник сприяє вибору найдешевшого генерика в аптеці. Але при безпосередньому запозиченні суворої норми* при збереженні в іншому статусу кво у лікаря стає набагато менше можливостей впливати на обрання препарату, а у фармацевта вони зберігаються. На тлі фактично невстановленої взаємозамінності між «багатоджерельними препаратами» такі неадаптовані запозичення зарубіжних правил можуть викликати непорозуміння.

Систематичний огляд 28 досліджень свідчить, що користувачам потрібна функціональна, доступна та технічно спроможна система електронних рецептів, що відповідає їх професійним потребам (забезпечує додану вартість) [13]. Сприйняття користувачів здебільшого залежить від дизайну системи, її технічного забезпечення, функціональної сумісності, релевантності контенту та пропонованого електрон­ного способу виписування (прийнятне/неприйнятне), продуктивності та витрати ресурсів.

Опір змінам спостерігався серед лікарів, які не бачили доданої вартості електронних призначень, або коли система не забезпечувала допомоги у прийнятті рішень. Крім того, медики не хотіли вирішувати проблеми впровадження і вважали, що цим повинен займатися інший персонал. Практика одночасного використання обох систем виписування рецептів (традиційної та електронної), як правило, припиняла процес впровадження електронних рецептів до очікуваного остаточного прийняття. Однак лікарі та фармацевти, добровільно долучені до програм, мали більш сприятливу думку та позитивне ставлення до технології.

Наприклад, у Польщі опитування, проведене на початку широкого запровадження електронних рецептів, показало, що лікарі в цілому не згодні з твердженням про прискорення новою технологією виконання їх професійних обов’язків [14]. Вони також здебільшого не погодилися з твердженням, що електронні рецепти позитивно впливають на ефективність роботи. Медичні працівники не відчували підтримки з боку безпосереднього керівництва під час впровадження системи електронних рецептів. При цьому вік опитаних не впливав на результати оцінки.

Між тим, опитування пацієнтів у Польщі, проведене тими самими авторами, свідчить, що 72,1% з 456 випадково вибраних дорослих надають перевагу електронному рецепту, оскільки для них це зручніше [15]. Більшість пацієнтів (62,1%) також визнають, що електронний рецепт полегшує придбання ліків від імені іншого пацієнта.

Тож якою б вдалою не була система, якість її запровадження відіграє не меншу роль у загальному успіху [11]. Однією з очікуваних переваг є зменшення кількості помилок у рецептах, особливо тих, що виникають через нерозбірливість почерку. Відповідний ефект підтверджує проведений у 2016 р. огляд 73 наукових публікацій про переваги та ризики, пов’язані з впровадженням електронних рецептів [16]. Так, 83% усіх досліджень показали, що після впровадження електронних рецептів було зменшено кількість медичних помилок, 81% підтвердили відповідне скорочення витрат у системі охорони здоров’я, а 76% показали, що електронні рецепти підвищили якість медичних послуг і сприяли безпеці пацієнтів.

Системи підтримки клінічних рішень, що можуть бути реалізовані одночасно з електронними призначеннями, можуть покращити клінічні результати, оскільки, зокрема, щодо тактики призначення антибактеріальних засобів серед лікарів первинної практики існують дуже великі непояснювані розбіжності, як відомо з літератури [17]. Тому нижчий рівень призначень антибіотиків при аналогічних результатах лікування пропонують використовувати в якості цільового рівня [18].

Про слабке фактичне знання рекомендацій щодо призначення антибіотиків, всупереч переконанням респондентів (упередження оптимізму), свідчать результати опитування лікарів та медичних сестер первинної ланки Швеції, опубліковані у квітні 2023 р. [19]. Так, лише на запитання про антибіотикотерапію при вірусному бронхіті правильно відповіли всі 267 опитаних медиків із 120 центрів країни, а більшість відповіли правильно про тривалість кашлю. На інші запитання дано переважно неправильні відповіді.

Підсумовуючи, зазначимо, що електронний рецепт дасть змогу оптимізувати процеси призначення та відпуску ліків, знижуючи певні ризики, пов’язані з рукописною передачею інформації. Деякі передові системи електронного рецепта можуть сприяти прийняттю клінічних рішень, що базується на доказах, забезпечувати перевірку режимів дозування, взаємодії між ліками та потенціалу алергічних реакцій [20].



Список використаної літератури

• 1. Klein E.Y., Van Boeckel T.P., Martinez E.M. et al. (2018) Global increase and geographic convergence in antibiotic consumption between 2000 and 2015. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 115: E3463–E3470.
• 2. Batista A.D., A Rodrigues D., Figueiras A. et al. (2020) Antibiotic Dispensation without a Prescription Worldwide: A Systematic Review. Antibiotics (Basel), 9(11): 786.
• 3. Servia-Dopazo M., Figueiras A. (2018) Determinants of antibiotic dispensing without prescription: A systematic review. J. Antimicrob. Chemother., 73: 3244–3253.
• 4. Kopsidas I., Kokkinidou L., Petsiou D.P. et al. (2023) Dispensing of antibiotics without prescription in the metropolitan area of Athens, Greece, in 2021-Can new legislation change old habits? Antimicrob. Steward Healthc. Epidemiol., 3(1): e40.
• 5. Plachouras D., Kavatha D., Antoniadou A. et al. (2010) Dispensing of antibiotics without prescription in Greece, 2008: another link in the antibiotic resistance chain. Euro. Surveill., 15: 19488.
• 6. Yang J., Cui Z., Liao X. et al. (2023) Effects of a feedback intervention on antibiotic prescription control in primary care institutions based on a Health Information System: a cluster randomized cross-over controlled trial. J. Glob. Antimicrob. Resist., 33: 51–60. doi: 10.1016/j.jgar.2023.02.006.
• 7. Czerw A. (2012) Electronic platform for collection, analysis and sharing of digital resources on medical events in the light of the act the information system in health care. Econ. Law, 8: 189–209.
• 8. Hammar T., Nyström S., Petersson G., Rydberg T. (2022) Swedish pharmacists value ePrescribing: a survey of a nationwide implementation. J. Pharmaceut. Health Serv. Res., 1(1): 23–32.
• 9. Rahman Jabin M.S., Hammar T. (2022) Issues with the Swedish e-prescribing system — An analysis of health information technology-related incident reports using an existing classification system. Digit. Health, 8: 20552076221131139.
• 10. Van Dijk L.V., De Vries H., Bell D.S. (2011) Electronic Prescribing in the United Kingdom and in the Netherlands. digital.ahrq.gov/sites/default/files/docs/citation/europe-e-prescribing-report.pdf.
• 11. Ludwick D.A., Doucette J. (2009) Adopting electronic medical records in primary care: lessons learned from health information systems implementation experience in seven countries. Int. J. Med. Inform., 78(1): 22–31.
• 12. http://www.medicinesforeurope.com/wp-content/uploads/2022/06/New-pricing-models-for-generic-medicines.pdf.
• 13. Gagnon M.P., Nsangou É.R., Payne-Gagnon J. et al. (2014) Barriers and facilitators to implementing electronic prescription: a systematic review of user groups’ perceptions. J. Am. Med. Inform. Assoc., 21(3): 535–541. doi: 10.1136/amiajnl-2013-002203.
• 14. Wrzosek N., Zimmermann A., Balwicki Ł. (2020) Doctors’ Perceptions of E-Prescribing upon Its Mandatory Adoption in Poland, Using the Unified Theory of Acceptance and Use of Technology Method. Healthcare (Basel), 8(4): 563. doi: 10.3390/healthcare8040563.
• 15. Wrzosek N., Zimmermann A., Balwicki Ł. (2021) A Survey of Patients’ Opinions and Preferences on the Use of E-Prescriptions in Poland. Int. J. Environ. Res. Public Health, 18(18): 9769. doi: 10.3390/ijerph18189769.
• 16. Zadeh P.E., Tremblay M.C. (2016) A review of the literature and proposed classification on e-prescribing: Functions, assimilation stages, benefits, concerns, and risks. Res. Soc. Adm. Pharm., 12: 1–19.
• 17. Van Staa T., Li Y., Gold N. et al. (2022) Comparing antibiotic prescribing between clinicians in UK primary care: an analysis in a cohort study of eight different measures of antibiotic prescribing. BMJ Qual. Saf., 31(11): 831–838.
• 18. Budgell E.P., Davies T.J., Donker T. et al. (2022) Impact of antibiotic use on patient-level risk of death in 36 million hospital admissions in England. J. Infect., 84(3): 311–320.
• 19. Carlsson F., Jacobsson G., Lampi E. (2023) Antibiotic prescription: Knowledge among physicians and nurses in western Sweden. Health Policy, 130: 104733.
• 20. Esmaeil Zadeh P., Tremblay M.C. (2016) A review of the literature and proposed classification on e-prescribing: Functions, assimilation stages, benefits, concerns, and risks. Res. Social. Adm. Pharm., 12(1): 1–19.

*Виписування за МНН є обов’язковим у Греції, Італії, Нідерландах, Литві, Португалії та Іспанії. Необов’язкове підтримується іншими європейськими країнами, окрім Австрії, Данії та Швеції, де призначення за МНН законодавчо не підтримується [12].