ЕФЕКТИВНІСТЬ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ ЗІ СПІНАЛЬНОЮ ТРАВМОЮ НА РІВНІ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

ВСТУП

Травма хребта та спинного мозку (ХСМТ) є однією з важливих медичних і соціальних проб­лем як в Україні, так і всьому світі через важкі наслідки — інвалідизацію до 90% постраждалих, більша частина яких не здатна до самообслуговування й потребує постійного нагляду сторонніх осіб.

Відомості щодо кількості хворих зі спінальною травмою дуже суперечливі, що зумовлено постійним підвищенням травматизму та збільшенням питомої ваги саме спінальної травми. За даними російських авторів за 25 років кількість випадків спінальної травми збільшилась в 4,4–6,5 рази: якщо О.Г. Коган (1975) повідомляє про 100–150 випадків ХСМТ на 10 млн. осіб, Є.М. Кондаков та співавтори (1989) реєструють 600–640 осіб на 10 млн. населення, то за даними М.М. Косічкіна та співавторів (1999) щорічно стають інвалідами внаслідок спінальної травми близько 547 осіб на 10 млн населення, зазвичай кількість постраждалих значно більша, ніж осіб, які отримали інвалідність (Леонтьев М.А., 2003). В Україні реєструють 1500–2000 тис. випадків ХСМТ на рік (Полищук Н.Е. и соавт., 2001). Зважаючи на низький відсоток відновлення таких пацієнтів, кількість їх з кожним роком збільшується. За даними ВООЗ (2000) кількість хворих з травмою спинного мозку у світі становить 30 осіб на 100 тис. населення (Белова А.Н., 2000). Точних даних про кількість таких хворих в Україні немає. 75% постраждалих — чоловіки працездатного віку, а пік травматизму реєструють в 29–39 років (Акшулаков С.К и соавт., 2002).

У структурі травматичної хвороби спинного мозку частка травм поперекового відділу хребта становить 48–51% (Коган О.Г., 1975; Лившиц А.В., 1991; Полищук Н.Е. и соавт., 2001; Акшулаков С.К и соавт., 2002), причому травма верхньопоперекових хребців досить часто супроводжується грубою неврологічною симптома­тикою. Це пов’язано з тим, що місце переходу одного відділу хребта в інший найбільш схильне до нестабільних переломів та переломовивихів, а отже більше ушкоджується спинний мозок (Перльмуттер О.А., 2000; Полищук Н.Е. и соавт., 2001). За даними магнітно-резонансної томо­графії вогнища ураження спинного мозку локалізуються не лише на рівні травмованого хребця, а й на 2–3 сегменти вище чи нижче ділянки травми. Саме це пояснює велику різноманітність клінічної картини при травмі верхньопопе­рекових хребців (Макаров А.Ю. и соавт., 1996; Гри­шенкова Л.Н. и соавт., 1997; Перльмуттер О.А., 2000; Ander­son K., 2000; Weld K.J., Dmochowski R.R., 2000; Burchiel K.J., Hsu F.P., 2001; Putzke J.D. et al., 2002; Ahn S. et al., 2003; Athanasopoulos A., 2003; Scivoletto G. et al., 2003).

Досі не існує ефективних методів відновлення травмованого спинного мозку. Не зважаючи на стрімкий розвиток хірургічної допомоги в гострий період травми, кількість пацієнтів із тяжкими наслідками травматичної хвороби спинного мозку не зменшу­ється.

Основними клінічними проявами при цій травмі є рухові, чутливі порушення, больові відчуття та дисфункція тазових органів (Белова А.Н., 2000; Перльмуттер О.А., 2000; Полищук Н.Е и соавт., 2001; Scivoletto G. et al., 2003). Усі ці аспекти значно погіршують якість життя пацієнтів.

До теперішнього часу критерієм успішності проведеного відновлювального лікування вважався регрес неврологічної симптоматики, але при таких важких інвалідизуючих захворюваннях, як спінальна травма, відновлення рухових та чутливих функцій може відбуватися дуже повільно або не відбуватися взагалі, проте пацієнт поступово повертається до соціально активного життя, що не можна не розцінювати як позитивний результат реабілітації (Григорьева В.Н. и соавт., 1997). У зв’язку з цим метою нашого дослідження було вивчення ефективності комплексного відновлювального лікування з точки зору якості життя пацієнтів з травматичною хворобою спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта в період реабілітації.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Нами була запропонована програма реабілітації хворих з ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта, що будувалася за ступеневим принципом у поєднанні завдань зменшення неврологічного дефіциту та збільшення незалежності від оточуючих.

Програма включала: вплив на відновні процеси в спинному мозку; відновлення рухової активності; відновлення функції тазових органів; лікування больо­вих відчуттів, корекція емоційного стану, тривожності, депресії.

Як засіб нейропротекції використовували ком­бінацію концентрату церебролізину, холіну альфо­сцерату та іпідакрину.

Відновлення рухової активності здійснювалося шляхом досягнення та підтримки повного об’єму рухів у суглобах нижніх кінцівок, збільшення сили м’язів нижніх кінцівок, оволодіння новими рухами, поліпшення мобільності пацієнта з допомогою використання допоміжних засо­бів.

Відновлення функції тазових органів полягало в нормалізації накопичувальної та евакуаторної функ­ції сечового міхура з застосуванням доксазозину, дистигміну броміду та оксибутиніну, а також відновлення контролю процесу сечовипускання та адаптації пацієнта до користування туалетом у нових умовах.

Корекцію больового синдрому за наявності нейропатичного болю здійснювали габапентином.

Обстежено 53 хворих у ранній та проміжний період спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта середній вік 34,63±3,53 року). Пацієнти були поділені на дві групи залежно від ступеня ураження спинного мозку (табл. 1).

У дослідженні брали участь пацієнти, яких було прооперовано в гострий період (1–3 доби), з усуненою компресією спинного мозку та стабільною фіксацією хребта, за результатами післяопераційних рентгенів­ських знімків.

Для порівняння ефективності проведеного лікування в віддалений період було використано дані контрольної групи — пацієнтів із наслідками спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта з тривалістю травматичної хвороби не менше 3 років (табл. 2).

Оцінку динаміки стану пацієнтів під впливом комплексного лікування проводили тестовим методом за допомогою визначення рухової активності (силу м’язів — за амбулаторним індексом рухової функції, запропонованим R. Waters та співавторами в 1989 р., згідно з яким рухову функцію оцінюють за 4-бальною шкалою (0 — плегія, 1 — виражений парез, 2 — помірний парез, 3 — легкий парез чи норма)) у згиначах, розгиначах та відвідних м’язах стегна, згиначах та розгиначах гомілки з обох боків; характеристику ходи визначали за допомогою індексу ходи Хаузера, який відображає як мобільність хворого, так і його потребу в допоміжних підтримуючих засобах; функції тазових органів (за даними щоденника сечовипускання, що заповнювався самим пацієнтом, та визначенням об’єму залишкової сечі, що проводилося методом катетеризації чи визначалося під час ультразвукового обстеження сечового міхура); інтенсивності больового синдрому за візуально-аналоговою шкалою болю.

Для визначення зміни якості життя було ви­користано модифікований нами опитувальник «Зміна якості життя у зв’язку із захворюванням». З метою найбільшої адаптації його до особливостей спінальної травми з ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта були виключені запитання, що оцінюють функцію верхніх кінцівок. При ха­рактеристиці можливостей пересування не акцентували уваги на використанні інвалідного візка, а лише оцінювали залежність особи від оточуючих, що дозволило розширити діапазон чутливості опитуваль­ника.

Пацієнтів обстежували перед початком лікування, через 40–50 діб, а ходу та зміну якості життя визначали через 1 рік.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У результаті проведеного лікування сила м’язів нижніх кінцівок збільшилася в різній мірі в обох групах пацієнтів. Так, у хворих з повним порушенням провідності спинного мозку — на 3,9±1,8% (p>0,05) від початкових 4,46±0,78 до 5,62±0,57 бала. У хворих з частковим порушенням провідності спинного мозку — на 16,4±2,7% (від 13,38±0,92 до 18,3±1,24 бала, p<0,05) (табл. 3).

*р<0,05.

У ІІ групі з частковим порушенням провідності спинного мозку хода достовірно покращилася через 40–50 діб лікування від 3,38±0,3 бала у середньому по групі до 5,0±0,43 бала через 11–12 міс після травми за індексом ходи Хаузера. Через 10–12 міс усі пацієнти І групи (з повним порушенням провідності спинного мозку) не пересувалися без інвалідного візка, але з його допомогою пересуваються цілком самостійно, включаючи пересідання з візка та в нього, пересування в межах та за межами житла, долання порогів, невисоких бордюрів. З пацієнтів ІІ групи (з частковим порушенням провідності спинного мозку) 12,5% хворих повернулися до ходи без допоміжних засобів; 35% хворих пересуваються з однобічною опорою, а 52,5% — вільно пересуваються з двобічною опорою.

У всіх пацієнтів у різному ступені вдалося покращити функцію сечовипускання (рисунок). У 100% хворих з синдромом затримки сечі (n=25) відновлено самостійне сечовипускання, з них 60% не потребували катетеризації, 40% мали об’єм залишкової сечі 100–180 мл, що вимагало проводити катетеризацію 1 раз на добу.

Рисунок. Розподіл хворих зі спінальною травмою на рівні поперекового відділу хребта з синдромом повного та часткового порушення провідності спинного мозку (ранній та проміжний період) з синдромом затримки сечі в залежності від необхідності та частоти катетеризацій

У хворих з синдромом гіперрефлексії детрузора та детрузорно-сфінктерною дисинергією (n=7) вдалося збільшити комплаєнс сечового міхура, що проявилося в зменшенні кількості актів сечовипускання від 11,57±0,99 до 7,57±0,87 за добу (p<0,05) та збільшенні порції сечі за один акт сечовипускання у всіх хворих від 142,86±21,09 до 215,71±14,12 мл (p<0,05), також зменшилась кількість епізодів нетримання сечі від 4,43±1,54 до 2,29±1,0 за добу і необхідність застосування додаткових гігієнічних засобів при нетриманні.

У хворих з синдромом переважаючої гіпотонії детрузора (n=18) на тлі лікування вдалося досягти більш ефективної евакуації сечі за рахунок відновлення адекватного співвідношення детрузор — сфінктер, що виразилося у збільшенні порції сечі від 61,11±11,87 до 153,33±34,88 мл (p<0,05), зменшенні частоти сечовипускань за добу від 15,8±0,96 до 10,5±1,02 (p<0,05), а також зменшенні об’єму залишкової сечі від 246,11±36,34 до 152,78±29,3 мл та кількості необхідних катетеризацій за добу від 2,06±0,26 до 0,72±0,37 (p<0,05), також зменшилася кількість епізодів нетримання сечі від 6,06±0,92 до 1,89±0,83 за добу (p<0,05).

У пацієнтів з синдромом переважаючої гіпотонії сфінктера (n=3) вдалося покращити евакуаторну функцію сечового міхура, що привело до підвищення ефективності сечовипускання, знизилася частота епізодів нетримання сечі від 7,76±2,10 до 5,0±1,84 за добу, знизилася частота сечовипускань від 14,67±4,64 до 10,67±2,8 за добу, збільшилася середня кількість сечі, що виділяється за один акт сечовипускання від 106,67±46,27 мл до 140,0±31,8 мл. Дещо зменшилася необхідність використання допоміжних засобів при нетриманні сечі. Крім того, змінилися самі ці засоби від підгузників до прокладок місткістю до 100–150 мл. Але покращання не було статистично достовірним, на нашу думку, через малу кількість випадків.

У результаті лікування знизилася інтенсивність больового синдрому в обох групах. У пацієнтів І групи (n=12) інтенсивність больового синдрому за шкалою ВАШ знизилася з 3,25±1,39 до 1,92±0,92 бала в цілому по групі, у хворих з локалізацією болю на рівні травми (n=8) з 3,75±1,39 до 2,13±1,85 бала, з болем нижче рівня травми (n=4) — з 2,25±1,67 до 1,5±0,83 бала (табл. 4). У пацієнтів ІІ групи (n=33) інтенсивність больового синд­рому знизилася з 4,67±0,29 до 2,52±0,60 бала (p<0,05) в цілому по групі при локалізації болю вище рівня травми (n=6) з 4,50±0,67 до 2,00±0,93 бала, на рівні травми (n=15) — з 4,73±0,89 до 1,73±0,76 бала, нижче рівня травми (n=12) — з 4,67±0,98 до 3,75±0,72 бала (табл. 5). У хворих, які скаржилися на біль у трамвованій ділянці, зниження було значно суттєвішим. Це було розцінено як ноцицептивний біль, що зник чи зменшився у зв’язку з загоєнням тканин, пошкоджених під час травми. У пацієнтів, які описували біль як нейропатичний, локалізація болю переважно нижче рівня травми, також знизилася інтенсивність болю, проте різниця інтенсивності болю була меншою.

*р<0,05.

Рівень тривоги та депресії зменшився в обох групах: з 14,38±3,45 до 10,69±2,53  в І групі та з 10,73±1,39 до 6,63±0,87 (p<0,05) в ІІ групі. Але динаміка змін була більш очевидною в ІІ групі у пацієнтів з частковим порушенням провідності спинного мозку, що пояснювалося більш вираженим покращанням пересування, функції тазових органів при майже однаковій інтенсивності та частоті больового синд­рому.

Якість життя пролікованих хворих покращилась, що проявлялося зниженням інтегрального показника зміни якості життя у зв’язку з захворюванням у пацієнтів І групи на 7,2±2,1 бала (19%, від 37,23±1,87 до 30,23±1,91); у пацієнтів ІІ групи на 4,98±0,92 бала (16%, від 32,83±0,88 до 27,83±1,13, p<0,05) за 45 діб.

Значне покращання якості життя відбулось за рахунок зменшення рівня болю, проявів тривоги та депресії, зменшення використання засобів при нетриманні сечі, збільшення можливостей до самообслуговування; в меншому ступені виражене покращання, пов’язане з пересуванням, в групі хворих з повним порушенням провідності спинного мозку. Питання, що стосувалися соціальної активності, залишилися без суттєвої динаміки.

Рівень зміни якості життя через 1 рік у пацієнтів основної групи з наслідками спінальної травми з цілковитим порушенням провідності спинного мозку був без суттєвої різниці, у пацієнтів основної групи з част­ковим порушенням провідності спинного мозку рівень зміни якості життя був достовірно нижчим (10,75±
1,49 бала та 15,00±2,83 бала відповідно, p<0,05).

Структура цих змін суттєво відрізнялася. У пацієнтів, які отримували лікування за запропонованою методикою, був суттєво нижчий рівень болю, тривоги та депресії, а також кращі показники, що характеризують функцію тазових органів, проте суттєво вищий рівень зміни якості життя, що був пов’язаний з соціаль­ною активністю. Різниця в рівні соціальної активності пов’язана з тривалістю травматичної хвороби. У пацієнтів з наслідками спінальної травми життя після травми тривало 3 роки і більше, що привело до зміни кола спілкування, способів відпочинку та, в багатьох випадках, появи нової роботи. А пацієнти основної групи, де тривалість травматичної хвороби становила менше 1 року, не мали такої можливості. Така структура зміни якості життя дозволила прогнозувати кращі показники якості життя в більш пізні періоди травматичної хвороби.

ВИСНОВКИ

Таким чином, використання запропонованої програми привело до:

• покращання рухової функції: збільшення сили м’язів у нижніх кінцівках у хворих обох груп, покращання ходи у пацієнтів з частковим порушенням провідності спинного мозку;
• часткового відновлення контролю за сечовипусканням (у всіх пацієнтів вдалося відновити самостійне сечовипускання, підвищити ефективність сечо­випускання та зменшити кількість епізодів нетримання сечі);
• зниження інтенсивності больового синдрому та проявів тривоги і депресії.

У результаті застосування комплексного відновлювального лікування у 53 хворих зі спінальною травмою на рівні поперекового відділу хребта з різним ступенем ураження спинного мозку статистично достовірно покращилася якість життя, про що свідчило зниження інтегрального показника зміни якості життя у зв’язку з захворюванням.

ЛІТЕРАТУРА

• Акшулаков С.К., Керимбаев Т.Т. (2002) Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга. Материалы III съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 4–8 июня 2002, с. 182.
• Белова А.Н. (2000) Нейрореабилитация: руководство для врачей. Москва, Антидот, с. 172–180, с. 347–404.
• Григорьева В.Н., Белова А.Н., Густов А.В., Глушкова Н.Б., Морозов И.Н. (1997) Оценка качества жизни неврологических больных с ограничением двигательной активности. Нев­рологический журнал, 5: 24–29.
• Гришенкова Л.Н., Олешкевич Ф.В., Семейко Л.Н., Дулуб О.И. (1997) Травма спинного мозга: современное представление о механизмах повреждения, регенерации и путях их коррекции. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко, 2: 37–44.
• Коган О.Г. (1975) Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. Москва, Медицина, 240 с.
• Кондаков Е.Н., Симонова И.А., Поляков И.В. (2002) Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга в Санкт-Петербурге. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко, 2: 50–53.
• Леонтьев М.А. (2003) Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга. Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. Новокузнецк, с. 37–38.
• Лившиц А.В. (1991) Хирургия спинного мозга. Москва, Медицина, 350 с.
• Макаров А.Ю., Холин А.Е., Амелина О.А. (1996) О классификации позднего периода закрытой спинальной травмы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 96(4): 18–21.
• Перльмуттер О.А. (2000) Травма позвоночника и спинного мозга. Нижний Новгород., 143 с.
• Полищук Н.Е., Корж Н.А. Фищенко В.Я (ред.) (2001) Повреждение позвоночника и спинного мезга. Киев, Книга плюс, 388 с.
• Ahn S.H., Park H.W., Lee B.S., Moon H.W., Jang S.H., Sakong J., Bae J.H. (2003) Gabapentin effect on neuropathic pain compared among patients with spinal cord injury and different durations of symptoms. Spine, 28(4): 341–346.
• Anderson K. (2000) Treatment of overactive bladder: other drag mechanisms. Urology, 55(5A): 51–56.
• Athanasopoulos A., Gyftopoulos K., Giannitsas K., Fisfis J., Perimenis P., Barbalias G. (2003) Combination treatment with an alpha-blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J. Urol., 169(6): 2253–2256.
• Burchiel K.J., Hsu F.P. (2001) Pain and spasticity after spinal cord injury. Spine, 26 (24 Suppl.): S146–S160.
• Putzke J.D., Richards J.S., Hicken B.L., Ness T.J., Kezar L., DeVivo M. (2002) Pain classification following spinal cord injury: the utility of verbal descriptors. Spinal Cord, 40(3): 118–127.
• Scivoletto G., Morganti B., Ditunno P., Ditunno J.F., Molinari M. (2003) Effects on age on spinal cord lesion patients’ rehabilitation. Spinal Cord, 41(8): 457–464.
• Weld K.J., Dmochowski R.R. (2000) Association of level of injury and bladder behavior in patients with post-traumatic spinal cord injury. Urology, 55(4): 490–494.

Адреса для листування:
Зозуля Іван Савович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія
післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України