Алгоритм первинного ендопротезування колінного суглоба у хворих на гонартроз залежно від тяжкості ураження

Вступ

Остеоартрит (ОА) — найпоширеніше мультифакторіальне захворювання суглобів, яке характеризується хронічним больовим синдромом, функціональною недієздатністю та значним зниженням якості життя пацієнтів [1]. Відповідно до даних епідеміологічних досліджень, сьогодні у світі ОА відмічають у 10–20% популяції, у 10% випадків захворювання є причиною стійкої втрати працездатності та інвалідності [2]. Останні два фактори мають вирішальне значення, оскільки визначають ОА не тільки як медичну, а й як соціальну проблему, адже ця патологія зазвичай вражає осіб працездатного віку (40–60 років) [3, 4]. В Україні поширеність ОА становить майже 500 на 100 тис. населення. Найчастіше патологічний процес зачіпає великі суглоби «навантаження» — кульшові та колінні. Серед ОА великих суглобів однією з найбільш актуальних проблем є ураження колінного суглоба (КС) — гонартроз, який наразі визнано найпоширенішою формою ОА [4]. На ОА КС припадає майже 4/5 тягаря ОА в усьому світі. Така частота пов’язана зі старінням населення, а також пандемією ожиріння [5, 6]. Згідно зі статистичними даними, у 7–22% людей у світі відмічають захворювання КС.

На ранніх стадіях хвороби застосовують різні методи консервативного та хірургічного лікування [7]. І хоча рівень розвитку медицини сьогодні дозволяє ефективно виявляти та лікувати пацієнтів із патологією опорно-рухового апарату, ОА КС дотепер залишається невиліковним захворюванням, оскільки хворі зазвичай звертаються за медичною допомогою вже на пізніх стадіях патології, коли консервативна терапія та органозберігальні операції є неефективними. У такому разі єдиним ефективним варіантом лікування є проведення тотального ендопротезування (ТЕП) [8]. Зазначимо, що інших ефективних методів терапії для пацієнтів із останньою стадією ОА не існує.

Відповідно до сучасних міжнародних гайдлайнів ТЕП, відоме також як однокомпонентна артропластика КС, наразі є одним з найефективніших та загальновизнаних методів лікування при вираженому гонартрозі, що рекомендований не лише у разі неефективності консервативної терапії, а й за наявності протипоказань до коригувальної остеотомії та відсутності ефективності артроскопічного лікування [4, 9]. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства з клінічних та економічних аспектів остеопорозу, остеоартриту та захворювань кістково-м’язової системи (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases — ESCEO) щодо менеджменту пацієнтів з ОА КС ТЕП є рекомендованим варіантом терапії для осіб з останньою стадією захворювання, яка супроводжується вираженою клінічною симптоматикою, що призводить до значного зниження якості життя [10].

Отже, ТЕП КС на сьогодні займає важливе місце в лікуванні пацієнтів з ОА КС на пізніх стадіях, коли посилюється больовий синдром, наявні функціональна недієздатність та значне зниження якості життя [11–14]. Статистичні дані свідчать, що в останні десятиліття відзначається значне підвищення частоти виконаних ТЕП [15]. Сьогодні у світі щороку виконують близько 2 млн таких операцій [16]. Відповідно до даних США, середня кількість ТЕП становить 527 операцій на 100 тис. населення. У прогнозі на 2030 р. очікується зростання кількості таких втручань до 3,48 млн [17, 18]. І хоча частота проведення ТЕП сьогодні у світі вражає, досі існує ряд невирішених проблемних питань [19]. Так, рутинне виконання первинного ТЕП добре висвітлено у відповідних настановах компаній — виробників ендопротезів, а його результати простежені у віддалений період. Разом з тим підхід до лікування, у тому числі вибір ендопротеза, у хворих з осьовими деформаціями КС, значними контрактурами та нестабільністю зв’язкового апарату наразі є дискутабельним та потребує чіткої деталізації.

Мета: розробити диференційний підхід до первинного ендопротезування у хворих на гонартроз залежно від тяжкості ураження КС.

Об’єкт і методи дослідження

Проаналізовано дані 324 хворих на ОА КС, яким на базі клініки травматології та ортопедії дорослих ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» виконано первинне ендопротезування. Середній вік пацієнтів становив 62±14 років. Жінки становили більшість пацієнтів — n=274 (84,6%), чоловіки — n=50 (15,4%).

Під час госпіталізації хворі скаржилися на хронічний біль у ділянці КС, який посилювався під час фізичного навантаження. У більшості пацієнтів була наявна згинальна контрактура КС: 0–0–90±10. У 201 хворого була наявна варусна, у 22 — вальгусна деформація КС. У всіх пацієнтів виявлено значні рентгенологічні зміни: звуження суглобової щілини з майже повним її зникненням між феморальною та пателярною поверхнями надколінка, деструкція медіального виростка великогомілкової кістки, крайові кісткові розростання по периферії стегнової, великогомілкової кісток та надколінка.

Результати та їх обговорення

Під час вибору виду ендопротеза враховували:

• рентгенографічну стадію ОА;
• вік пацієнта;
• наявність/відсутність асептичного некрозу одного з виростків стегнової кістки;
• наявність/відсутність дефекту медіального/латерального виростка великогомілкової кістки;
• величину згинальної контрактури;
• наявність/відсутність повної неспроможності бокових стабілізаторів КС.

Пацієнтам віком <60 років з ОА КС ІІ–ІІІ стадії, ускладненим асептичним некрозом медіального виростка стегнової кістки, без ознак артрозу латерального відділу, а також без ознак пателофеморального артрозу, проводили унікондилярне ендопротезування.

Хворим, у яких згинальна контрактура в КС не перевищувала 10^о, виконували ТЕП зі збереженням задньої хрестоподібної зв’язки (ЗХЗ).

У випадках, коли згинальна контрактура в КС перевищувала 10^о, та за наявності сагітальної нестабільності проводили ТЕП без збереження ЗХЗ з використанням екстрамедулярної техніки та цементної фіксації компонентів.

У хворих з наявним дефектом одного з виростків великогомілкової кістки (варусна або вальгусна деформація КС) проведено ТЕП із застосуванням тібіального подовжувача. Дефекти заміщені кістковим аутотрансплантатом або аугментом.

У разі повної неспроможності бокових стабілізаторів виконували ендопротезування КС ендопротезом типу Hinge (таблиця).

Таблиця. Розподіл хворих за видом оперативного лікування

Принциповими вимогами до проведення ТЕП КС було відновлення біомеханічної осі кінцівки та правильна імплантація компонентів. Заміну суглобової поверхні надколінка виконували тільки у разі значного остеопорозу.

На основі даних літератури та аналізу клінічних випадків розроблено й алгоритм первинного ендопротезування залежно від тяжкості ураження КС (рисунок).

Рисунок. Алгоритм первинного ендопротезування залежно від тяжкості ураження КС

Висновки

Відповідно до отриманих результатів аналізу та розробленого на базі цього алгоритму вибору ендопротеза можна констатувати, що:

1. Хворим віком <60 років з ОА КС ІІ–ІІІ стадії та асептичним некрозом медіального виростка стегнової кістки рекомендовано проводити унікондилярне ендопротезування.

2. Пацієнтам з гонартрозом IV стадії, у яких згинальна контрактура в КС не перевищує 10^о, рекомендоване проведення ТЕП зі збереженням ЗХЗ.

3. За наявності згинальної контрактури в КС >10^о або сагіталь­ної нестабільності рекомендовано ТЕП без збереження ЗХЗ.

4. За наявності дефекту медіального або латерального виростка великогомілкової кістки доцільним є застосування кісткової пластики та використання ендопротеза з тібіальним подовжувачем.

5. Пацієнтам з гонартрозом та супутнім значним пошкодженням зв’язкового апарату КС, наявністю повної неспроможності бокових стабілізаторів рекомендоване ТЕП з використанням ендопротеза типу Hinge.

Список використаної літератури

• 1. Hunter D.J., Bierma-Zeinstra S. (2019) Osteoarthritis. Lancet, 393(10182): 1745–1759. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30417-9.
• 2. Шуба В.Й. (2016) Остеоартроз: рання діагностика та лікування. Укр. мед. часопис, 1(111): 59–66.
• 3. Осадчук Т.І., Заєць В.Б., Калашніков О.В. та ін. (2017) Залежність показника мінеральної щільності кісткової тканини від стадії захворювання у хворих на остеоартроз колінних суглобів. Біль. Суглоби. Хребет, 4(7): 204.
• 4. Осадчук Т.І., Калашніков А.В., Хиць О.В. (2021) Гонартроз: поширеність та диференційний підхід до ендопротезування. Укр. мед. часопис, 6(146): 80–85.
• 5. Vos T., Allen C., Arora M. et al. (2016) Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the global burden of disease study. Lancet, 388: 1545–1602.
• 6. Магомедов С., Осадчук Т.І., Козуб Т.А. (2016) Метаболічні порушення сполучної тканини (хрящової) у хворих на остеоартроз колінного суглоба. Лаб. діагн., 4: 11–14.
• 7. Gayko G., Osadchuk T., Kalashnikov A. (2017) Semi-condular prosthesing in complex treatment of gonarthrosis. Abstracts 18th European Congres of Trauma and Emergency Surgery, May 7–9. Bucharest, р. 221.
• 8. Bannuru R.R., Osani M.C., Vaysbrot E.E. et al. (2019) OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 27(11): 1578–1589. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011.
• 9. Blom A.W., Donovan R.L., Beswick A. et al. (2021) Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence. BMJ, 374: n1511. doi.org/10.1136/bmj.n1511.
• 10. Bruyèreab O., Honvoab G., Veronesec N. et al. (2019) An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin. Arthritis Rheum., 49(3): 337–350. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008.
• 11. Осадчук Т.І., Калашніков А.В., Хиць О.В. (2022) Порівняльні результати ендопротезування колінного суглоба у хворих на гонартроз із застосуванням та без застосування джгута. Укр. мед. часопис, 1–2 (147–148): 101–103.
• 12. Осадчук Т.І., Гайко Г.В., Галузинський О.А. та ін. (2022) Застосування індивідуальних 3D-надрукованих навігаційних систем при коригуючій остеотомії стегнової кістки у хворих на остеоартрит колінного суглоба. Укр. мед. часопис, 5(151): 109–113.
• 13. Гайко Г.В., Калашніков А.В., Осадчук Т.І. та ін. (2020) Результати математичного моделювання напружено-деформованого стану компонентів ендопротезу колінного суглоба в умовах наявності дефектів виростків великогомілкової кістки. Пробл. травматол. остеосин., 1: 3–19.
• 14. Magomedov S., Osadchuk T., Zazizrnyy I. et al. (2021) Biomechanical Changes of the Connective Tissue Metabolism in Patients with Knee Osteoarthrosis. Bull. Georg. Natl. Acad. Sci., 15(3): 97–102.
• 15. Ferguson R.J., Palmer A.J., Taylor A. et al. (2018) Hip replacement. Lancet, 392(10158): 1662–1671. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31777-X.
• 16. Tan Z., Cao G., Wang G. et al. (2019) Total hospital cost, length of stay, and complications between simultaneous and staged bilateral total hip arthroplasty: a nationwide retrospective cohort study in China. Medicine (Baltimore), 98(11): e14687. doi: 10.1097/MD.0000000000014687.
• 17. Sloan M., Premkumar A., Sheth N.P. (2018) Projected Volume of Primary Total Joint Arthroplasty in the U.S., 2014 to 2030. J. Bone Joint Surg. Am.,100(17): 1455–1460. doi: 10.2106/JBJS.17.01617
• 18. Sloan M., Premkumar A., Sheth N.P. (2020) Future Demand for Total Joint Arthroplasty Drives Renewed Interest in Arthroplasty Fellowship. HSS J., 16(Suppl. 2): 210–215. doi: 10.1007/s11420-019-09678-y.
• 19. Osadchuk I., Kalashnikov A., Lazarev I. et al. (2022) Computer simulations of strain-deformed conditions in knee prosthesis’ compinents if tibial condyles have defects. Bull. Georg. Natl. Acad. Sci., 16(1): 99–104.

Надійшла до редакції/Received: 13.03.2023
Прийнято до друку/Accepted: 27.03.2023