Высокие дозы СЕРМИОНА — новый подход к лечению больных с цереброваскулярной патологией

ВВЕДЕНИЕ

Лечение больных с сосудистой патологией головного мозга — актуальная медицинская и социальная проблема. Одной из причин высокой частоты поражения сосудов головного мозга и случаев нарушения мозгового кровообращения является широкая распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди населения. Длительно протекающая АГ — один из основных факторов, обусловливающих развитие хронической прогрессирующей недостаточности мозгового кровообращения (дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции).

В патогенезе сосудистых заболеваний мозга важное значение имеют реологические нарушения, в частности повышенная склонность к тромбообразованию. В развитии и прогрессировании дисциркуляторной энцефалопатии имеет существенное значение также снижение скорости мозгового кровотока, что сопровождается усилением агрегации форменных элементов крови и усугублением микроциркуляторных нарушений.

Комплексное лечение больных с патологией сосудов головного мозга предусматривает применение препаратов, избирательно улучшающих мозговой кровоток и реологические свойства крови, оказывающих ноотропное действие и способствующих активации нейрометаболизма (Rossi A.C. et al., 1988; Манвелов Л.С. и соавт., 1999).

К препаратам, отвечающим всем этим требованиям, относится СЕРМИОН (ницерголин), производства компании «Pharmacia & Upjohn».

СЕРМИОН — синтетическое производное спорыньи и, очевидно, в связи с этим на ранних этапах его применения основное значение придавали α-адреноблокирующим свойствам препарата. На основании результатов дальнейших исследований установлено, что первичные фармакологические эффекты ницерголина связаны с нейропротекторным действием, влиянием на церебральный метаболизм, холинергическую, допаминергическую и адренергическую трансмиссию, со способностью улучшать микроциркуляцию, восстанавливая эластичность эритроцитов и снижая агрегацию тромбоцитов (Praga C., 1980).

СЕРМИОН хорошо знаком нашим клиницистам и широко применяется как в неврологической, так и кардиологической практике. Возобновление интереса к препарату обусловлено появлением в начале 90-х годов данных о дополнительных клинических эффектах СЕРМИОНА при использовании его в высоких дозах — 60 мг/сут (Nicergolin Cooperative Study Group, 1990).

Нами проведено исследование в целях изучения выраженности клинического эффекта применения СЕРМИОНА в высоких (60 мг/сут) и традиционных (30 мг/сут) дозах у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы наблюдали 30 больных с дисциркуляторной энцефалопатией, основной причиной которой явилась АГ. Пациенты были распределены на две группы. В 1-й группе (n=15) СЕРМИОН назначали в стандартной дозе (30 мг/сут), во 2-й (n=15) дозу препарата повысили до 60 мг/сут. Курс лечения составил 6 нед. В среднем возраст больных 61,2±2,7 года. Пациенты обеих групп были сопоставимы по характеру жалоб, возрасту, клиническим проявлениям заболевания и среднему уровню артериального давления (АД).

Обследование проводили на 10–14-й день контрольного периода и через 6 нед лечения СЕРМИОНОМ. В течение контрольного периода всем больным подбирали стандартную антигипертензивную терапию с использованием диуретика гидрохлоротиазида (12,5—25 мг/сут) и блокатора β-адренорецепторов атенолола (50–100 мг/сут). СЕРМИОН назначали только после стабилизации АД: снижения диастолического АД до 90 мм рт. ст. или не ниже, чем на 10%. Препараты, влияющие на мозговой кровоток, реологические свойства крови и оказывающие ноотропное действие, не применяли.

Всем больным проведены общеклинические исследования, изучены реологические показатели крови (агрегация и адгезивность тромбоцитов), интракраниальная геодинамика и интеллектуально-мнестическая функция.

Для оценки влияния СЕРМИОНА на состояние внутримозговой гемодинамики использовали транскраниальную допплерографию. Анализировали максимальную (МСК) и среднюю (ССК) скорость кровотока в бифуркации внутренней сонной артерии (ВСА), средней (СМА), передней (ПМА) и задней (ЗМА) мозговых артерий, а также в позвоночной артерии.

Агрегацию тромбоцитов определяли с помощью счетчика микрочастиц Пикаскель, в качестве агрегирующего агента использовали аденозиндифосфат (в концентрации 5·10^-6 молль в буфере Овврена, рH=7,4). Способность тромбоцитов к адгезии определяли по методу A. Hellem в модификации Т.А. Одесской (1971).

При проведении нейропсихологического исследования использовали экспериментально-психологические методики, которые включали исследование умственной работоспособности с помощью таблиц Шульте, пробы на запоминание 8 чисел, отражающих кратковременную зрительную память, и 10 слов, характеризующих слуховую память, субтест кодирования (символ-цифровой тест), используемый для оценки интеллекта по методу Векслера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании до начала лечения больные жаловались на головную боль, головокружение, снижение памяти на текущие события, раздражительность, вспыльчивость, нарушение сна, расстройства концентрации и внимания, снижение работоспособности.

После курса терапии СЕРМИОНОМ пациенты обеих групп отмечали значительные положительные изменения субъективных проявлений заболевания. Однако более выраженную динамику наблюдали у больных, принимавших препарат в высоких дозах (60 мг/сут). У 9 больных 2-й группы головная боль исчезла, у 4 — снизилась ее интенсивность. Реже отмечали головокружение те, у которых оно возникало (12), а у 8 больных оно прекратилось.

Эффект СЕРМИОНА у больных, принимавших его в дозе 30 мг/сут, также был удовлетворительным, однако менее выраженным. Головная боль исчезла у 4 больных из 13, а у 9 — стала менее интенсивной. Головокружение возникало реже у всех больных.

Как известно, дисциркуляторная энцефалопатия обусловлена нарастающим ухудшением кровоснабжения мозга. Одним из тяжелых ее последствий может быть деменция (Верещагин Н.В. и соавт., 1997). В лечении таких больных применение СЕРМИОНА приобретает важное значение не только в связи с нейропротекторным и нейротрансмиттерным действием, но и способностью улучшать мозговой кровоток.

Исходные показатели мозговой гемодинамики у пациентов обеих групп существенно не различались (табл.1). До лечения максимальная и средняя скорость кровотока в области бифуркации ВСА справа у больных 1-й группы составила соответственно 74,5±2,8 и 54,2±2,1 см/с; слева — 77,4±2,9 и 55,4±2,2 см/с; 2-й группы — 71,1±2,4 и 59,3±2,9 см/с; 76,9±2,6 и 57,1±2,3 см/с. Суммарные показатели кровотока по СМА, ПМА и ЗМА, а также по позвоночной артерии у них были в пределах допустимых величин, что можно объяснить неравномерностью поражения сосудистого русла и снижением скорости кровотока в одном регионе, наряду с ее повышением в другом. Однако при индивидуальном анализе установлено, что в 1-й группе линейная скорость кровотока была снижена по одной из мозговых артерий у 8 больных, по позвоночной артерии — у 5, в области бифуркации ВСА — у 2; во 2-й группе — соответственно у 9, 6 и 3. У 7 больных 1-й группы и 8 — 2-й группы отмечено повышение скорости кровотока в различных сосудах. У 12 больных 1-й группы и 13–2-й группы выявлена асимметрия кровотока в одноименных сосудах правой и левой стороны на 20% и более.

После лечения СЕРМИОНОМ существенно улучшились показатели мозгового кровотока у больных с их исходным снижением. У больных, принимавших СЕРМИОН в дозе 60 мг/сут, увеличение линейной скорости кровотока составило 75% (р<0,05), в дозе 30 мг/сут — эффект также был достоверным, однако менее выраженным: увеличение кровотока составило 58% (р<0,05).

У больных с исходным повышением скорости кровотока после курса терапии отмечали его умеренное снижение в соответствующем русле. И, что особенно важно, в конце лечения у большинства больных значительно уменьшилась асимметрия кровотока: кровоток стал симметричным у 6 из 12 пациентов 1-й группы, еще у 6 — асимметрия стала менее выраженной. У пациентов, принимавших СЕРМИОН в высоких дозах, результат был более существенным: после лечения ни у одного больного асимметрии не отмечали.

Полученные нами результаты свидетельствуют о благоприятном влиянии СЕРМИОНА на мозговой кровоток: у больных с исходно сниженными параметрами гемодинамики отмечено увеличение линейной скорости кровотока, а у лиц с гиперперфузией — ее снижение до нормальных значений.

Необходимо подчеркнуть, что СЕРМИОН не оказывал существенного влияния на показатели системной гемодинамики. Систолическое и диастолическое АД в «острой» пробе (через 2 ч после приема СЕРМИОНА) снижалось недостоверно соответственно на 5±2 и 4±2 мм рт. ст. (р>0,05). Следовательно, СЕРМИОН можно назначать больным как с повышенным, так и с нормальным уровнем АД.

В механизме цереброваскулярных поражений важное значение имеют реологические факторы, в частности адгезивность и агрегация тромбоцитов.

О способности СЕРМИОНА улучшать микроциркуляцию свидетельствуют результаты ряда исследований (Nicergolin Cooperative Study Group, 1990). Однако влияние препарата в высоких дозах на реологические свойства крови остается малоизученным.

После лечения СЕРМИОНОМ мы отмечали снижение агрегации тромбоцитов у больных 1-й группы с 68,6±4 до 59,5±5% (р>0,05), 2-й — с 75,5±6 до 58,2±4% (р<0,05). СЕРМИОН также уменьшал способность тромбоцитов к адгезии: у пациентов 1-й группы — с 59,3±4 до 51,7±3% (р>0,05), 2-й — с 62,7±3 до 45±5% (р<0,05).

Следовательно, применение СЕРМИОНА в высоких дозах способствует достоверному снижению агрегации и адгезивности тромбоцитов. Несмотря на то, что эти показатели после курса терапии полностью не нормализовались, полученные результаты свидетельствуют, что препарат влияет на патологически повышенные гемореологические параметры и способствует их коррекции.

Учитывая способность СЕРМИОНА оказывать положительное действие на нейрональный метаболизм и нейромедиаторные процессы (Nappy G. et al., 1997), его широко используют для лечения пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Применение СЕРМИОНА в дозе 60 мг/сут определило новый подход к лечению таких больных. По данным международных плацебо-контролируемых исследований (Saletu B. et al., 1995), такой режим дозирования позволяет добиться значительного улучшения результатов лечения у больных с хроническими сосудистыми поражениями головного мозга.

Одной из задач нашего исследования явилось сравнительное изучение эффективности коррекции интеллектуально-мнестических нарушений путем применения СЕРМИОНА в высоких и низких дозах.

На основании результатов нейропсихологического исследования больных выявлено исходное снижение умственной работоспособности и памяти (зрительной, слуховой и словесной) различной степени выраженности.

После курса терапии больные отмечали уменьшение выраженности явлений астении и улучшение сна.

По данным анализа результатов экспериментально-психологического тестирования (табл. 2) установлено, что лечение СЕРМИОНОМ позволило повысить объем воспроизведения зрительных, слуховых и словесных стимулов после первого предъявления, снизить число повторных предъявлений до полного запоминания материала; повысить умственную работоспособность больных обеих групп. Однако результаты восстановления интеллектуально-мнестических функций у больных 2-й группы превосходили таковые 1-й группы. У больных 2-й группы, показатели тестов на зрительную и слуховую память, а также результаты исследования с помощью таблиц Шульте (среднее время отыскивания чисел) были лучше, чем во 2-й группе.

ВЫВОДЫ

Таким образом, СЕРМИОН производства компании «Pharmacia & Upjohn» обладает комбинированным терапевтическим эффектом: способствует нормализации показателей церебральной гемодинамики, восстанавлению нарушенных механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. Препарат улучшает микроциркуляцию головного мозга, уменьшая агрегацию и адгезивность тромбоцитов. Благодаря ноотропному действию СЕРМИОН положительно влияет на интеллектуально-мнестические функции.

При выборе режима дозирования предпочтительно назначение СЕРМИОНА в высоких дозах (60 мг/сут), оказывающих более выраженный эффект на мозговой кровоток, реологические свойства крови и показатели психофункционального статуса по сравнению с традиционным дозированием.

ЛИТЕРАТУРА

• Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. (1997) Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Медицина, Москва, 287 с.
• Манвелов Л.С., Варакин Ю.Я., Смирнов В.Е., Горностаева Г.В. (1999) Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии, 98(12): 4447.
• Nappy G., Bono G., Merlo P. et al. (1997) Long-term nicergoline treatment of mild to moderate senile dementia. Clin. Drug Invest., 13(6): 308316.
• Nicergolin Cooperative Study Group (1990) A double-blind randomized study of two ergot derivaties in mild to moderate dementia. Curr. Ther. Res., 48: 597612.
• Rossi A.C., Carfagna N., Caccia C. et al. (1988) Neurochemical effects of ergoline derivatives. In: J. Kugler, A. Agnoli (Eds.) Ergot alkaloids and aging brain: an apdate on nicergoline. Proceedings of an International Symposium, October 1987, Rome, Amsterdam. Excerta Medica, р. 1624.
• Praga C. (1980) Proccedings of sermion symposium, Milano. Saletu B., Paulus E., Zinmayer L. et al. (1995) Nicergolin insenile dementia of Alzhtimer type and multiinfarct dementia. A double blind, placebo controlled, clinical and EEG/ERP mapping study. Psychopharmacology, 117(4): 385395.

Адреса для листування:

Свищенко Евгения Петровна 252151. Киев, ул. Народного ополчения, 5 институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, отдел эссенциальной гипертензии

0

• Карта
• Купить
• Корзина