Особливості контамінаційних процесів окремих судинних колекторів у пацієнтів із защемленою грижею живота, що ускладнилася гострою кишковою непрохідністю

Вступ

Розвиток сучасних технологій та глибокий аналіз історичних здобутків створює низку неоднозначних передумов для обґрунтованого переосмислення всіх чинників патогенезу ургентних хірургічних захворювань. Чітка невідкладна діагностика та індивідуально орієнтоване лікування пацієнтів з різноманітними патологічними процесами, у тому числі защемленою грижею живота (ЗГЖ), що ускладнилася гострою кишковою непрохідністю (ГКН), залишаються складною медичною та соціальною проблемою невідкладної абдомінальної хірургії [1, 2]. Це пов’язано з чималою кількістю ускладнень (12–46%) та досить високою летальністю, яка в окремих групах хворих становить 16–51% [3, 4].

Одним з дискусійних питань залишається пошук адекватних способів, засобів та методів інтраопераційної корекції прогресування недостатності кишечнику, особливо у пацієнтів із ЗГЖ, що ускладнилася ГКН, адже під час ургентного хірургічного втручання виникає необхідність в обґрунтованому виборі щодо усунення ентеропатії та пластики черевної стінки в умовах інфікування її грижового дефекту [5, 6]. Поглиблене дослідження біологічних процесів, а саме динаміки розвитку ендогенної інтоксикації у пацієнтів з гострим порушенням пасажу травним каналом сприятиме розробці нових принципів і підходів до профілактики та корекції негативної регіонарно-системної контамінації [7, 8].

Мета: дослідити особливості контамінаційних процесів окремих судинних колекторів у пацієнтів із ЗГЖ, що ускладнилася ГКН, під час проведення інтраопераційної інтестинокорекції.

Об’єкт і методи дослідження

Проаналізовано результати хірургічного лікування 194 пацієнтів із ЗГЖ, що ускладнилася ГКН, та терапії в хірургічних клініках КНП «Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги» в період 2013–2021 рр. Залежно від особливостей проведення інтраопераційної інтестинокореції пацієнтів розділили на дві групи: 1-ша (n=94) — група порівняння та 2-га (n=100) — основна. У пацієнтів 1-ї групи інтраопераційну інтестинокорекцію здійснювали за допомогою зонда Miller — Abbott із застосуванням ізокишкової суміші. У хворих 2-ї групи застосовували пріоритетний триканальний зонд (Патент України на корисну модель
№ 63890) та проводили комплексну системно-регіонарну інтраопераційну інтестинокорекцію в умовах керованої гіпотонії з попереднім введенням октреотиду при застосуванні ізокишкової суміші в поєднанні з киснем зі швидкістю 0,2–0,3 мл/кг/хв до отримання рН кишкового вмісту >7,0 з наступним введенням діоксиду кремнію з розрахунку 100 мг/кг хворого в умовах перидуральної анестезії.

Під час виконання дослідження дотримувалися морально-етичних норм біоетики згідно з правилами ICH/GCP, Гельсінської декларації прав людини (1964 р.), Конвенції Ради Європи з прав людини і біомедицини (1997 р.), а також чинного законодавства України. Клініко-діагностичний алгоритм включав лабораторні, інструментальні та біохімічні методи дослідження [9, 10].

Статистичну обробку даних здійснювали за допомогою методів варіативної статистики на персональному комп’ютері «Pentium® Dual-Core CPU E6500» з використанням програмного забезпечення «Міcrosoft Office Professional 2013» та «LibreOffice Calc» на базі «Міcrosoft Windows 10 Pro».

Результати та їх обговорення

Наслідки лікування пацієнтів із ЗГЖ, що ускладнилася ГКН, залежать від результативного вирішення низки проблем комплексного підходу. Одним з таких важливих чинників параопераційного комплексного лікування є вибір способу інтраопераційної корекції прогресуючої недостатності кишечнику, що є одним з провідних факторів відновлення пасажу травним каналом та сприяє прискоренню післяопераційної реабілітації пацієнтів.

Отримані результати дослідження динаміки контамінаційних процесів в v. subclavia sinister у пацієнтів 1-ї групи продемонстрували суттєве підвищення концентрації молекул середньої маси (МСМ-254) з 0,44±0,04 до 0,68±0,05 у.о. та лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) з 3,41±0,23 у.о. до 4,09±0,31 (табл. 1). Результати хворих 2-ї групи вірогідно відрізнялися і, хоча тенденція до зростання рівня токсичних речовин також мала місце, але становила для МСМ-254 лише 0,54±0,06 у.о. та для ЛІІ — тільки 3,66±0,31 у.о. Проведення інтестиносанації у пацієнтів 1-ї групи через 30 хв після її завершення супроводжувалося подальшим зростанням в v. subclavia sinister МСМ-254 до 0,73±0,06 у.о. та ЛІІ до 4,15±0,37 у.о., тоді як у хворих 2-ї групи спостерігали контамінаційні процеси навіть з тенденцією до зниження концентрації МСМ-254 до 0,51±0,03 у.о. та ЛІІ до 3,59±0,32 у.о.

Таблиця 1 Динаміка контамінаційних процесів в v. subclavia sinister у пацієнтів із ЗГЖ, що ускладнилася ГКН, під час проведення інтраопераційної інтестиносанації

Інтубація тонкої кишки та її інстестиносанація у пацієнтів 1-ї групи супроводжувалася значним інтестино-лімфатичним перерозподілом контамінаційних процесів — «контамінаційним ударом», а застосування комплексної системно-регіонарної інтраопераційної інтестинокорекції у хворих 2-ї групи вірогідно ослаблювало його прояви, чим сприяло кращій компенсації резервів.

Результати, отримані під час дослідження інтестино-лімфатичного перерозподілу токсичних речовин, стали підставою до аналізу контамінаційних процесів у портальному кровотоку. Результати пацієнтів 1-ї групи продемонстрували, що проведення інтубації тонкої кишки призводить до зростання в басейні v. portae концентрації МСМ-254 з 0,61±0,05 до 0,86±0,07 у.о. та ЛІІ з 3,72±0,34 до 4,36±0,41 у.о. (табл. 2).

Таблиця 2 Особливості перебігу контамінаційних процесів в v. portae у пацієнтів із ЗГЖ, що ускладнилася ГКН, при проведенні інтраопераційної інтестиносанації

Водночас застосування комплексної системно-регіо­нарної інтраопераційної інтестинокорекції у пацієнтів 2-ї групи вірогідно ослаблювало прояви інтестино-портального контамінаційного перерозподілу токсичних речовин і характеризувалося після завершення інтубації тонкої кишки зростанням концентрації в басейні v. portae МСМ-254 лише до 0,66±0,04 у.о. та ЛІІ до 3,95±0,36 у.о. Крім того, на відміну від пацієнтів 1-ї групи, у яких і через 30 хв після завершення інтестиносанації спостерігали зростання рівня токсичних речовин, у тому числі МСМ-254 до 0,91±0,08 у.о., а ЛІІ — до 4,47±0,39 у.о., у хворих 2-ї групи мало місце зменшення в басейні v. portae концентрації МСМ-254 до 0,64±0,05 у.о. та ЛІІ 3,86±0,45 у.о.

Отримані результати та аналіз даних літературних джерел [11, 12] свідчать, що для оцінки окремих аспектів виникнення і прогресування ентеральної недостатності доцільно застосовувати і маркери перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи.

Аналіз результатів дослідження змін показників ПОЛ і активності антиоксидантних ферментів плазми крові в v. subclavia sinister у пацієнтів 1-ї групи виявив, що проведення інтубації тонкої кишки супроводжується агресивним накопиченням токсичних речовин ліпопероксидації — зростає рівень дієнових кон’югатів (ДК) з 5,09±0,44 до 5,86±0,49 у.о./мг ліпідів, малонового діальдегіду (МДА) з 5,38±0,61 до 5,97±0,52 нмоль/мл та знижуються концентрації антиоксидантних ферментів — каталази з 4,57±0,36 до 4,07±0,39 ммоль Н₂О₂/хв/мг Hb, супероксиддисмутази (СОД) з 5,32±0,51 до 4,88±0,41 у.о./мг Hb. Цей процес поглиблюється і характеризується через 30 хв після завершення інтестиносанації подальшим підвищенням рівня ДК до 6,07±0,54 у.о./мг ліпідів, МДА 6,01±0,57 нмоль/мл та зниженням концентрації антиоксидантних ферментів — каталази до 3,84±0,29 ммоль Н₂О₂/хв/мг Hb, СОД до 4,69±0,42 у.о./мг Hb (табл. 3).

Таблиця 3 Зміна показників ПОЛ і активності антиоксидантних ферментів у плазмі крові в v. subclavia sinister у пацієнтів із ЗГЖ, що ускладнилася ГКН, під час проведення інтраопераційної інтестиносанації

Суттєві відмінності між підгрупами відмітили під час порівняння показників ПОЛ і активності антиоксидантних ферментів плазми крові в v. subclavia sinister. У хворих 2-ї групи, на відміну від 1-ї, в плазмі крові v. subclavia sinister після проведення інтубації тонкої кишки концентрація ДК була лише 5,31±0,52 у.о./мг ліпідів, МДА — 5,62±0,46 нмоль/мл, каталази навіть 4,38±0,33 ммоль Н₂О₂/хв/мг Hb і СОД 5,12±0,49 у.о./мг Hb. Також встановлено ослаблення інтестино-лімфатичної транслокації токсичних речовин через 30 хв після завершення інтестиносанації у хворих 2-ї групи, адже встановлено вірогідне зниження рівня ДК — 5,24±0,51 у.о./мг ліпідів, МДА — 5,52±0,49 нмоль/мл та зростання концентрації каталази до 4,47±0,35 ммоль Н₂О₂/хв/мг Hb і СОД до 4,72±0,46 у.о./мг Hb.

Результати, отримані під час дослідження інтестино-портальної контамінації, як і при дослідженні плазми крові v. subclavia sinister у пацієнтів з вентральною ЗГЖ, що ускладнилася декомпенсованою ГКН, при проведенні інтубації тонкої кишки та інтестиносанації, виявили зростання концентрації ДК, МДА та вірогідне зниження рівня антиоксидантних ферментів — каталази і СОД. Свідченням цього у пацієнтів 1-ї групи є підвищення в плазмі крові басейна v. portae концентрації ДК з 5,47±0,49 до 6,16±0,53 у.о./мг ліпідів, МДА — з 5,85±0,53 до 6,23±0,61 нмоль/мл та зниження рівня каталази з 4,29±0,36 до 3,59±0,38 ммоль Н₂О₂/хв/мг Hb і СОД — з 4,95±0,46 до 4,36±0,42 у.о./мг Hb. Також у хворих 1-ї групи спостерігали прогресування інтестино-портальної контамінації і через 30 хв після завершення інтестиносанації (табл. 4).

Таблиця 4 Особливості змін показників ПОЛ і активності антиоксидантних ферментів у плазмі крові басейна v. portae у пацієнтів із ЗГЖ, що ускладнилася ГКН, під час проведення інтраопераційної інтестиносанації

Аналіз результатів застосування комплексної системно-регіонарної інтраопераційної інтестинокорекції у пацієнтів 2-ї групи, на відміну від 1-ї, засвідчив вірогідні переваги від впровадження експериментальних пріоритетних розробок у клінічну практику. Це характеризувалося кращим збереженням інтестинопротекційних властивостей кишечнику під час проведення інтубації тонкої кишки і знайшло своє відображення у зростанні в плазмі крові басейна v. portae рівня ДК лише до 5,74±0,55 у.о./мг ліпідів, МДА — лише до 5,87±0,48 нмоль/мл та зниженні концентрації каталази лише до 4,03±0,39 ммоль Н₂О₂/хв./мг Hb і СОД лише до 4,72±0,46 у.о./мг Hb. Переваги у хворих 2-ї групи мали місце і під час аналізу результатів через 30 хв після завершення інтестиносанації, про що свідчило зниження в плазмі крові басейна v. portae концентрації ДК до5,62±0,54 у.о./мг ліпідів, МДА — до 5,85±0,49 нмоль/мл та підвищення рівня каталази до 4,14±0,34 ммоль Н₂О₂/хв/мг Hb і СОД — до 4,92±0,46 у.о./мг Hb.

Таким чином, дослідження окремих аспектів інтра­операційної корекції прогресуючої ентеропатії у пацієнтів із ЗГЖ, що ускладнилася ГКН, під час проведення інтра­операційної інтестинокорекції виявило суттєві негативні особливості перерозподілу контамінаційних процесів у різних судинних колекторах, які потребують обґрунтованої корекції чи профілактики для запобігання генералізації патологічного процесу та кращої регіонарної і системної ресусцитації пацієнтів за рахунок зниження рівня ускладнень та летальності.

Висновки

1. Проведення інтраопераційної інтубації тонкої кишки та інтестиносанації у пацієнтів із ЗГЖ, що ускладнилася ГКН, супроводжується суттєвим зростанням інтоксикаційних чинників, як у лімфатичному, так і в портальному кровотоку.

2. Застосування у пацієнтів основної групи комплексної системно-регіонарної інтраопераційної інтестинокорекції зменшило негативні прояви дислокаційних процесів та сприяло збереженню компенсаторних резервів кишечнику, супроводжувалося ослабленням інтестино-лімфатичної та інтестино-портальної контамінаційної дислокації — провідного чинника у розвитку поліорганної недостатності та незворотної генералізації патологічного процесу.

Інформація про внесок кожного учасника

• Б.І. Слонецький — розробка концепції дослідження, визначення змісту, редагування статті.
• І.В. Вербицький — написання статті.
• В.О. Коцюбенко — збір матеріалу.

Список використаної літератури

• 1. Anastasiu M., Şurlin V., Beuran M. (2021) The Management of the Open Abdomen — A Literature Review. Chirurgia (Bucur), 116(6): 645–656. doi: 10.21614/chirurgia.116.6.645
• 2. Goldstone R.N., Steinhagen R.M. (2019) Abdominal Emergenci esin Inflammatory Bowel Disease. Surg. Clin. North Am., 99(6): 1141–1150. doi: 10.1016/j.suc.2019.08.007
• 3. Surek A., Gemici E., Ferahman S. et al. (2021) Emergency surgery of the abdominal wall hernias: risk factors that increase morbidity and mortality-a single-centerexperience. Hernia, 25(3): 679–688. doi: 10.1007/s10029-020-02293-5
• 4. Ayuso S.A., Aladegbami B.G., Kercher K.W. et al. (2022) Coated Polypropylene Mesh Is Associated With Increased Infectionin Abdominal Wall Reconstruction. J. Surg. Res., 275: 56–62.
• 5. Parker S.G., Mallett S., Quinn L. et al. (2021) Identifying predictors of ventral hernia recurrence: systematic review and meta-analysis. BJS Open, 5(2): zraa071. doi: 10.1093/bjsopen/zraa071
• 6. Berndsen M.R., Gudbjartsson T., Berndsen F.H. (2019) Inguinal hernia — review. Laeknabladid, 105(9): 385–391. doi: 10.17992/lbl.2019.09.247
• 7. Moiseienko A. (2022) Laparoscopic hernioplasty in the surgical treatment of ventral hernia. Georgian Med. News, 328–329: 6–10.
• 8. Surek A., Gemici E., Ferahman S. et al. (2021) Emergency surgery of the abdominal wall hernias: risk factors that in crease morbidity and mortality-a single-center experience. Hernia, 25(3): 679–688. doi: 10.1007/s10029-020-02293-5
• 9. Слонецький Б.І., Тутченко М.І., Вербицький І.В. (2021) Шкали в абдомінальній хірургії: оцінка та прогноз перебігу гострих захворювань органів черевної порожнини. ТОВ НВП «Інтерсервіс», Київ, c. 340.
• 10. Камышников В.С. (2009) Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. Медпресс-информ, Москва, 896 c.
• 11. Kılıç E., Uğur M., Yetim İ., Temiz M. (2018) Effects of temporary abdominal closure methods on mortality and morbidity in patients with open abdomen. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg., 24(4): 321–326. doi: 10.5505/tjtes.2017.95038
• 12. Joseph W.J., Cuccolo N.G., Baron M.E. et al. (2020) Frailty predicts morbidity, complications, and mortality in patients under going complex abdominal wall reconstruction. Hernia, 24(2): 235–243. doi: 10.1007/s10029-019-02047-y

Features of contamination processes of some vascular collectors in patients with strangulated abdominal hernias complicated by acute intestinal obstruction

Features of contamination processes of some vascular collectors in patients with strangulated abdominal hernias complicated by acute intestinal obstructionKey words: strangulated abdominal hernia, acute intestinal obstruction, contamination processes.

Надійшла до редакції/Received: 06.03.2023
Прийнято до друку/Accepted: 14.03.2023