Клінічний випадок оперативного та інтенсивного лікування відкритої черепно-мозкової травми згідно з протоколом «Management of severe traumatic brain injury»

Вступ

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — одна з найбільш поширених і серйозних травм в учасників бойових дій. Війна в Україні призвела до збільшення кількості випадків ЧМТ серед військовослужбовців та цивільного населення. Актуальність проблеми ЧМТ в умовах війни в Україні надзвичайно висока. Необхідно забезпечити максимально можливий рівень медичної допомоги постраждалим із ЧМТ, швидку й якісну діагностику та лікування для військово­службовців і цивільного населення, які стали жертвами насильства внаслідок війни [1].

Точна статистика ЧМТ за період війни в Україні наразі недоступна. Проте, за офіційними даними Міністерства охорони здоров’я України, в період 2014–2019 рр. госпіталізовано з травмами близько 200 тис. українців. У 2014 р. кількість травм головного мозку (ГМ) зросла вдвічі порівняно з попереднім роком. За офіційними даними, >6 тис. осіб зазнали травм ГМ у 2014 р. У 2015 р. кількість таких травм збільшилася до 7,5 тис., у 2016 р. — до 9,5 тис.

Клінічний випадок

Військовослужбовець Ю., вік 43 роки. Доставлений шляхом CASEVAC у комунальне некомерційне підприємство «Лікарня інтенсивного лікування Боярської міської ради». Отримав травму в результаті падіння дерева. Травма отримана за 15 хв до госпіталізації в лікарню.

На момент госпіталізації стан тяжкий, свідомість порушена за типом коми, 5 балів за шкалою коми Глазго (Glascow Coma Scale), гормеотонічні судоми. Зіниці D=S, D=3 мм, розбіжна косоокість. Дихання самостійне, частота дихання 28/хв, SpO₂ 92%, клінічні ознаки аспірації кров’ю та блювотними масами. Артеріальний тиск 158/95 мм рт. ст., частота серцевих скорочень 58 уд./хв.

Після встановлення венозного доступу та термінового забезпечення прохідності дихальних шляхів пацієнту проведена спіральна комп’ютерна томографія (СКТ) ГМ та органів грудної клітки (рис. 1).

Рисунок 1. СКТ ГМ пацієнта Ю. Тяжка відкрита проникаюча ЧМТ. Забій ГМ тяжкого ступеня з формуванням епі- та субдуральної гематоми над правою гемісферою ГМ та субдуральної гематоми над лівою гемісферою ГМ. Багатоуламковий втиснутий перелом склепіння черепа з переходом на основу черепа в середній черепній ямці з двох боків та передній черепній ямці. Пневмоцефалія. Забійна рана м’яких тканин голови

Одразу після отримання результатів СКТ ГМ доставлений в операційну для термінового хірургічного лікування (час від госпіталізації до початку оперативного втручання — 18 хв). Виконано нейрохірургічне втручання — резекційну декомпресійну трепанацію черепа праворуч (12/14 см) з видаленням епі- та субдуральної гематоми та втиснутого перелому кісток черепа, резекційну декомпресійну трепанацію черепа ліворуч із видаленням субдуральної гематоми, стабілізацію балотуючих кісткових фрагментів над синусом титановою пластиною (рис. 2).

Рисунок 2. Післяопераційна СКТ ГМ пацієнта Ю. після проведення резекційної декомпресійної трепанації черепа праворуч (12/14 см) з видаленням епі- та субдуральної гематоми та втиснутого перелому кісток черепа (а). Резекційна декомпресійна трепанація черепа ліворуч із видаленням субдуральної гематоми (б). Стабілізація балотуючих кісткових фрагментів над синусом титановою пластиною (в)

Після оперативного лікування переведений у відділення інтенсивної терапії. В умовах інтенсивної терапії проведено штучну вентиляцію легень (ШВЛ) в режимі нормовентиляції. Орієнтовні показники при проведенні ШВЛ: підтримка нормокапнії (РаСО₂ 36–40 мм рт. ст.) та забезпечення адекватної оксигенації (насичення киснем гемоглобіну крові в цибулині внутрішньої яремної вени, виміряне інвазивним шляхом, не менше 60%). Для профілактики баро-, волюмо- та біотравми легень використовували принцип «open lung rest» (легені відкриті та відпочивають), дихальний об’єм 4–6 мл/кг ідеальної маси тіла, позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ) 5–10 см вод. ст., максимальний тиск у дихальних шляхах (Рpeak) — не більше 30 см вод. ст. [2]. Хірургічна трахеостомія виконана на 3-тю добу після госпіталізації. З метою забезпечення адекватного рівня церебрального перфузійного тиску середній артеріальний тиск підтримували на рівні >90 мм рт. ст. в період наявності клінічних ознак підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧТ). З метою зниження ВЧТ за рахунок оптимізації венозного відтоку, захисту від гіпертензивного ефекту ПТКВ, зниження середнього артеріального тиску на рівні каротидних артерій, що виключає розвиток вазогенного набряку, головний кінець ліжка був піднятий до 30–45°, підборіддя фіксоване по середній лінії тіла. З метою створення «метаболічного спокою», зменшення зони напруженої мікроциркуляції, зниження ВЧТ, скорочення енергетичних витрат, оптимізації ШВЛ проводили аналгоседацію. З цією метою застосовували бензодіазепіни в дозі 10–20 мг внутрішньовенно болюсно через 6 год, наркотичні анальгетики — 1,7–2,3 мкг/кг/год. Також у концепції забезпечення «метаболічного спокою» та профілактики посттравматичних судомних нападів підтримували нормотермію шляхом застосування антипіретиків та методів фізичного охолодження при підвищенні температури тіла до фібрильних цифр, проводили жорсткий контроль глікемії з підтримкою цільових показників у межах 4,4–6,6 ммоль/л [3]. Нутрітивну підтримку проводили ентеральним шляхом через шлунковий зонд зі встановленням через рот із середньою енергетичною цінністю 25–35 ккал/кг, що в середньому становило 2100–2500 ккал/добу. Ентеральне харчування розпочато через 24 год з моменту госпіталізації у стаціонар. Від початку пацієнту розпочато антибіотикотерапію. На 4-ту–5-ту добу лікування відмічали менінгеальні ознаки та підвищення цитозу в лікворі до 1500 клітин.

Тривалість перебування на ШВЛ становила 6 діб, у відділенні інтенсивної терапії — 17 діб, у лікарні — 39 діб. Виписаний для проходження реабілітації з незначним неврологічним дефіцитом, незначним парезом лівої верхньої кінцівки. Через 3 міс з моменту отримання травми оцінка за розширеною шкалою результатів Глазго (Glasgow Outcome Scale Extended) становила 5 балів.

Обговорення

Пацієнт з тяжкою ЧМТ на момент госпіталізації мав негативний прогноз, враховуючи низький рівень свідомості при госпіталізації, травматичне пошкодження в обох гемісферах ГМ та порушення цілісності черепа. Однак пацієнт мав позитивний результат у контексті не лише виживання, а й повного неврологічного відновлення.

Основні фактори, що сприяли позитивному результату лікування: доставка пацієнта в госпіталь з наявним ресурсом для надання нейрохірургічної допомоги в найкоротший термін, негайна нейровізуалізація, хірургічне втручання, спрямоване на усунення мас-ефекту, з широкою декомпресійною трепанацією черепа з додатковою стабілізацією балотуючих кісткових фрагментів та інтенсивна терапія згідно з протоколом «Management of severe traumatic brain injury» [4, 5].

Висновок

Представлений клінічний випадок демонструє важливість швидкої та компетентної нейрохірургічної допомоги при тяжких ЧМТ. Забезпечення швидкої та компетентної нейрохірургічної допомоги, рання діагностика та лікування, а також інтенсивна терапія, спрямована на попередження вторинного ішемічного пошкодження травмованого ГМ, мають важливе значення для досягнення позитивного результату лікування потерпілих з тяжкими ЧМТ.

Список використаної літератури

• 1. Cooper D.J., Rosenfeld J.V., Murray L. et al. (2020) Patient outcomes at twelve months after early decompressive craniectomy for diffuse traumatic brain injury in the randomized DECRA clinical trial. J. Neurotrauma, 37(5): 810–816.
• 2. Chesnut R., Aguilera S., Buki A. et al. (2020) A management algorithm for adult patients with both brain oxygen and intracranial pressure monitoring: the Seattle International severe traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med., 46(5): 919–929.
• 3. Hawryluk G.W.J., Aguilera S., Buki A. et al. (2019) A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: the Seattle International severe traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med., 45(12): 1783–1794.
• 4. Hutchinson P.J., Kolias A.G., Tajsic T. et al. (2019) Consensus statement from the International Consensus Meeting on the Role of Decompressive Craniectomy in the Management of Traumatic Brain Injury: consensus statement. Acta Neurochir (Wien), 161(7): 1261–1274.
• 5. Tsoucalas G., Kousoulis A.A., Mariolis-Sapsakos T., Sgantzos M. (2017) Trepanation practices in asclepieia: systematizing a neurosurgical innovation. World Neurosurg., 103: 501–503.

Надійшла до редакції/Received: 26.02.2023
Прийнято до друку/Accepted: 03.03.2023