ВСТУП
Серед вторинних екстраренальних вісцеропатій при хворобах нирок, особливо у разі хронічної ниркової недостатності (ХНН), основне місце належить кардіопатіям і гастродуоденопатіям, які несприятливо впливають на перебіг основного захворювання і можуть стати безпосередньою причиною смерті пацієнтів.
У генезі нефрогенних кардіо- та гастродуоденопатій роль екзо- та ендогенних чинників неоднозначна. Крім анатомічних, механічних, токсичних чи хімічних чинників виділяють нервові, рефлекторні та ін. Відомо багато механізмів виникнення ренопаренхімної артеріальної гіпертензії (РПАГ). Розрізняють вплив системних (баланс натрію, альдостерон, глюкокортикоїди, передсердний натрійуретичний гормон, тиреоїдні гормони) та локальних (ниркове пригнічення натрійурезу, адренергічні нерви, простаноїди, калікреїн, окис азоту, ренін-ангіотензинова система, інтерстиціальний тиск, натрієві канали епітелію дистальних канальців) чинників (Textor S.C., 1998). J. V. Nally (1998) вважає найважливішою роль такого комплексу чинників: натрієвий гомеостаз, ренін-ангіотензинова та симпатична нервова системи, а також деякі інші, ще недостатньо вивчені. Системну артеріальну гіпертензію і внутрішньоклубочкову гіпертензію з гіперфільтрацією відносять до суттєвих механізмів прогресування хронічної ниркової недостатності (ХНН), проявами якої можуть бути кардіо- та гастроентерологічні розлади (Свинцицкий А. С. и соавт., 1997). Органи травлення відіграють важливу роль у компенсації азотистих, обмінних і кислотно-лужних порушень, які виникають у пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок. Гастродуоденопатії спричиняють декомпенсацію згаданої захисної функції. За походженням розрізняють первинні (супутні) та вторинні (нефрогенні) порушення.
Суттєвий вплив на виникнення і тяжкість уражень серцево-судиної і травної системи в осіб, опромінених внаслідок Чорнобильської катастрофи, мають порушення вищих регуляторних центрів, зокрема міжпівкульної взаємодії — однієї з найбільш глобальних динамічних функцій нервової системи (Логановский К.Н., 1997).
Мета роботи — подальше клінічне та експериментальне вивчення деяких патогенетичних механізмів нефрогенних кардіологічних і гастроентерологічних уражень.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обстежені 193 хворих (117 чоловіків і 76 жінок) на хронічний гломерулонефрит (ХГН): 56 — без ХНН, 137 — з ХНН (у 32 з них застосовували програмний гемодіаліз) і 80 здорових осіб (60 чоловіків і 20 жінок). Вік пацієнтів — від 19 до 56 років. До контрольної групи ввійшли 170 хворих із первинними гастродуоденопатіями. Основна та контрольна групи були співставні за статтю та віком. Діагноз верифікований за допомогою комплексного нефрологічного, кардіологічного та гастроентерологічного досліджень в умовах клініки. Використані власні класифікації ХГН і ХНН (Никула Т. Д., 1995). Під час обстеження зясували наявність чи відсутність спадкового чинника. Проводили езофагогастродуоденоскопію з прицільною біопсією країв виразки. Функціональну міжпівкульну церебральну асиметрію досліджували за допомогою анкетування та сконструйованого нами пристрою. Електрофоретичну активність клітин букального епітелію визначали з використанням пристрою «Потенціал-1» (Шахбазов В. Г., 1986). Вимірювання електрошкірного опору в репрезентативних точках акупунктури проводили за методикою І. Накатані (Лысенюк В.П. и соавт., 1994) в умовах автоматизованого робочого місця з застосуванням компютерної програми «Invent V.21».
Експериментальна частина роботи проведена на 10 кролях, яких утримували в умовах вiварiю. Основна група 6 — тварин з експериментальною нирковою недостатністю, контрольна 4 — інтактні тварини. Моделювання ХНН проводили за методикою, описаною Орловим А. В. (1986). Параметри мітохондріального дихання визначали полярографічно за допомогою закритого електрода Кларка (фірма «Radelkis»). Під час виконання експериментального дослідження дотримувались Міжнародної конвенції щодо поводження з тваринами.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Як у групі здорових, так і в групі хворих на ХГН, правобічні моторні асиметрії (домінування руки, ноги) відзначали частіше, ніж сенсорні (домінування ока, вуха). Суттєвої різниці в особливостях домінування руки, ноги, вуха в групах обстежених не виявлено. Відзначено вірогідно більш часте домінування правого ока з одночасним зменшенням частоти домінування лівого ока у групі хворих на ХГН (р<0,05). Оскільки більший обсяг зорової інформації надходить по перехрещених частинах зорових нервів, можна стверджувати, що серед хворих на ХГН частіше, ніж у здорових, виявляють фенотипи з домінуванням лівої півкулі мозку у зоровій функції. Під час дослідження функціональної міжпівкульної асиметрії виявлене переважання праволатеральних показників у 58% хворих, у здорових — ліволатеральних (у 69%, р<0,01).
Встановлено, що у виникненні вторинних гастродуоденопатій у хворих на ХГН ендогенні чинники (РПАГ, гіперазотемія, інші метаболічні та енергетичні розлади) відіграють більш важливу роль, ніж екзогенні (гелікобактеріоз, аліментарні порушення тощо), у порівнянні з аналогічними первинними ураженнями гастродуоденальної зони.
За результатами порівняльної оцінки частоти уражень гастродуоденальної зони у хворих на ХГН РПАГ, гіперазотемія, інші метаболічні та енергетичні розлади негативно впливали на морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. У пацієнтів з ХНН0-Б частота морфологічних змін була вище, ніж з ХНН0-А (p<0,05), відповідно до прогресування азотемії зростала і частота моторно-евакуаторних порушень (p<0,05). У хворих на ХГН, що зазнали радіаційного опромінення внаслідок Чорнобильської катастрофи, з подовженням тривалості захворювання і прогресуванням ХНН кількість ділянок з ерозивно-зміненою слизовою оболонкою збільшувалась (з 11,39±3,57 до 22,78±4,72%, р<0,05) значно інтенсивніше (р<0,05), ніж у неопромінених осіб. У хворих зі стабільною РПАГ частота уражень гастродуоденальної зони була достовірно вище, ніж у пацієнтів з транзиторним чи лабільним її видами. У 28,54% хворих з гіпертензією клінічної групи (ХНН0-Б) спостерігали достовірне збільшення кількості електровідємних ядер клітин букального епітелію в порівнянні з таким в контрольній групі. Між рівнем артеріального тиску та електрофоретичною активністю клітин букального епітелію виявлено помірний зворотний кореляційний звязок (r=-0,675). Аналіз компютерних ріодоракограм засвідчив дисбаланс у системі акупунктурних меридіанів: Н2(МС7) – перикарда, Н3(С7) — серця, Н4(IG4) тонкої кишки та ін., які одними з перших виникали у пацієнтів зі змінами, повязаними з порушеною функцією нирок, причому енергетичні розлади випереджали типові клінічні прояви хвороби. Енергетична рівновага в меридіані нирок порушувалася частіше (на 18,85%, р<0,05) у хворих основної групи, ніж в осіб контрольної. У пацієнтів з нефрогенними гастродуоденопатіями без ХНН виявлено помірний кореляційний звязок між наявністю виразок і ступенем гелікобактеріозу (r=+0,478, р<0,05), з ХННІІ-ІІІ cлабкий (r=+0,112, р<0,05).
Порушення мікроциркуляції у слизовій оболонці шлунка (лакунарно розширені артеріоли і венули) відзначені у 86,44±4,31% хворих з нефрогенними гастродуоденопатіями. Колбоподібнорозширені та наповнені кровю капіляри виявляли на 18,99% (р<0,05) частіше у хворих з РПАГ, ніж без такої.
З метою вивчення енергетичної функції мітохондрій та енергетичного метаболізму в міокарді при експериментальній ХНН досліджено параметри клітинного дихання та окислювального фосфорилювання в одноразово промитих мітохондріях міокарда кролів. Виявлене зменшення швидкості фосфорилюючого дихання V3 (зменшується стимуляція дихання АДФ) і одночасне зростання швидкості дихання після вичерпання АДФ-V4 , що призводить до зниження дихального контролю. Це свідчить про часткове розєднання процесів окислення та фосфорилювання в міокарді тварин з експериментальною ХНН, що підтверджується також зменшенням коефіцієнта Р/О. Отже, ефективність окислювального фосфорилювання при ХНН зменшується, енергетичні субстрати використовуються нераціонально, зростає потреба міокарда в кисні та в енергетичних субстратах. Ці зміни свідчать про наявність глибоких порушень енергетичної функції мітохондрій та енергетичного метаболізму в міокарді у тварин із експериментальною ХНН.
Виявлені у хворих на ХГН особливості латерального фенотипу і функціональної міжпівкульної асиметрії можуть служити основою та відображенням формування домінанти, стабілізуючої РПАГ і повязаної з нею кардіопатії. Корекція функціональної міжпівкульної асиметрії методами латеральної терапії у хворих на хронічний гломерулонефрит, за даними наших попередніх досліджень, виявляє антигіпертензивний і антипротеїнуричний ефект. Значною мірою індивідуальна реактивність організму визначається особливостями міжпівкульної взаємодії, зміни якої виявлені в осіб, що зазнали радіаційного впливу (Жаворонкова Л.А. и соавт., 1997).
Значущість спадковості у виникненні нефрогенних гастродуоденопатій менша ніж аналогічних первинних уражень. Існують припущення щодо генетичної гетерогенності виразок у хворих нефрологічного профілю: з впливом генетичних чинників та без такого (Мойсеєнко В.О., 1998).
Виявлені порушення окислення лактату при ХНН можуть бути пов’язані з умовами метаболічної перебудови в міокарді внаслідок підвищення концентрації лактату і змін активності та ізоферментного спектра лактатдегідрогенази. Ефективність окислювального фосфорилювання знижується, енергетичні субстрати використовуються нераціонально, зростає потреба міокарда в кисні та в енергетичних субстратах. Ці зміни свідчать про глибокі порушення енергетичної функції мітохондрій та енергетичного метаболізму в міокарді у тварин з експериментальною ХНН.
ВИСНОВКИ
1. У хворих на ХГН частіше, ніж у здорових, зустрічається лівосторонній латеральний фенотип при функціональному домінуванні правої півкулі, що може відображати патогенетичну роль головного мозку в розвитку РПАГ і повязаних з нею кардіопатій.
2. У кролів із експериментальною ХНН виявляють глибокі порушення енергетичної функції мітохондрій та енергетичного метаболізму в міокарді.
3. У виникненні нефрогенних уражень гастродуоденальної зони ендогенні чинники (РПАГ, гіперазотемія, інші метаболічні та енергетичні розлади) відіграють більшу роль, ніж екзогенні (гелікобактеріоз, аліментарні порушення тощо), у порівнянні з первинними ураженнями аналогічної локалізації. Радіаційний чинник у хворих на ХГН несприятливо впливає на стан нирок та сечовидільної системи в цілому.
ЛІТЕРАТУРА
Жаворонкова Л.А., Гонетидзе Н.В., Холодова Н.Б. (1997) Специфика нарушения межполушарной асимметрии мозга и высших психических функций в отдаленные сроки после воздействия радиации. Арх. психіатрії, 1213: 7173.
Логановский К.Н. (1997) Дайджест 4-й международной конференции «Латеральность и психопатология». Укр. мед. часопис, 1: 5463.
Мойсеєнко В.О. (1998) Оцінка впливу екзо- та ендогенних чинників на виникнення первинних і вторинних езофагогастродуоденопатій. Укр. наук. мед. молодіж. журн., 23: 6567.
Никула Т.Д. (1995) Заболевания почек и мочевыводящих путей. В кн.: Л.А. Серебрина, И.Н. Середюк, Л.Е. Михно (ред.) Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней. Здоровя, Київ, с. 501522.
Свинцицкий А.С., Таран А.И., Хомченкова Н.И. (1997) Роль ингибитора АПФ тензиомина в лечении больных с почечной гипертензией. Укр. мед. часопис, 1: 7880.
Nally J.V. (1998) Essential hypertension. In: A. Greenberg (Ed.) Primer on Kidneу Diseases. Academic press, San Diego Toronto, pp. 496500.
Textor S.C. (1998) Pathogenesis of hypertension. In: A. Greenberg (Ed.) Primer on Kidneу Diseases. Academic press, San Diego Toronto, pp. 465471.
Резюме. В целях изучения патогенеза нефрогенных кардиоваскулярных и гастродуоденальных расстройств проведены клинические исследования 363 больных и 80 здоровых лиц, экспериментальные — на 10 кролях. Изучена роль левостороннего латерального фенотипа при функциональном доминировании правого полушария в возникновении артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом, важность наследственного, хеликобактерного и других экзогенных факторов и более выраженное влияние эндогенных факторов на развитие нефрогенных гастродуоденопатий, чем при аналогичных первичных поражениях гастродуоденальной зоны. У 6 кролей с экспериментальной почечной недостататочностью выявлены глубокие нарушения энергетической функции митохондрий и энергетического метаболизма миокарда в сравнении с 4 интактными животными.
Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, экспериментальная почечная недостаточность, нефрогенные кардиопатии, ренопаренхимная артериальная гипертензия, гастродуоденопатии, патогенез
Summary. To characterize the pathogenesis of the nephrogenic cardiovascular and gastroduodenal disorders the clinical measurements in 363 patients and 80 healthy persons and experimental researches in 10 rabbits were performed. The contribution of leftside lateral fenotype with functional domination of right hemisphere in appearance of renoparenchimal arterial hypertension in patients with chronic glomerulonephritis, as well as significance of hereditary, helicobacter and other exogenais factors and major significance of endogenous factors in nephrogenic gastroduodenopathies genesis than in analogic al primary injuries of gastroduodenal zone were showed. In 6 rabbits with experimental renal failure in comparison with 4 intact animals the profound abnormality of mitochondrial energetic function and myocardial energetic metabolism were determined.
Key words: chronic glomerulonephritis, chronic renal failure, experimental renal failure, nephrogenic cardiopathies, renoparenchimal arterial hypertension, gastroduodenopathies, pathogenesis
Адреса для листування:
252004, Киев, бульв. Тараса Шевченко, 13 Национальный медицинский университет им. О.О. Богомольца, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2
