Перше, що звернуло на себе увагу під час тренінгу, — те, що лектори з Сирії до тонкощів оволоділи темою патофізіологічного впливу, зокрема, летких фосфорорганічних сполук. Яким він буде при контакті з їх різною кількістю, який тип потрапляння — контактний чи інгаляційний, переважатиме за тих чи інших обставин, — це зовсім не рядові факти з підручників. Причини такої уваги до теми згодом з’ясувалися: це розпач та відчуття провини, які прокотилися медичною спільнотою, коли її організаційних можливостей не вистачило, щоб адекватно допомогти ураженим у результаті хімічних атак. Очевидно, для того, щоб слухачі могли відчути цей біль, наведено цитати з висловлювань лікарів, які вимушені були надавати допомогу наймолодшим, у той час як інші «повільно задихалися, захлиналися піною та билися в конвульсіях». Причина — проблеми із взаємодією всередині служби, нестача обладнання для допоміжного дихання та засобів індивідуального захисту (ЗІЗ). «У багатьох лікарів і медсестер виникли симптоми зараження після кількох годин контакту з пацієнтами», оскільки ЗІЗ «були зарезервовані для військових…».
Із посиланням на дані, отримані у співпраці з США, слухачам навели факти про 161 хімічну атаку в період 2012–2015 рр., внаслідок чого було уражено 14 581 особу, у тому числі 1491 — з летальними наслідками. Переважаючим агентом був хлор — 64,6% випадків, близько третини (32,9%) — неідентифікований газ, зарин — 1,9%, гірчичний газ — 0,6%. При цьому атаки з використанням зарину були найбільш смертоносними: 21 серпня 2013 р. внаслідок дії цього газу у приміському районі Дамаску загинуло 1300 осіб, а кількість постраждалих перевищила 10 тис.
Саме гострий нейротоксикоз як наслідок впливу фосфорорганічних сполук, таких як зарин, вважається одним із найбільш тяжких наслідків впливу хімічних чинників, а також таким, що завжди потребує невідкладної медичної допомоги. Належна організація при цьому відіграє вирішальну роль.
Готовність лікарняних систем
Перш ніж пацієнт, що зазнав впливу отруйних речовин (ОР), потрапить у відділення, він обов’язково проходить дезактивацію. Для розуміння етапності цього процесу розрізняють наступні зони впливу ОР:
- «гаряча» — це місце, де можливий контакт із небезпечними матеріалами, зокрема з хімічними газами чи парами;
- «тепла» — незабруднене середовище, куди потрапляють контаміновані жертви, рятувальники та обладнання;
- зона, де проходить дезактивація;
- «холодна» — дезактивована зона.
Надаючи допомогу пацієнтам у середовищі, де існує хімічна загроза, медики мають носити ЗІЗ. При цьому першочерговим завданням є саме дезактивація з дотриманням вимог щодо порятунку життя. Швидко проведена, вона має вирішальне значення для безпеки пацієнта. Дезактивація найефективніша, якщо проводиться протягом 1 хв після впливу ОР. Перш ніж зняти та безпечно утилізувати одяг й очистити шкіру, пацієнта потрібно перевести із зараженого середовища в добре провітрюване приміщення. Для виконання дезактивації треба вдягнути захисний одяг, щільні гумові рукавички та респіратор. Усі заходи слід здійснювати, починаючи з голови й прямуючи до ніг. Одяг треба розрізати, а не стягувати його через голову постраждалого. Воду можна використовувати у великій кількості, але ефективнішим за воду є розведений розчин (10 мл на 1 л води) гіпохлориту натрію (застосовується як відбілювач). При цьому очі слід промивати великою кількістю води або фізіологічного розчину. Волосся постраждалого після того, як зразок було зібрано та вміщено в пластикову пробірку, відрізають або миють. Також слід виконати дезактивацію рятувальників.
Лікарні повинні підготуватися до прийому уражених наступним чином:
- навчити персонал;
- заснувати дезактиваційне відділення;
- затвердити протоколи лікування постраждалих унаслідок впливу ОР;
- затвердити протоколи лабораторного аналізу;
- сформувати запаси детектувальних речовин (реагентів), ЗІЗ, антидотів і відповідних лікарських засобів, а також пробірок для збирання зразків;
- налагодити відповідний документообіг.
Для допомоги ураженим внаслідок дії ОР потрібно знайти в лікарні безпечні приміщення, що щільно закриваються. Тут у герметичних контейнерах зберігають ЗІЗ, розчин гіпохлориту натрію/мило та воду.
Необхідно також переконатися, що лікарня має чіткий і задокументований ланцюжок постачання зразків (сечі, крові та волосся) для аналізу. Окрім перших, збирають також контрольні зразки через 24; 48 год та 7 днів після впливу ОР. Лабораторні аналізи можуть виявити наявність ОР (іприт, нервово-паралітичні речовини та відповідні продукти розпаду) також у більш пізні терміни — протягом 30 днів після впливу. На контейнер для збирання зразків рекомендують прикріпити етикетку для їх ідентифікації, зазначивши дату та час взяття. Бажано також вказати всі симптоми та час їх виникнення після події.
Важливо! Надаючи допомогу постраждалим, що зазнали впливу ОР у вигляді леткої рідини (наприклад нервово-паралітичної або наривної дії), слід використовувати ЗІЗ і після дезактивації, оскільки рятувальники можуть зазнавати впливу низьких концентрацій ОР, які видихаються постраждалими.
Симптоми ураження
Коли потрібно підозрювати вплив ОР? На це може вказувати надходження в лікувальний заклад декількох пацієнтів з аналогічною симптоматикою, що не пояснюється тілесними ушкодженнями. Симптоми можуть відповідати одному із синдромів, пов’язаних з певним класом ОР. Від постраждалих можуть надходити повідомлення про запах або кольоровий туман, ракети або снаряди, що рвуться без сильного вибуху. У гіршому стані можуть перебувати люди, що знаходилися в бункерах, укриттях або підвалах. Слід звернути увагу на стан шкіри, очей та зіниць, характер слиновиділення, респіраторні симптоми (підвищена секреція з дихальних шляхів, свистяче дихання, задишка, ціаноз, низький рівень кисню у крові), серцеві аритмії, судоми або посмикування, зміни психічного статусу.
Фосфорорганічні гази нервово-паралітичної дії, такі як зарин, зоман та Ві-Екс (VX), діють здебільшого шляхом пригнічення холінестерази в холінергічних синапсах. Накопичення ацетилхоліну призводить до м’язових посмикувань, гіперсекреції залоз, когнітивних та емоційних ефектів. Високі дози спричиняють судоми та смерть унаслідок дихальної недостатності. Усі нервово-паралітичні речовини викликають наступні симптоми:
- міоз (звужені зіниці) (слід зауважити, що ОР з холінолітичними властивостями Бі-Зет (BZ) спричиняє розширення зіниць);
- сильне пото-, слиновиділення, нежить;
- нечіткий зір, головний біль;
- нудота та блювання;
- мимовільне сечовипускання, дефекація;
- підвищена бронхосекреція, бронхоконстрикція;
- зниження частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, серцеві аритмії;
- локалізовані посмикування, тремор і судоми, параліч, змінений психічний статус та кома.
Сльозогінний газ також спричиняє нежить, респіраторний дистрес, нудоту, блювання та слинотечу. Але симптоми зазвичай мають тимчасовий характер і минають протягом години.
Характерною ознакою впливу іприту є безсимптомний період, що триває кілька годин. При цьому ураження очей коливається від кон’юнктивіту до виразки та розриву рогівки. Шкіри — від еритеми, схожої на сонячний опік, до пухирів та коагуляційного некрозу дерми. Набряк і некроз гортані можуть призвести до обструкції дихальних шляхів та приєднання бактеріальної інфекції легень. Вживання їжі або води, забруднених рідким іпритом, спричиняє нудоту, блювання, біль і діарею.
Подразнення очей, нежить, підвищене слиновиділення та виділення з дихальних шляхів спричиняють також газоподібний хлор і фосген. При цьому характерні брадикардія, артеріальна гіпотензія, кашель, свистяче дихання, задишка.
Ціаніди викликають слабкість, запаморочення, головний біль, сплутаність свідомості, інколи нудоту й блювання. Порушення серцевої діяльності, гіпоксичні судоми, кома та дихальна недостатність можуть призвести до смерті. Діагностиці може допомогти характерний запах ціаніду (гіркого мигдалю) або слабкий блідо-червоний відтінок шкіри.
ОР психотропної дії (психоміметики), такі як Бі-Зет (BZ), призводять до занепокоєння, запаморочення, непокори наказам, сплутаності свідомості, безладної поведінки, спотикання чи хитання. Характерні недоречний сміх, ірраціональний страх, делірій, складнощі із самовираженням та фобії. Об’єктивно виявляють сухість слизових оболонок, тахікардію у стані спокою, підвищену температуру тіла, гіперемію обличчя, помутніння зору, розширення зіниць. Нерідко розвивається тепловий удар, що класично проявляється як «гаряча, суха шкіра та божевілля».
Остаточно визначити, чи зазнала людина впливу ОР, допомагає аналіз сечі.
Застосовуючи в лікарні сортування постраждалих від ОР, наприклад, за методом START (Simple Triage and Rapid Treatment), слід брати до уваги наступні фактори (табл. 1).
| Категорія пацієнтів | «Зелена»
Мінімально уражені (виживання імовірне навіть без втручання) |
«Жовта»
Допомога згодом (може бути відтермінована на кілька хвилин або годин) |
«Червона»
Негайна допомога (необхідна протягом кількох хвилин) |
«Чорна»
Очікування (виживання малоймовірне навіть у разі втручання) |
|---|---|---|---|---|
| Тяжкість проявів | Ефекти тільки місцеві або такі, що самоелімінуються | Симптоми не є небезпечними для життя | Будь-які тяжкі системні симптоми, небезпека циркуляторного колапсу | Відсутність пульсу, апное >5 хв, відсутність відповіді на терапію |
| Стан свідомості | Не порушений, пацієнт орієнтується в просторі, дотримується команд | Сплутаність свідомості, дратівливість, агресивність | Несвідомий стан, непритомність, судоми або млявий параліч | |
| Ринорея/надмірне слиновиділення та сльозотеча | Легкі, послаблюються | Помірні, посилюються | Значні, посилюються | |
| Респіраторні симптоми | Задишка, що зменшується | Нетяжка дихальна недостатність і хрипи |
Свистяче дихання, виражена дихальна недостатність | |
| Симптоми з боку травної системи | Мінімальна залишкова нудота/блювання | Нудота та блювання, але без діареї | Діарея | |
| М’язово-скелетні симптоми | Пацієнт ходить і говорить | Легкі фасцикуляції, слабкість | Судоми або млявий параліч | |
| Ціаноз | Відсутній | Відсутній | Наявний |
Лікування постраждалих від ОР
Пацієнтів «червоної» категорії ідентифікують як таких, що мають загрозу для життя або збереження верхніх/нижніх кінцівок чи органів. Саме вони потребують негайної першочергової допомоги. Наступним кроком організовують догляд за «жовтими» пацієнтами. Тільки за умови, що затримки відповідних процесів не буде, та за наявності ресурсів можна розглянути питання про транспортування та догляд за пацієнтами «чорної» категорії. Короткий огляд специфічних заходів допомоги відповідно до класів ОР представлено в табл. 2.
| Тип | Нервово-паралітичної дії | Задушливі (хлор, фосген) | Шкірнонаривної дії (іприт, люїзит) | Ціаніди |
|---|---|---|---|---|
| Заходи | Атропін по 2 мг внутрішньовенно або внутрішньом’язово кожні 30 хв; альтернативою є глікопіролат 0,1–0,2 мг внутрішньовенно кожні 30 хв. Пралідоксиму хлорид 15–25 мг/кг маси тіла (600 мг) внутрішньовенно повільно струйно кожні 15 хв до 2–4 г
Діазепам 5–10 мг внутрішньом’язово або внутрішньовенно для купірування судом Корекція водно-електролітного балансу Альбутерол за допомогою небулайзера Для підтримки прохідності дихальних шляхів використовують ротоглотковий повітропровід Може знадобитися допоміжна вентиляція легень |
Відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів
Бронходилататори Кодеїн проти кашлю Оксигенотерапія Системні кортикостероїди (гідрокортизон, дексаметазон або метилпреднізолон) Бікарбонат натрію внутрішньовенно Інтубація та штучна вентиляція легень Полегшення обструкції дихальних шляхів можна досягнути за допомогою теофіліну та простагландину E1 з подальшим додаванням сурфактанта у вигляді інгаляцій дипальмітоїлфосфатидилхоліну або холестерину пальмітату Потрібна інтенсивна терапія та спостереження протягом понад 24 год |
Специфічного антидота проти іприту не існує, люїзиту — 2,3-димеркаптопропанол (британський антилюїзит)
Очі промивають водою, проти злипання повік можна нанести стерильний вазелін Проти блефароспазму — атропін (1%) по 1 краплі 3–4 рази на добу, проти вторинної інфекції — ципрофлоксацилін у формі очних крапель Опіки шкіри лікують повідон-йодною або фраміцетиновою мазями Для полегшення свербежу й болю можна застосовувати системні анальгетики та антигістамінні препарати Фарингіт можна полегшити за допомогою полоскання рота лужним розчином |
Допоміжне дихання та кисень
Дисоціації ціанід-іону з комплексу цитохромоксидаза — ціанід досягають за допомогою амілнітриту (зазвичай інгаляційно), натрію нітриту (10 мл 3% внутрішньовенно) Натрію тіосульфат (50 мл 25% розчину внутрішньовенно) посилює виведення з організму ціаніду у вигляді тіоціанату, подібно до інших хелатувальних сполук, таких як гідроксокобаламін (вітамін B12) та ЕДТА. Їх ефективність потенціює гіпербарична оксигенація Можливе застосування діазепаму (3–10 мг внутрішньовенно), натрію бікарбонату і метиленового синього (30 мл 1% внутрішньовенно) |
При ураженні холінолітиком Бі-Зет (BZ) замість атропіну вводять 2–3 мг фізостигміну внутрішньовенно, повторюючи введення кожні 15 хв, доки стан пацієнта не поліпшиться. Пацієнта з небезпечно високою температурою тіла також охолоджують за допомогою циркуляції повітря, пакетів з льодом або розбризкування прохолодного аерозолю.
До речі, профілактичне введення (до впливу нервово-паралітичної речовини) піридостигміну броміду в дозі 30 мг кожні 8 год може забезпечити певний захист від впливу нервово-паралітичної речовини. Армійський набір США Mark 1 (Mark I NAAK) містить 2 шприц-тюбики для внутрішньом’язового введення, один з 2 мг атропіну, а інший з 600 мг пралідоксиму, які слід ввести одночасно при загрозі впливу нервово-паралітичного газу.
Попереджений — значить озброєний. Загроза впливу хімічних чинників, яка може виникнути і в разі ушкодження громадських промислових об’єктів, — це не якась екзотична небезпека. До неї слід готуватися заздалегідь, оскільки потенційно це буде шляхом до збереження життів та функціональної здатності системи надання медичної допомоги.
Під час тренінгів ми поспілкувалися із Захером Сахлулом (Zaher Sahloul), президентом та співзасновником «MedGlobal» сирійського походження, лікарем медицини невідкладних станів двох чиказьких лікарень (США) та професором клінічної медицини Університету Іллінойсу (University of Illinois).
― Докторе Захере, чи відповідає те, що ви побачили в Україні, вашим очікуванням?
— Коли ми в березні збиралися в Україну, то ще не знали, що на нас чекає. Але ми хотіли в першу чергу висловити свою солідарність з українським народом, а по-друге — визначитися із потребами на майбутнє.
З собою ми привезли медикаменти, розхідні матеріали — загалом 170 валіз! Зібрати їх вдалося завдяки внескам організацій та мешканців Чикаго. Роздали там, де більше потрібно, — на передовій. Також зустрілися із представниками МОЗ, медичних асоціацій тощо. Від них отримали прохання провести тренінг щодо хімічної зброї та сортування пацієнтів.
― Поділіться, будь ласка, своїми враженнями від перебування в нашій країні.
— Під час першого візиту до Львова ми почули, що стали чи не першою гуманітарною організацією, яка надає допомогу в медичній сфері. Ще тоді ми побачили людей, які готові вистояти, боротися. Під час наступних візитів основне враження не змінилося. Також в українців стало більше впевненості, менше страху.
Після визначення основних освітніх потреб ми організували кілька тренінгів, які відвідали понад 900 лікарів різного фаху та медсестер з 61 медичного закладу. Тематично вони були присвячені деяким аспектам ультразвукової діагностики, хімічній готовності та безпеці, травмі, політравмі, військовій травмі, готовності лікарень до масових госпіталізацій.
До України ми приїздили вже тричі та вже привезли медикаментів, обладнання на 4,5 млн дол. США. Оскільки два перших візити були до Львова, то в Києві я вперше. Хочу сказати, що столиця України — дуже красиве місто, хоча восени тут холодно (посміхається). Усі члени моєї команди — під час цього візиту їх семеро, захоплюються відданістю та професіоналізмом українських лікарів та медсестер.
До речі, хочу подякувати своїм колегам із США, які охоче беруть неоплачувані відпустки, домовляються, щоб їх підмінили на робочому місці, та приїздять в Україну, щоб допомогти. Зокрема, це три медсестри, які зараз з нами і проводять тут навчання.
― Хотілося б почути більш докладно про курс «Навчання з хімічної готовності та реагування», який пропонує «MedGlobal».
— Цей курс розроблений MedGlobal, базуючись на нашому досвіді в Сирії. Цільовою аудиторією є лікарі екстреної допомоги та медицини катастроф, а також приймальних відділів лікарень. Він розрахований на те, щоб навчити, яким чином реагувати на ураження хімічними чинниками, як їх розпізнати, як медикам захистити себе та які антидоти використовувати. Особливу увагу приділяємо правильній деконтамінації одягу та інших речей пацієнта та оформленню випадків, щоб спеціаліст, який пізніше буде опікуватися пацієнтом, міг прослідкувати всю відповідну історію.
― А як щодо акредитації курсів від американських чи міжнародних організацій?
— Ми акредитовані від Групи реагування на стихійні лиха (Disaster Response Team) (США) та можемо видавати відповідні сертифікати.
― Розкажіть, будь ласка, про очолювану вами «MedGlobal».
— Організація заснована в червні 2017 р. групою лікарів, медсестер та організаторів охорони здоров’я, щоб задовольнити потреби найбільш уразливих верств населення в усьому світі. Ми реалізуємо три напрями роботи: реагування в надзвичайних ситуаціях (війни, природні катастрофи); організація надійних постійно діючих програм догляду та допомога в організації стійкої системи охорони здоров’я. Прикладами наших ініціатив є медичний супровід розміщення біженців та мобільні шпиталі.
Також ми розвиваємо програми на підтримку психічного здоров’я, у тому числі у форматі екстреної допомоги. Для цього навчаємо лікарів, які надаватимуть допомогу найбільш вразливим людям.
В Україні намагаємося зробити так, щоб медична система була більше підготовлена до надзвичайних ситуацій. Зокрема, вже зустрічалися з двома представниками МОЗ та обговорювали можливості пришвидшити реформи у сфері охорони здоров’я. Для того щоб це сталося, необхідно діяти на трьох рівнях: удосконалення законодавчо-нормативної бази, запровадження її на рівні закладів та, наостанок, — окремих лікарів. Тобто коли адміністрація провела роботу над впровадженням, слід навчити лікарів та інший персонал дотримуватися нових правил.
― У чому секрет особисто вашої стійкості перед труднощами?
— Війна виявляє найкраще та найгірше в людині. При цьому уваги та допомоги потребує буквально кожен медик. Щоб запобігти професійному вигоранню, керівники повинні дбати про персонал, буквально змушувати лікарів йти у відпустку, робити перерви, передбачати можливість навчатися та відпочивати.
― Які у «MedGlobal» плани на майбутнє?
— Хочемо викласти українською мовою онлайн-тренінг про користування портативними пристроями, зокрема, для ультразвукової діагностики. Прилад підключається до телефону чи планшета, і таким чином можна провести обстеження на місці події. Ми вже закупили 25 таких апаратів та передали їх на передову — у мобільні бригади, польові шпиталі та лікарні. Буквально через день після отримання приладу лікарі за його допомогою змогли врятувати життя пацієнта. Основна ідея з організаційної точки зору — компактні пристрої для діагностики в місці знаходження пацієнта. Щоб бути максимально корисними та доречними, ми співпрацюємо з МОЗ України, прагнучи оперативно дізнаватися про потреби. У планах — розвивати програми психічного здоров’я, вдосконалювати практику роботи приймальних відділень тощо.
