ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ КИШКОВОГО МІКРОБІОЦЕНОЗУ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ ПІД ЧАС ПЕРЕБУВАННЯ В АКУШЕРСЬКОМУ СТАЦІОНАРІ

ВСТУП

Протягом останніх 5 років в Україні значно зріс рівень інфекцій перинатального періоду (1991 р. — 3,6%, 1996 р. — 6,25%). Тому особливого значення набуває проблема госпітальних інфекцій в пологових відділеннях. За сучасними уявленнями саме епідеміологічна ситуація в окремому стаціонарі є визначальною в процесі природної колонізації новонароджених нормальною та умовно-патогенною мікрофлорою (Белокрисенко C.С., 1990; Сельникова О.П., 1992). Крім того, накопичується все більше даних щодо сповільнення темпів росту облігатної анаеробної мікрофлори в останнє десятиріччя: біфідобактерії пізніше починають домінувати у складі кишкового мікробіоценозу, зростає число дітей (від 5 до 25%), у яких вміст біфідобактерій не досягає фізіологічного вікового рівня (108–109) навіть на 7–9-й день життя (Козлова Э.П., 1978; Вихиряева З.М., Тюркин Р.Л., 1983; Знаменский В.А., Дехтярь Н.В., 1989; Дещекина М.Ф., 1990; Черкасская Р.С. и соавт., 1990).

Останніми роками з’явились нові дані щодо більш благополучної епідеміологічної ситуації в пологових будинках із режимом сумісного перебування матері і дитини. Вважається, що за таких умов діти швидше колонізуються мікрофлорою матері, більш ефективно формуються бар’єри колонізаційної резистентності, зменшується контакт зі змінним медперсоналом, завдяки чому знижується можливість нозокоміального інфікування новонароджених (Левин А.Н., 1988; Засимова И.В., 1988; Дещекина М.Ф., 1990). Однак особливості становлення кишкового мікробіоценозу у новонароджених в умовах сумісного перебування в акушерському стаціонарі остаточно ще не з’ясовані. Тим більше, що в ряді акушерських стаціонарів, в тому числі й м. Києва, цей режим набув своїх особливостей. Зокрема, новонародженого на деякий час (протягом 6–10 год життя) відокремлюють від матері для надання жінці короткого відпочинку після пологів. Протягом цього часу дитина знаходиться під наглядом медичного персоналу у дитячому відділенні, після чого її переводять до палати матері, де вони перебувають разом до виписки із пологового будинку. Такий режим ми умовно назвали відстроченим сумісним перебуванням.

 Метою роботи було вивчення особливостей мікробної колонізації кишечнику та клінічного стану новонароджених в акушерських стаціонарах з режимом відстроченого сумісного перебування матері та дитини.

 

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Дослідження проводили в пологовому будинку м. Києва, що працює в режимі сумісного перебування матері і дитини.

Під наглядом перебували 54 новонароджених: 37 — у відділенні, що працює в режимі сумісного перебування (група спостереження); 17 — у відділенні, що працює за режимом окремого перебування матері та дитини (група порівняння).

До обох груп включали доношених дітей з нормальним фізичним розвитком (оцінка за шкалою Апгар — 8–10 балів), народжених жінками без екстрагенітальної патології чи обтяжливого акушерського анамнезу із задовільним станом здоров’я. Проводячи такий ретельний добір дітей до досліджуваних груп, ми прагнули максимально уникнути впливу пре- та інтранатальних факторів на оцінку показників клінічного стану та мікробної колонізації дітей.

Бактеріологічне дослідження проб випорожнень проводили в усіх дітей на 2-гу та 4–5-ту добу життя (день виписування з акушерського стаціонару). Зразки калу відразу ж розводили послідовно в стерильному фізіологічному розчині (від 10–1 до 10–10), за загальноприйнятою методикою висівали на середовище Блаурокка для виділення біфідобактерій, на МРС — для виділення лактобацил, ентеробактерії ізолювали на середовищах Ендо, Плоскірєва, Левіна, вісмут-сульфітному агарі, грибкову мікрофлору — на агаризованому середовищі Сабуро, кокову — на жовточно-сольовому та кров’яному агарі. Індентифікацію ентеробактерій та стафілококів проводили за допомогою пластин для біохімічної індентифікації (ПБДЕ та ПБДС виробництва Нижній Новгород, Росія). Питомий вміст мікроорганізмів виражали кількістю останніх в 1 г калу з розрахунком для кожної групи мікроорганізмів lg (M±m).

Порушення колонізації кишечнику оцінювали за методичними рекомендаціями В.О. Знаменського і співавторів (1989).

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Усіх здорових дітей через 2 год після народження переводили до дитячого відділення, де їм здійснювали первинний туалет, повторний огляд неонатолога, у разі потреби допоювали і годували молочними сумішами. Залежно від стану матері та періоду доби дітей через 6–10 год переводили у палату до матері (група спостереження) або починали приносити для годування (група порівняння). При сумісному перебуванні матері і дитини дотримувались схеми годування дітей, встановленої ВООЗ, тобто за бажанням дитини і тільки грудним молоком без допоювання. Мати самостійно доглядала за дитиною. У відділенні з окремим перебуванням дітей лише приносили для годування матері 7 разів на добу, медичний персонал здійснював догляд за новонародженими, допоював та догодовував їх молочними сумішами, особливо у перші дні життя.

Результати бактеріологічних досліджень наведені в табл. 1 та 2. 

Таблиця 1

Частота висівання від новонароджених представників кишкової мікрофлори залежно від їх вмісту (%)

Таблиця 2

Кількісний та якісний склад мікрофлори калу новонароджених дітей у разі різного типу перебування в пологовому будинку

На 2-гу добу життя в усіх дітей обох груп виділено облігатну анаеробну мікрофлору, представлену біфідобактеріями. Але у разі сумісного перебування матері й дитини вже у 12,5% новонароджених відзначали високі рівні біфідобактерій (lg 9–11), тоді як у разі окремого — таких рівнів не виявляли. Середні значення вмісту біфідобактерій на цей час суттєво не відрізнялися в обох групах. Аналогічну тенденцію відзначали й по відношенню до лактобацил: приблизно у 50% дітей обох груп їх рівень становив lg6 КУО/г, тоді як високі рівні висіву (lg8) виявляли у дітей, які перебували разом з матір’ю (46,5 та 25% відповідно). Середні рівні висіву лактобактерій у ці терміни практично не відрізнялись в обох групах: lg(6, 90, 2) та lg(6, 60, 3).

Звертає на себе увагу досить раннє обсіменіння кишковими паличками, які виділяють у 100% дітей обох груп. При цьому в обох групах у переважної більшості дітей виділяли значну кількість Escherichia coli: середні рівні склали lg(7, 80, 2) та lg(8, 10, 2) відповідно. Е. соli зі зміненою ферментативною активністю, в тому числі лактозонегативні, а також з гемолітичною активністю виділені у 12,5% дітей у разі сумісного перебування, і у 33,3% — у разі окремого.

Для кишкового біоценозу у новонароджених перших днів життя обох груп було характерне досить високе обсіменіння представниками кокової флори та умовно-патогенними ентеробактеріями на тлі наростання біфідо- та лактофлори, що зумовило перевагу аеробної флори над анаеробною. Контамінацію товстого кишечнику цими мікроорганізмами відзначали у 65,6% дітей з групи спостереження та у 69,3% — з групи порівняння.

На 4–5-ту добу життя новонароджених (день виписування) спостерігали деякі зміни в складі кишкового мікробіоценозу у дітей обстежених груп. Виявлено підвищення рівнів висіву біфідобактерій у всіх немовлят. Однак в групі дітей, які були разом з матір’ю, підвищення рівня відбувалося інтенсивніше: майже у 50% дітей рівні виділення біфідобактерій досягали lg 9–10, а середній рівень — lg(8, 80, 3), що достовірно вище (0,1>p>0,05) у порівнянні з їх рівнем у дітей, які перебували окремо від матері lg(7, 90, 3).

При збільшенні середніх показників вмісту лактобактерій в обох групах на день виписування слід відзначити, що майже у 3/4 дітей, які перебували разом з матір’ю, і у 50% дітей, які перебували окремо, вони були виділені при lg8 КУO/г.

Дітей, у яких виділяли стафілококи у значній кількості (lg7–lg8), було більше (57,1%) у групі дітей, які перебували окремо, ніж у групі дітей, які знаходилися разом з матір’ю (20,6%). Слід підкреслити, що протягом усього періоду спостереження в жодному випадку не було виявлено Staphylococcus aureus у калі немовлят. Усі виділені штами належали до виду S. epidermidis.

Найбільш суттєві зміни в динаміці спостерігали у якісному та кількісному складі грамнегативної мікрофлори. Загальний вміст E. coli у калі дітей обох груп майже не змінився, але в групі спостереження значно зменшилась частка ферментативно змінених форм (від 12,5 до 9,3%), тоді як у групі порівняння їх кількість дещо зросла (від 30,8 до 35,7%).

Щодо представників умовно-патогенних ентеробактерій, то вони в переважній більшості випадків належали до роду Enterobacter. І хоча в групі сумісного перебування відсоток колонізованих цими мікроорганізмами дітей перевищував такий у групі порівняння (44,1 та 21,4% відповідно), що можна пояснити особливостями мікробних екосистем двох відділень, однак за рівнем колонізації співвідношення були обернені — lg(7,30,2) та lg(8,20,1) (p<0,001).

На день виписування відсоток дітей, у яких відзначали значну колонізацію кишечнику умовно-патогенною грамнегативною або коковою флорою (lg7–lg8), зменшився лише у групі спостереження (від 65,6 до 52,8), тоді як в групі порівняння він майже не змінився (69,2 та 71,4).

Слід відзначити, що вже на 4–5-й день життя в мікробному пейзажі кишечнику у дітей з групи спостереження облігатна анаеробна флора починає домінувати над аеробною (їх співвідношення складає 10:1), тоді як у групі порівняння продовжують переважати аеробні мікроорганізми.

На день виписування з акушерського стаціонару нами проведено аналіз клінічного стану дітей обох груп у співставленні з результатами бактеріологічних досліджень. Усі діти були активні, добре смоктали та мали позитивну динаміку маси тіла. Їх неврологічний стан відповідав нормам для раннього неонатального періоду. З боку серцево-судинної та дихальної систем порушень не виявлено.

Із 37 новонароджених у 26 (70,2%) з групи спостереження не було ніяких диспепсичних явищ. У 14 з них мікробіоценоз кишечнику формувався відповідно до вікових норм. У 9 — в кишковому пейзажі відзначали значне обсіменіння (lg7–lg8) одним із представників умовно-патогенної грамнегативної або грампозитивної флори на тлі високого рівня облігатної флори. Виділення умовно-патогенних ентеробактерій на тлі зменшення кількості біфідобактерій спостерігали лише у 3 дітей, однак в динаміці у них було виявлено тенденцію до покращання мікробного пейзажу кишечнику. Відсутність клінічних проявів у цих дітей можна пояснити високими компенсаційними можливостями облігатної кишкової флори.

В 11 (29,8%) дітей групи спостереження були виявлені незначно виражені диспепсичні явища — неспокій, здуття живота, зміна кольору і консистенції або частоти випорожнень. Кишковий мікробіоценоз у дітей цієї підгрупи характеризувався низьким рівнем біфідобактерій з паралельним зростанням кількісного та якісного складу факультативної флори. При цьому відсоток E. coli із зміненими ферментативними властивостями, Proteus spр., Enterobacter spр. становив 1–10% і більше всіх мікроорганізмів в 1 г калу. У 4 випадках домінуючою флорою були коагулазонегативні стафілококи або Enterobacter spр. Тільки у 3 (8,1%) дітей цієї підгрупи були виявлені асоціації мікроорганізмів типу Enterobacter+ S. epidermidis з високим рівнем колонізації.

У групі порівняння (17 дітей) при високій частоті обсіменіння (71,4%) коковою флорою та умовно-патогенними ентеробактеріями (Enterobacter spр., Proteus spр., гемолітична E. coli) клінічні прояви розладів травлення на день виписування відзначали лише у 23,5% дітей. При значному обсіменінні лише коковою флорою не спостерігали патологічних симптомів з боку травного тракту, що можна пояснити відсутністю факторів патогенності у даних штамів S. epidermidis. Але саме за наявності інтестинальних розладів у випорожненнях виявляли значне обсіменіння Enterobacter spр., Proteus spр., гемолітичною E. coli та асоціації умовно-патогенних мікроорганізмів типу: гемолітична E. coli+S. epidermidis, гемолітична E. coli+S. epidermidis+Enterobacter (23,5%).

Отримані дані щодо становлення мікробіоценозів кишечнику у немовлят, які народилися в акушерських стаціонарах із відстроченим сумісним перебуванням, свідчать про певні особливості на сучасному етапі.

Так, при досить ранній появі (на 2-гу добу життя) біфідобактерій у всіх новонароджених лише у 42–50% з них на 5-ту добу їх рівні досягають lg9–lg10. Це свідчить про уповільнення темпів наростання облігатної анаеробної флори. Протягом останнього десятиріччя подібну тенденцію відзначають й інші автори (Дещекина М.Ф., 1990; Черкасская Р.С. и соавт., 1990).

На фоні уповільнення формування колонізаційної резистентності, яка забезпечується переважно біфідофлорою, відбувається більш інтенсивна колонізація кишечнику аеробною флорою, у тому числі умовно-патогенною. Причому основними колонізуючими агентами залишаються грамнегативні мікроорганізми. Звертає на себе увагу зміна домінуючого представника умовно-патогенної грамнегативної мікрофлори, що здійснює контамінацію кишечнику новонароджених у перші дні життя. Так, за даними О.І. Поліщук (1985), Л.І. Чернишової (1988), Є.Є. Шунько (1989), протягом 80-х —на початку 90-х років у 28–50% дітей спостерігали обсіменіння кишечнику Kl. pneumoniae та у 13–30% — S. aureus у титрах більше ніж lg6. У нашому дослідженні контамінація кишечнику відбувалася переважно мікроорганізмами родини Enterobacter (53,1% у групі спостереження).

Як і М.Ф. Дещекіна (1990), ми відзначаємо позитивний вплив сумісного перебування матері і дитини в пологовому будинку: прискорене становлення біфідо- та лактофлори і менше обсіменіння кишечнику умовно-патогенною флорою. Але значний відсоток колонізації умовно-патогенними мікроорганізмами дітей на 4-й день життя в умовах режиму відстроченого сумісного перебування матері та дитини ми можемо пояснити контамінацією немовлят цими мікроорганізмами протягом перших годин життя у відділенні новонароджених, де догляд за дитиною здійснює медичний персонал. На це вказує високий рівень обсіменіння кишечнику цими агентами (lg7–lg8) у немовлят вже на 2-гу добу життя.

Очевидно, що встановлені нами закономірності можуть бути підставою рекомендувати спрямовану колонізацію кишечнику й у групі здорових дітей, які з певних причин не можуть перебувати разом з матір’ю з дня народження.

 

ВИСНОВКИ

Сумісне перебування матері і дитини у родопомічному закладі позитивно впливає на формування кишкового мікробіоценозу у новонароджених дітей: відбувається прискорене утворення біфідо- та лактофлору, з перших днів життя формуються правильні відносини між анаеробною та аеробною мікрофлорою.

При відстроченному режимі сумісного перебування відокремлення дитини від матері в перші години життя створює сприятливі умови для колонізації новонародженого умовно-патогенними мікроорганізмами.

Колонізація кишечнику у новонароджених дітей в перші дні життя здійснюється переважно Enterobacter spр., що свідчить про зміну домінуючого колонізуючого агента.

Клінічні прояви супроводжували лише такі бактеріологічно встановлені порушення кишкового мікробіоценозу, як наявність значної частки серед усіх мікроорганізмів представників роду Enterobacter на тлі зменшення облігатної анаеробної флори. Тому діти, у яких виникли хоча б деякі диспепсичні явища на день виписування, мають бути віднесені до групи ризику розвитку кишкового дисбіозу і спостерігатися в динаміці дільничним педіатром.

Посилання

• 1. Белокрисенко С.С. (1990) Здоровье новорожденных как микробиологическая проблема. Педиатрия 1: 8–13.
• 2. Вихиряева З.Н., Тюркин Р.Л. (1983) Основные принципы терапии дисбактериоза у новорожденных и грудных детей. 2-й Всерос. съезд инфекционистов. Тез. докл., Кемерово, с. 144–146.
• 3. Дещекина М.Ф. (1990) Изучение формирования микрофлоры кишечника у новорожденных детей при совместном и раздельном пребывании с матерью. Педиатрия, 1: 13–18.
• 4. Засимова И.В. (1988) Медико-социальные аспекты совместного пребывания матери и ребенка в акушерских стационарах. Педиатрия, 8: 94–97.
• 5. Знаменский В.А., Дегтярь Н.В. (1989) Микробиологическая диагностика кишечного и кожного дисбактериоза. Учеб. пособие для врачей, Москва, 25.
• 6. Козлова Э.П. (1978) Микрофлора кишечника у новорожденных детей в норме и патологии и восстановление ее бифидумбактерином. Автореф. … канд. мед. наук, Москва.
• 7. Левин А.Н. (1988) Формирования биоценоза у недоношенных и новорожденных детей. Педиатрия, 1: 14–18.
• 8. Полищук Е.И. (1996) Формирование микробиоценоза кишечника у новорожденных. Журн. практ. врача 5: 6–10.
• 9. Сельникова О.П. (1992) Экология бактерий рода клебсиелла в родовспомогательных учреждениях, их этиологическое значение и разработка методов профилактики клебсиеллезной инфекции. Автореф. … д-ра мед. наук. Киев, 30 с.
• 10. Черкасская Р.С., Павлова Е.В., Сотникова В.А. (1990) Клинико-бактериальная и иммунологическая характеристика здоровья новорожденных и их матерей. Педиатрия 4: 21–25.
• 11. Чернышова Л.И. (1988) Особенности становления микрофлоры кишечника у новорожденных детей. ВОМиД, 1: 29–32.
• 12. Шунько Є.Є. (1995) Прогнозування, клініко-імунологічні та мікробіологічні критерії діагностики, вдосконалення комплексного лікування і профілактики інфекцій у новонароджених. Автореф. … д-ра мед. наук, Київ, 25 с.
• 13. Дэвис П.А., Готефорс Л.А. (1987) Бактериальные инфекции плода и новорожденного. Москва, Медицина, 438 с.