ПОКАЗНИКИ ВАРІАБЕЛЬНОСТІ СЕРЦЕВОГО РИТМУ У ВАГІТНИХ ІЗ СЕРЦЕВИМИ АРИТМІЯМИ ЗА ДАНИМИ ХОЛТЕРІВСЬКОГО МОНІТОРУВАННЯ

ВСТУП

Відомо, що регуляція ритму серця здійсню­ється вегетативною нервовою системою (ВНС), при цьому парасимпатична та симпатична системи знаходяться у певній взаємодії та під впливом ряду гуморальних і рефлекторних факторів (Макаров Л.М., 2000).

Аналіз варіабельності серцевого ритму (ВСР) є методом оцінки стану механізмів регуляції фізіологічних функцій в організмі людини та тварин, в тому числі і нейрогуморальної регуляції діяльності серця та співвідношення між симпатичним і парасимпатичним відділами ВНС (Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2001).

Оцінка ступеня напруги регуляторних систем організму, яка може бути здійснена за допомогою математичного аналізу серцевого ритму, є методою донозологічної діагностики, спрямованою на розпізнавання станів на межі норми та патології. Холтерівське моніторування електрокардіографії (ЕКГ) дозволяє не лише визначати показники протягом доби, а й оцінювати їх циркадні коливання (Луценко Н.С., Островський О.И., 2002).

Проведення цього дослідження має суттєве значення для електрокардіографічної верифікації клінічних симптомів порушень ритму серця, виявлення безсимптомних порушень ритму та прогностично небезпечних аритмій, а також для оцінки ефективності антиаритмічного лікування (Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2001).

На жаль, наразі недостатньо інформації про дослідження ВСР при аритмії у вагітних. Відомо, що в нормі в період вагітності відзначають по­ступове гальмування активності кори головного мозку та розгальмування активності підкоркових центрів, що й приводить до підвищення тонусу ВНС (Луценко Н.С., Островський О.И., 2002).

Виходячи з цього, друге завдання дослідження — визначити варіабельність серцевого ритму за даними Холтерівського моніторування у пацієнток з аритмією.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Нами обстежено 170 вагітних з порушеннями серцевого ритму. За нозологією їх було розподілено таким чином: 40 жінок — з міокардитичним кардіосклерозом, 23 — з вродженими вадами серця, 21 — з ревматичними вадами серця, 14 — з кардіоміопатіями, 22 — з нейроциркуляторною астенією (НЦА) і 50 — здорових.

Відповідно до міжнародних стандартів для аналізу ВСР реєстрували ЕКГ протягом 5 хв (короткочасний запис) та 24–48 год (добове або Холтерівське моніторування). Отримання достовірних даних для оцінки ВСР потребувало аналізу запису ЕКГ з вибором інтервалів R–R синусового ритму — так званих N–N (normal-normal) інтервалів (Макаров Л.М., 2000).

Дані для аналізу ВСР отримували у кілька етапів:

а) автоматичний аналіз Холтерівського запису;

б) корекція результатів автоматичного аналізу лікарем для ідентифікації синусових та несинусових збуджень і артефактів, симулюючого збудження;

в) виключення збуджень несинусового поход­ження;

г) перевірка даних крайніх значень інтервалів R–R та різниць між наступними інтервалами R–R синусового ритму.

Відповідно оброблений Холтерівський запис оцінювали з використанням часового аналізу.

З часових показників найбільш важливу інформацію несе розмір дисперсії кардіоінтервалів. Він визначає загальний ступінь ВСР.

Для визначення ВСР відповідно до рекомендацій робочої групи Європейського товариства кардіології і Північноамериканського товариства кардіостимуляції і електрофізіології (1996) використали наступні показники ВСР: SDNN — стандартне відхилення N–N інтервалів, яке відображує сумарну ВСР; SDANN — стандартне відхилення середніх інтервалів R–R серед усіх N–N сегментів тривалістю 5 хв, що характеризує ВСР із великою тривалістю циклів; SDNN index — середнє всіх SDNN 5-хвилинних сегментів за весь час реєстрації — сумарна ВСР за весь час реєстрації; RMSSD — стандартне (середньоквадратичне) відхилення різниці послідовних інтервалів N–N — міра ВСР із малою тривалістю циклів; pNN50, у % — суміжні N–N інтервалів, різниця між якими перевищує 50 м/с — ВСР із малою тривалістю циклів, %.

Оскільки несприятливе прогностичне значення має зниження варіабельності R–R, то клінічно значимими є показники, що інформують про це зниження (табл. 1).

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз ВСР у вагітних з екстрасистолічною аритмією виявив загальне підвищення ВСР з перева­жанням активності парасимпатичного відділу ВНС (табл. 2).

При порівнянні параметрів ВСР у вагітних без порушень серцевого ритму з відповідними показни­ками у невагітних жінок, отриманих за літературними даними (Вишнивецкий И.И., 2005), можна стверд­жувати, що в період гестації відбувається вірогідне підвищення ВСР, переважно за рахунок активації симпатичного відділу ВНС (зростання показників SDNN, SDANN index, SDNN index), що відповідає фізіологічній нормі (Вишнивецкий И.И., 2005). В той же час у вагітних з порушеннями серцевого ритму відзначають вірогідне підвищення ВСР за рахунок переважання активності парасимпатичного відділу ВНС (підвищення показників RMSSD та pNN50), тобто відбувається дисбаланс між відділами ВНС (табл. 3).

Примітки:
^1–5p<0,05 між показниками 1-ї та 5-ї групи;
^2–5p<0,05 між показниками 2-ї та 5-ї групи;
^1–2p<0,05 між показниками 1-ї та 2-ї групи вагітних;
^4–5p<0,05 між показниками 4-ї та 5-ї груп;
^5–6p<0,05 між показниками 5-ї та 6-ї груп;
^3–5p<0,05 між показниками 3-ї та 5-ї груп вагітних;
^2–6p<0,05 між показниками 2-ї та 6-ї груп;
^2–3p<0,05 між показниками 2-ї та 3-ї груп;
^2–4p<0,05 між показниками 2-ї та 4-ї груп вагітних;
SVE — надшлуночкова екстрасистолія; VE — шлуночкова екстрасистолія.

Порівнюючи часові показники ВСР у наведеній вище таблиці, виявлено зниження загалом показників варіабельності серцевого ритму у групі вагітних з НЦА та кардіоміопатіями, а також зростання показника RMSSD в групі вагітних з міокардіосклерозом, що характеризує активність парасимпатичного відділу ВНС.

В групі жінок з ревматичними вадами серця відзначають дисбаланс між відділами ВНС, про що свідчать достовірне підвищення показника pNN50 (характеризує активність парасимпатичної нервової системи) та переважання надшлуночкової екстрасистолії. У групах вагітних з НЦА, міокардіосклерозом, кардіоміопатією, вродженими вадами серця відзначали переважання шлуночкової екстрасистолії. Але при вроджених вадах серця показники варіабельності серцевого ритму достовірно не від­різняються від таких у групі практично здорових, що, можливо, зумовлено наявністю вади в анамнезі та високими компенсаторно-пристосувальними механізмами.

Отже, можна зробити висновок, що при НЦА та кардіоміопатіях у жінок під час вагітності відзначають зниження ВСР. При ревматичних вадах серця та міокардіосклерозі спостерігається дисбаланс між відділами ВНС за рахунок підсилення активності парасимпатичного відділу ВНС. А при вроджених вадах ВСР суттєво не відрізняється від практично здорових жінок.

Враховуючи тенденцію до розподілу аритмій з перевагою шлуночкових чи суправентрикулярних екстрасистол серед досліджуваних вагітних, проведено порівняння показників варіабельності серцевого ритму залежно від локалізації вогнища ектопії, а результати наведено в табл. 4.

Примітка. ^1–3p<0,05 між показниками 1-ї і 3-ї груп.

Дані табл. 4 свідчать про достовірне підсилення активності парасимпатичного відділу ВНС у групі вагітних з порушеннями ритму у вигляді надшлуночкової екстрасистолії, на що вказують показники pNN50, RMSSD.

ВИСНОВКИ

При НЦА та кардіоміопатіях на тлі серцевих аритмій у жінок під час вагітності спостерігається зниження ВСР. При ревматичних вадах серця та міокардіосклерозі відзначають дисбаланс між відділами ВНС за рахунок підсилення активності парасимпатичного відділу. А при вроджених вадах, які ускладнені порушеннями серцевого ритму, ВРС не відрізняється від ВРС практично здорових жінок.

Також відзначають достовірне підсилення активності парасимпатичного відділу ВНС у групі вагітних з порушеннями ритму у вигляді надшлуночкової екстрасистолії, на що вказують показники pNN50, RMSSD.

ЛІТЕРАТУРА

• Макаров Л.М. (2000) Холтеровское мониторирование. Медпрактика, Москва, 216 с.
• Баевский Р.М., Иванов Г.Г. (2001) Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 3: 108–127.
• Луценко Н.С., Островський О.И. (2002) Оцінка варіабельності ритму серця у хворих з блювотою вагітних. Педіатрія, акушерство і гінекологія, 3: 63.
• Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. (2000) Суточное мониторирование ЭКГ. Медпрактика, Москва, 208 с.
• Вишнивецкий И.И. (2005) Особенности эхокардиографических, вегетативных и гуморальных параметров у беременных с нарушениями ритма сердца. Український медичний альманах, 8(5): 48–51.

Адреса для листування:
Лиманська Аліса Юріївна
Київ, вул. Мануїльського, 8
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України