Мамографічний скринінг раку молочної залози у медичних працівників

Вступ

Рак молочної залози (РМЗ) — одна з найчастіших локалізацій раку у жінок в Україні. Згідно з даними Національного канцер-реєстру, в Україні у 2019 р. загалом зареєстровано 14 855 випадків захворювань на злоякісні новоутворення молочної залози, загальна кількість померлих від хвороби — 5472, не прожили одного року серед вперше виявлених — 8,5% хворих [1]. За даними Все­світньої організації охорони здоров’я, станом на кінець 2020 р. у світі нараховували 7,8 млн жінок з діагностованим впродовж останніх 5 років РМЗ, що робить цю хворобу найпоширенішою онкопатологією у світі. Кількість втрачених жінками з РМЗ років життя з поправкою на інвалідність (disability adjusted life years — DALY) є найбільшою серед онкологічних хвороб [2, 3].

Головним важелем покращення результатів лікування і зниження смертності від РМЗ вважається масовий скринінг вразливих груп населення для ранньої діагностики захворювання. Всесвітньою організацією охорони здоров’я скринінг визначається як імовірне виявлення нерозпізнаного захворювання у начебто здорової безсимптомної популяції за допомогою тестів, оглядів або інших процедур, які можна швидко та легко застосувати до цільової популяції [4].

Скринінг з використанням мамографії широко рекомендований актуальними клінічними настановами у світі і є одним з найефективніших методів розпізнавання РМЗ на початкових стадіях. Результати метааналізу 27 досліджень [5] показали зниження смертності від РМЗ на 22% при впровадженні скринінгу. Скринінг РМЗ може істотно впливати на смертність від цієї хвороби при достатньому рівні прихильності до його виконання. Узагальнення результатів досліджень, які разом включали 250 733 жінки, продемонструвало середнє значення рівня прихильності до мамографії впродовж 2-річного періоду в різних меншин — 49,7%. Статистично значущими бар’єрами для прихильності до мамографічного скринінгу були соціально-демографічні, етнічні, культурні, релігійні, а також особисті і зовнішні чинники [6]. Згідно з даними A.K. Lofters та співавторів [7], рівень знань чинних рекомендацій щодо онкологічного скринінгу канадськими пацієнтками був переважно низьким. Хоча більшість респондентів знали рекомендовані тести для скринінгу РМЗ і раку шийки матки, дуже мало учасниць правильно визначили рекомендований вік і частоту скринінгу. Однак, хоча рівень знань стосовно рекомендацій щодо скринінгу серед пацієнток цього дослідження був низьким, це не впливало негативно на бажання взяти участь у скринінгу. Водночас неналежне виконання скринінгових програм є одним із чинників відсутності значного прогресу в лікуванні РМЗ в Україні.

Досить розповсюдженою є думка, що працівники закладів охорони здоров’я мають вищий ризик розвитку онкологічної патології, хоча наукових доказів стосовно цього бракує. Прихильність працівників галузі охорони здоров’я до виконання скринінгу на РМЗ вивчена недостатньо. Ретроспективне когортне дослідження [8] з аналізом 18 939 людино-років медичних працівників 8 онкологічних центрів у Таїланді засвідчило, що РМЗ був найчастішою онкологічною патологією серед медичного персоналу. Серед 379 учасників опитування в Саудівській Аравії, більшість з яких (68,78%) становили жінки, адекватні знання, пов’язані зі скринінгом РМЗ, знаходилися в межах 50–57% у різних професійних підгрупах [9]. Жінки-медичні працівники погано дотримувалися рекомендацій як щодо скринінгу РМЗ (38%), так і раку шийки матки (26%). Опубліковані наукові результати вітчизняних спостережень з цієї тематики нами не знайдено.

Мета дослідження: оцінка впровадження мамографічного скринінгу як етапу програми профілактики РМЗ серед різних категорій працівниць великого закладу охорони здоров’я.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження проведено в м. Київ у 2021 р. У колективі багатопрофільного медичного центру підлягало скринінгу і запрошено для проведення мамографії 233 медичні працівниці. Дали згоду та обстежені мамографічно впродовж року 212 жінок (прихильність до обстеження — 91%). Мамографічні дослідження було виконано на системі цифрової мамографії «MAMMOMAT Revelation» виробництва «Siemens» з використанням режимів 2D-мамографії з обробкою системою Computer-aided detection (CAD) та виконанням томосинтезу з наступним отриманням синтетичних мамограм. Опис зображень здійснювався незалежно двома радіологами. Лікарські висновки включали оцінку змін за стандартизованою міжнародною системою Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS) [10, 11]. Гістологічні дослідження виконано в лабораторії медичного центру «Універсальна клініка «Оберіг». Проведено ретроспективну оцінку медичних висновків після мамографії та анкетування співробітниць за оригінальною письмовою анкетою. Анкета розроблена робочою групою під керівництвом радіолога з урахуванням структури літературних опитувальників [12, 13]. У порівнянні з відомими прототипами авторська анкета містила більше інформації про попередні звернення, включала можливість визначення групи ризику РМЗ та надання персоналізованих рекомендацій стосовно часу та методів наступного дослідження молочних залоз. Зібрано та проаналізовано 182 заповнені анкети (відгук — 86%).

Результати та їх обговорення

Високий рівень прихильності працівниць медичного центру до обстеження (91%) може бути пояснений наявністю власних технічних можливостей для виконання дослідження за місцем роботи, широким діапазоном вибору зручного часу візиту, виконанням усіх досліджень коштом організації та високим рівнем довіри до якості роботи діагностичного відділення. Клініка, яка була об’єктом дослідження, має у структурі центри мамології, хіміотерапії та променевої терапії, що могло бути додатковим чинником формування свідомого ставлення жінок до проблеми. Водночас необстеженою залишилася 21 (9%) жінка, з яких близько половини (10 жінок) жодного разу в житті не робили мамографію. Середній вік жінок, які відмовилися від скринінгу, — 47,5 років. За характером праці ця група включала 12 лікарів, 2 молодших медичних спеціалісти, 2 санітарки та 5 осіб технічного і адміністративного персоналу. Детальні обставини причин невиконання скринінгу цими співробітницями дуже різняться, тому для реалізації програми профілактики РМЗ потрібні індивідуальні мотиваційні консультування.

За оцінкою Американського онкологічного товариства (American Cancer Society), приблизно 1 з 8 інвазивних видів РМЗ розвивається у жінок віком <45 років та близько 2 з 3 інвазивних видів РМЗ виявляють у жінок віком ≥55 років [14]. З урахуванням мети скринінгу та вітчизняних рекомендацій щодо виконання стартової мамографії у віці 40 років, згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 30.06.2015 р. № 396 [15], жінок, що підлягали обстеженню, було поділено на 5 вікових підгруп. Розподіл жінок за віком був наступним: 60–70 років — 17 (9,3%), 50–60 років — 63 (34,6%), 45–50 років — 47 (25,8%), 41–45 років — 49 (26,9%), 40 років (перша мамографія) — 6 (3,3%) осіб.

Проведено аналіз розподілу знахідок за категоріями BI-RADS згідно з висновками 212 досліджень:

• BI-RADS 0 (неповна оцінка, необхідні додаткові методи дослідження, не встановлена ймовірність злоякісності) — 6 жінок;
• BI-RADS 1 (негативна, відсутня ймовірність злоякісності, повна «норма») — 59 жінок;
• BI-RADS 2 (негативна з додатковими знахідками, відсутня ймовірність злоякісності, доброякісні зміни) — 131 жінка;
• BI-RADS 3 (з більшою ймовірністю доброякісна патологія, <2% ймовірність злоякісності, потребують динамічного контролю через 6 міс) — 6 жінок;
• BI-RADS 4 (ймовірність злоякісності, потребують морфологічної верифікації (біопсії) — 10 жінок.

Категорії BI-RADS 5 (висока ймовірність злоякісності, >95% ймовірність злоякісності) та BI-RADS 6 (патогістологічно верифікована злоякісність) не діагностовані у жодної з жінок.

Серед підгрупи жінок з діагностованими змінами категорії BI-RADS 4 у 2 патогістологічно підтверджено РМЗ (0,9% із загальної групи обстежених), обидва випадки — у жінок віком <50 років. Для абсолютної більшості жінок рекомендовано виконання наступної скринінгової мамографії у визначений настановами термін. Розподіл варіантів змін молочних залоз за категоріями наведено на рис. 1.

Рисунок 1. Розподіл змін молочних залоз за категоріями BI-RADS

Вивчено також розподіл досліджених жінок за щільністю молочних залоз, яка, згідно з міжнародними настановами, істотно впливає на ризик розвитку РМЗ [16]. За нашими даними, у 43 (20,3%) жінок виявлено ACR А (немає додаткових балів ризику РМЗ), у 99 (46,7%) — ACR B (додатковий бал ризику РМЗ), у 66 (31,1%) — ACR C та у 4 (1,9%) — ACR D (середня група ризику РМЗ). Отже, серед досліджуваного контингенту лише в 1 з 5 жінок не відмічали додаткових балів ризику за щільністю молочних залоз та майже половина мали додатковий бал ризику розвитку РМЗ у зв’язку із цим чинником, що додатково актуалізувало важливість скринінгу. Групову структуру щільності молочних залоз наведено на рис. 2.

Рисунок 2. Розподіл досліджених за групами щільності молочних залоз згідно з ACR

За результатами анкетування вивчено сімейний онкологічний анамнез працівниць та час виконання ними попередньої мамографії. Згідно з відповідями в анкетах мали родичів з РМЗ у сімейному анамнезі 23 (12,6%) жінки. Вчасно, згідно з чинними українськими рекомендаціями, мамографію виконано 57 (31,3%) жінкам. Згідно з віковим розподілом простежувалася тенденція до більш ретельного ставлення до терміну скринінгу у жінок віком 50–60 років з наступним зниженням уваги до рекомендованих термінів (таблиця).

Таблиця. Розподіл жінок за віковими групами та даними сімейного анамнезу

Із затримкою на 1 рік від рекомендованого терміну мамографію виконано 21 (11,5%), на 2 роки — 8 (4,4%), на 3–5 років — 10 (5,5%), на 5–10 років — 6 (3,3%), на >10 років — 3 (1,6%) жінкам.

Уперше в житті мамографію виконана 77 (42,3%) жінкам, з них 7 — з РМЗ у сімейному анамнезі. Зокрема, вперше в житті виконано мамографію 58,8% жінок віком 60–70 років та 46,8% — 45–50 років. Загалом 42% жінок виконали скринінгову мамографію з тим чи іншим запізненням від рекомендованих термінів.

Виявлено 2 випадки РМЗ у віковій групі 41–50 років (один з яких — у пацієнтки з обтяженим сімейним онкоанамнезом, яка прострочила виконання скринінгової мамографії на 1 рік, другий — у жінки, яка не виконувала вчасно стартову мамографію), що доводить необхідність активних просвітницьких та організаційних заходів для забезпечення ранньої діагностики РМЗ.

Оскільки більшість жінок підгрупи несвоєчасного виконання скринінгу становили представниці молодшого, середнього та адміністративно-технічного персоналу закладу (рис. 3), на майбутнє планується цільова санітарно-просвітницька діяльність із цими категоріями працівників. Жінки-лікарі переважно свідомо ставилися до рекомендацій щодо скринінгу. Абсолютна більшість лікарів, що не виконали мамографію вчасно, працювали в параклінічних підрозділах та на амбулаторному консультативному прийомі, що, можливо, обмежувало їх обізнаність і усвідомлення доцільності обстеження.

Рисунок 3. Підгрупа персоналу із запізнілим скринінгом

Групу ризику виникнення РМЗ визначали після вивчення анкет, заповнених жінками особисто перед мамографічним дослідженням. Визначено три рівні ризику розвитку РМЗ (низький, середній та високий). Зазначена методика оцінки ризику як частина програми профілактики РМЗ впроваджена в мамологічному центрі клініки на основі власного клінічного та міжнародного досвіду (IBIS tool [17] та Інструменту оцінки ризику раку молочної залози (Breast Cancer Risk Assessment Tool) Національного інституту раку США (National Cancer Institute) [18]).

Кожній співробітниці після визначення групи ризику РМЗ надано персоналізовані рекомендації стосовно подальшого діагностичного протоколу. Планування подальшого скринінгу жінок за групами ризику РМЗ та віком розроблено згідно з рекомендаціями Національних скринінгових програм молочної залози у країнах Європи та Європейських рекомендацій щодо забезпечення якості скринінгу та діагностики РМЗ [19, 20].

Висновки

За певних передумов скринінгова мамографія має високу прихильність серед працівниць закладу охорони здоров’я.

Потрібна додаткова санітарно-просвітницька робота, зокрема серед середнього і молодшого медичного персоналу та немедичного персоналу, для своєчасного виконання скринінгу РМЗ.

Список використаної літератури

• 1. Злоякісні новоутворення молочної залози. 2019 рік — уточнена інформація. Рак в Україні, 2019–2020. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюлетень національного канцер-реєстру України № 22 (2021), Київ. http://www.ncru.inf.ua/publications/BULL_22/PDF/mol.pdf.
• 2. World Health Organization. Fact sheets. Breast cancer. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer.
• 3. World Health Organization. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer.
• 4. World Health Organization. Early detection of cancer. http://www.who.int/cancer/detection/en.
• 5. Dibden A., Offman J., Duffy S.W., Gabe R. (2020) Worldwide Review and Meta-Analysis of Cohort Studies Measuring the Effect of Mammography Screening Programmes on Incidence-Based Breast Cancer Mortality. Cancers (Basel), 12(4): 976. DOI: 10.3390/cancers12040976.
• 6. Ferreira C.S., Rodrigues J., Moreira S. et al. (2021) Breast cancer screening adherence rates and barriers of implementation in ethnic, cultural and religious minorities: a systematic review. Molecular and Clinical Oncology, 15: 139. DOI: 10.3892/mco.2021.2301.
• 7. Lofters A.K., Telner D., Kalia S., Slater M. (2018) Association Between Adherence to Cancer Screening and Knowledge of Screening Guidelines: Feasibility Study Linking Self-Reported Survey Data With Medical Records. JMIR cancer, 4(2): e10529. DOI: 10.2196/10529.
• 8. Ekpanyaskul C., Sangrajrang S. (2018) Cancer Incidence among Healthcare Workers in Cancer Centers: A 14-Year Retrospective Cohort Study in Thailand. Annals of global health, 84(3): 429–435. DOI: 10.29024/aogh.2324.
• 9. Shaheen N.A., Alaskar A., Almuflih A. et al. (2021) Screening Practices, Knowledge and Adherence Among Health Care Professionals at a Tertiary Care Hospital. Int. J. Gen. Med., 14: 6975–6989. DOI: 10.2147/IJGM.S329056.
• 10. American College of Radiology (ACR) Breast imaging-reporting and data system (BI-RADS).
• 11. D’Orsi C.J., Sickles E.A., Mendelson E.B. et al. (2013) ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. American College of Radiology. https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/BI-RADS/BIRADS-Reference-Card.pdf.
• 12. Heywang-Koebrunner S.H., Schreer I., Barter S. (2014) Diagnostic Breast Imaging Mammography, Sonography, Magnetic Resonance Imaging, and Interventional Procedures. Thieme, 696 p.
• 13. Ikeda D.M., Miyake K.K. (2017) Breast imaging: The requisites. Elsevier, 479 p.
• 14. American Cancer Society, Key Statistics for Breast Cancer. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/about/how-common-is-breast-cancer.html.
• 15. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 30.06.2015 р. № 396 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при раку молочної залози» (https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0396282-15#Text).
• 16. Titus-Ernstoff L., Tosteson A.N.A., Kasales C. et al. (2006) Carney Breast cancer risk factors in relation to breast density (United States), 17(10): 1281–1290. DOI: 10.1007/s10552-006-0071-1.
• 17. The Tyrer — Cuzick model, or IBIS tool, https://ems-trials.org/riskevaluator.
• 18. The Breast Cancer Risk Assessment Tool. US National Cancer Institute. https://bcrisktool.cancer.gov.
• 19. Map: Screening Guidelines by Country. https://densebreast-info.org/europe/map-screening-guidelines.
• 20. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. https://ec.europa.eu/health/ph_projects/2002/cancer/fp_cancer_2002_ext_guid_01.pdf.

Надійшла до редакції/Received: 13.07.2022
Прийнято до друку/Accepted: 21.07.2022