ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИНЪЕКЦИОННОГО БЛОКАТОРА БЕТА – АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ ПРОПРАНОЛОЛА У БОЛЬНЫХ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным после экстрасистолии нарушением сердечного ритма, с которым приходится сталкиваться врачу в своей повседневной практике (Fuster V. et al., 2006a; b). Вероятность развития ФП резко повышается с возрастом. Так, в возрасте от 40 до 50 лет ФП отмечают у 0,5% населения, от 50 до 60 лет — у 1%, от 60 до 70 лет — у 4%, от 70 до 80 лет — у 9%, свыше 80 лет — у 15%. Следует также отметить, что ФП у мужчин отмечают в 1,5–3,4 раза чаще, чем у женщин (Бобров В.О. та співавт., 2001; Chugh S.S. et al., 2001). По данным 5-летнего исследования SPRINT (Secondary prevention reinfarction Israeli nifedipine trial), госпитальная летальность у пациентов с ФП была в 1,6 раз выше, а годовая и 5-летняя летальность при пароксизмальной форме ФП в 2,4 и 1,7 раза выше, чем у больных без нее (Behar S. et al., 1992; Eldar M. et al., 1998; Кушаковский М.С., 1999).

В настоящее время ФП рассматривается как одна из основных причин эмболических инсультов и приводит к бóльшему количеству госпитализаций, чем любая другая аритмия. У большинства пациентов ФП приводит к снижению толерантности к физической нагрузке вплоть до развернутых проявлений сердечной недостаточности, снижает коронарный и церебральный сосудистые резервы, повышает уровень тревожности и существенно ухудшает качество жизни (Сулимов В.А., 1999; Бойцов С.А. (ред.), 2001; Сичов О.С. та співавт., 2002; Fuster V. et al., 2006a; b).

Учитывая вышеизложенное, представляется весьма актуальной своевременная диагностика ФП и вовремя принятые лечебные мероприятия.

К основным подходам по ведению пациентов с ФП относятся восстановление синусового ритма («rhythm control»), контроль частоты желудочковых сокращений («rate-control») и профилактика тромбоэмболических осложнений. По недавно опубликованным результатам двух рандомизированных многоцентровых исследований — AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) и RACE (Rate Control Versus Electrical Cardioversion) — было показано, что стратегия контроля частоты сокращений желудочков является приемлемой у больных с персистирующей ФП и не сопровождается ухудшением прогноза (при условии постоянной антитромботической терапии) (Wyse D.G. et al., 2002; Saxonhouse S.J., Curtis A.B., 2003). К основным преимуществам контроля частоты сокращений желудочков относят отсутствие риска побочных эффектов антиаритмической терапии (развитие проаритмогенного эффекта), отсутствие негативных последствий частого рецидивирования ФП. Следует учитывать, что выбор такого подхода требует постоянной антитромботической терапии для снижения риска тромбоэмболических осложнений (Кушаковский М. С., 1999; Lip G.Y.H., 2001).

Критерием эффективности контроля частоты сокращений желудочков является темп их сокращений в пределах 60–80 ударов в минуту в покое и 80–120 ударов в минуту при физической нагрузке. Наиболее предпочтительным следует считать применение блокаторов бета-адренорецепторов, которые обеспечивают адекватный контроль темпа сокращений желудочков как в покое, так и при физической нагрузке. Внутривенное применение блокаторов бета-адренорецепторов у больных с ФП способствует снижению частоты сердечных сокращений (ЧСС), удлинению диастолы, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде и клинически проявляется антиаритмическим и антиангинальным эффектом.

Арсенал лекарственных средств, применяемых в нашей стране для купирования ФП, пополнился новым инъекционным блокатором бета-адренорецепторов короткого действия — пропранололом. Он относится к неселективным блокатором бета-адренорецепторов и обеспечивает конкурентную блокаду β₁– и β₂-адренергических рецепторов. Существенным преимуществом препарата является короткий период его полувыведения при внутривенном способе введения, что обеспечивает быстрое наступление эффекта и хороший контроль клинических показателей. Блокаторы бета-адренорецепторов могут быть эффективными для предупреждения эпизодов ФП, контроля ЧСС, восстановления синусового ритма и его удержания.

Целью нашего исследования было оценить эффективность использования инъекционного блокатора бета-адренорецепторов пропранолола в качестве препарата для контроля ЧСС у больных с персистирующей и постоянной формами ФП.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 30 больных (21 мужчина и 9 женщин) с персистирующей и постоянной формами ФП (средний возраст 53,6±3,2 года) на фоне ишемической болезни сердца у 77% (n=23), в том числе в комбинации с артериальной гипертензией — 63% (n=19). В исследование не включали больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, атриовентрикулярной блокадой II–III степени, декомпенсирован-ной сопутствующей патологией, приступами Мор-ганьи — Эдемса — Стокса, острым миокардитом, инфарктом миокарда в предыдущие 3 мес, нестабильной стенокардией, острой левожелудочковой недостаточностью и приемом других блокаторов бета-адренорецепторов, дилтиазема, верапамила, амиодарона, дигоксина.

Диагностику основного заболевания проводили на основе жалоб, анамнеза, клинических проявлений, электро- и эхокардиографии.

Пропранолол (Пранолол, производства «Фармацевтической фирмы «Дарница») вводился внутривенно, согласно рекомендациям фирмы-производителя: болюс — 5 мг, со скоростью 1–2 мг/мин.

Эхокардиография и электрокардиография проводилась всем больным до начала инфузии и по окончанию введения препарата. Во время инфузии на пациентах находился монитор артериального давления (АД) (измерение АД в исходе, затем каждые 5 мин во время инфузии и каждые 20 мин далее на протяжении суток).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценку эффективности пропранолола проводили на основании динамики АД, ЧСС, размеров полостей сердца и сократительной способности сердца.

Динамика показателей ЧСС, АД и результаты эхокардиографии до и после инъекционного введения пропранолола у больных с постоянной и персистирую­щей формами ФП представлены в таблице.

Примечания: ЛП — размер левого предсердия; КДО — конечно-диастолический объем левого желудочка; КСО — конечно-систолический объем левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; НД — недостоверно.

После внутривенного введения пропранолола у больных было отмечено улучшение общего состояния: чувство тяжести в области сердца и ощущения сердцебиения исчезали. Также мы выявили достоверное снижение ЧСС на 44%, систолического АД на 23% и диастолического на 19,5%. Механизм действия пропранолола обусловливается его способностью подавлять выброс катехоламинов, за счет чего обеспечивается полный контроль АД и ЧСС.

Достоверной динамики размеров полостей сердца и сократительной способности по данным эхокардио­графии на фоне внутривенного введения пропранолола выявлено не было.

У большинства пациентов отмечали хорошую переносимость препарата. Только у одного пациента на фоне внутривенного введения пропранолола развилась выраженная брадикардия (ЧСС <45 уд./мин), в связи с чем препарат был отменен.

ВЫВОДЫ

Таким образом, первые результаты применения инъекционного блокатора бета-адренорецепторов пропранолола (Пранолола) свидетельствуют о том, что препарат в дозе 5 мг является эффективным и безопасным средством для лечения больных с персистирующей формой ФП.

ЛИТЕРАТУРА

• Бобров В.О., Жарінов О.Й. та ін. (2001) Фібриляція передсердь: сучасна класифікація, принципи ведення хворих. Метод. рекомендації. Четверта хвиля, Київ, 32 с.
• Бойцов С.А. (ред.) (2001) Мерцательная аритмия. ЭЛБИ-СПб, Санкт-Петербург, 335 с.
• Кушаковский М.С. (1999) Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). ИКФ «Фолиант», Санкт-Петербург, 176 с.
• Сичов О.С., Бобров В.О., Жарінов О.Й. та ін. (2002) Прин­ципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь. Рекомендації Робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів. Київ, 42 с. (http://www.rql.kiev.ua/cardio_j/fr_i_all.htm).
• Сулимов В.А. (1999) Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий: настоящее и будущее. Кардиология, 7: 69–76.
• Behar S., Zahavi Z., Goldbourt U., Reicher-Reiss H. (1992) Long-term prognosis of patients with paroxysmal atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction. SPRINT Study Group. Eur. Heart J., 13(1): 45–50.
• Chugh S.S., Blackshear J.L., Shen W.K., Hammill S.C., Gersh B.J. (2001) Epidemiology and natural history of atrial fibrillation: clinical implications. J. Am. Coll. Cardiol., 37(2): 371–378.
• Eldar M., Canetti M., Rotstein Z., Boyko V., Gottlieb S., Kaplinsky E., Behar S. (1998) Significance of paroxysmal atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction in the thrombolytic era. SPRINT and Thrombolytic Survey Groups. Circulation, 97(10): 965–970.
• *Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S., Crijns H.J., Curtis A.B.,
  Ellenbogen K.A., Halperin J.L., Le Heuzey J.Y., Kay G.N.,
  Lowe J.E., Olsson S.B., Prystowsky E.N., Tamargo J.L., Wann S., Smith S.C. Jr, Jacobs A.K., Adams C.D., Anderson J.L., Antman E. M., Halperin J.L., Hunt S.A., Nishimura R., Ornato J. P., Page R.L., Riegel B., Priori S.G., Blanc J.J., Budaj A., Camm A.J., Dean V., Deckers J.W., Despres C., Dickstein K., Lekakis J., McGregor K., Metra M., Morais J., Osterspey A., Tamargo J.L., Zamorano J.L.; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society (2006a) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace, 8(9): 651–745.
• *Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S., Crijns H.J., Curtis A B., Ellenbogen K.A., Halperin J.L., Le Heuzey J.Y., Kay G.N., Lowe J. E., Olsson S.B., Prystowsky E.N., Tamargo J.L., Wann S.; Task Force on Practice Guidelines, American College of Cardiology/American Heart Association; Committee for Practice Guidelines, European Society of Cardiology; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society (2006b) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation — executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur. Heart J., 27(16): 1979–2030.
• Lip G.Y.H. (2001) Atrial Fibrillation in Clinical Practice. Martin Dunitz Ltd., London, 234 p.
• Saxonhouse S.J., Curtis A.B. (2003) Risks and benefits of rate control versus maintenance of sinus rhythm. Am. J. Cardiol., 91(6A): 27D–32D.
• Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P., Domanski M.J., Rosenberg Y., Schron E.B., Kellen J.C., Greene H.L., Mickel M.C., Dalquist J.E., Corley S.D.; Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators (2002) A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 347(23): 1825–1833 (http://content.nejm.org/cgi/content/full/347/23/1825; http://content.nejm.org/cgi/reprint/347/23/1825.pdf).

Адрес для переписки:
Сычев Олег Сергеевич
03151, Киев, ул. Народного ополчения, 5
Национальный научный центр
«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»
АМН Украины, отдел аритмий сердца