Новые подходы к старым проблемам. 7-й Международный кардиологический саммит 2008

Как отметили в своей приветственной речи Владимир Коваленко, директор Национального научного цент­ра (ННЦ) «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, Пол Фридман, профессор центра сердечно- сосудистой патологии клиники Мейо и Александр Пархоменко, генеральный секретарь Ассоциации кардиологов Украины, наступает время, когда стираются границы, знания и опыт становятся доступными всем, а люди разных культур и традиций работают вместе ради общей всемирной цели — здоровья.

Как известно, сердечно-сосудистые заболевания являются проблемой № 1 в общей структуре заболеваемости во многих странах мира. В свете этого обстоятельства особенно интересным стал доклад Бернарда Герша, профессора центра сердечно- сосудистой патологии клиники Мейо, посвященный меняющейся эпидемио­логии ишемической болезни сердца (ИБС) в развитых и развивающихся странах.

В 2002 г. в мире зарегистрированы 57 млн смертей, из них 16,7 млн были вследствие сердечно- сосудистых заболеваний. 30-летняя динамика уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (1990–2020 гг.) уже через 12 лет поз­воляет спрогнозировать неутешительную картину: в развитых странах смертность от сердечно-сосудистых причин возрастет приблизительно на 40%, тогда как в развивающихся странах ожидается ее повышение на 130%. Таким образом, предполагается, что в последующие 30 лет рост сердечно-сосудистых заболеваний коснется развивающихся стран в значительно большей мере. Подобный рост ученые связывают также со старением населения, когда более чем 15% граждан страны старше 60 лет (классификация Всемирной организации здоровья).

Особенностью развивающихся стран является более высокий процент смертности от сердечно- сосудистых заболеваний в когорте молодого работоспособного населения, что негативно влияет на экономику этих стран. Ожидается, что за период 2000–2030 гг. смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний среди населения работоспособного возраста в США составит 12%, в то время как в развивающихся странах Южной Африки и Индии смертность в этой же возрастной группе достигнет 28–41%.

Всего за столетие смертность от сердечно- сосудистых причин приняла грандиозные масштабы. Для сравнения: заключения патолого­анатомической экспертизы одной из лондонских больниц, датируемые 1914 г., свидетельствуют о том, что заболевание angina pectoris (грудная жаба) отмечалось не чаще 1–2 раз в год. То есть даже учитывая возможность врачебной диа­гностической ошибки, совсем немного людей умирали от инфаркта миокарда (ИМ) в период 1910–1920 гг.

Высокий уровень и постоянный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в развиваю­щихся странах объясняет модель эпидемиологического развития, представленная докладчиком:

1 фаза — эпидемии и голод (Европа — XVIII в. США — конец XIX в.). Основные причины смерти — голод, инфекционные заболевания. Средняя продолжительность жизни — 36 лет.

2 фаза — убывающие пандемии (Европа 1890–1900 гг.). Предыдущие причины смертности постепенно отступают, возрастает роль гипертонии и геморрагических инсультов. Средняя продолжительность жизни — 50 лет.

3 фаза — дегенеративные и искусственные заболевания (США 1920–1960 гг., современные развивающиеся страны). Растущая эпидемия сердечно- сосудистых заболеваний. Средняя продолжительность жизни — 60 лет.

4 фаза — замедленные дегенеративные заболевания (текущая ситуация в США). В связи с высоким уровнем профилактики и лечения сердечно- сосудистые заболевания становятся в основном проблемой людей пожилого возраста.

Все страны мира находятся в разных фазах. В связи с увеличением проблемы ожирения, которая стала актуальной не только для США, но и для многих государств, предполагают появление еще одной, 5- й фазы, которая ознаменуется вторичным ростом сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, тенденция к снижению кардиовас­кулярной смертности, наметившаяся в 4-й фазе, будет сохраняться не дольше 50–60 лет.

Наряду с хорошо известными причинами сердечно-сосудистых заболеваний (курение, ожирение, низкая физическая активность) были названы и специфические для развивающихся стран факторы: психосоциальный стресс, загрязнение воздуха. К социальным определяющим сердечно- сосудистых заболеваний относят нестабильный доход, бедность, нерациональное питание, недостаточный доступ к медицинской помощи, безработицу, социальную дисфункцию.

Интересными были и статистические данные, касающиеся нашей страны, представленные в докладе Ирины Горбась, профессора ННЦ «Инсти­тут карди­оло­гии им. Н.Д. Стражеско» о 25-летней динамике профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения Украины.

Хотя за последние 6 лет наметилась устойчивая тенденция к росту рождаемости, показатели смертности продолжают повышаться. Сего­дня в нашей стране причиной смерти 10 из 16 человек на 1000 населения являются сердечно-сосудистые заболевания, что в 6 раз превышает смертность от онкологических заболеваний. Ведущей среди причин сердечно-сосудистой смертности является ИБС, на 2-м месте — церебровас­кулярные события.

В отличие от Украины, во многих странах Евро­пы отмечается противоположная тенденция относительно смертности. Устойчивое снижение этого показателя исследователи связывают с улучшением качества диагностики и лечения, а также с благоприятным изменением профиля риска населения, который определяется уровнем основных факторов риска.

Наибольший вклад в уровень сердечно-сосудис­той смертности в Украине вносят факторы артериальной гипертензии (АГ) и курения. У каждого третьего мужчины и каждой четвертой женщины в Украи­не повышенный уровень артериального давления (АД). В среднем около 80% пациентов осведомлены о наличии у них АГ, медикаментозное лечение при этом проводят у 48% пациентов, но его эффективность составляет всего 19%; 25-летняя динамика частоты факторов риска: средний уровень систолического АД повысился у мужчин (на 4 мм рт. ст.) и достоверно снизился у женщин.

Неумолимый язык цифр говорит, что курение в Украине стало настоящим бедствием: в среднем в нашей популяции этой пагубной привычке подвержено 44% мужчин (в возрасте 18 лет — 22 года курит каждый второй) и 16% женщин.

Проблема гиперхолестеринемии стоит не так остро: у 63% мужчин и около 50% женщин нормальный уровень холестерина в крови. Также наметилась тенденция к уменьшению количества мужчин и женщин с избыточной массой тела, однако при этом в 10 раз увеличилось таковое людей с недостаточной массой тела.

Движение — это жизнь. Но, как выяснилось, каждый третий мужчина и каждая вторая женщина в Украине ведут малоподвижный образ жизни, что выдвигает на лидирующие позиции такой фактор риска сердечно- сосудистых заболеваний, как гиподинамия.

В целом же за 25-летний период наблюдения наметилась положительная динамика по таким направлениям:

• уменьшилась распространенность АГ в женс­кой популяции;
• улучшились показатели контроля АГ;
• уменьшилось количество лиц с избыточной массой тела (женщин и мужчин), уменьшилось количество женщин с ожирением;
• отмечается тенденция к снижению частоты курения среди мужчин.

Борис Маньковский, профессор Института эндо­кринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины представил доклад о значении для прогрессирования патологии сосудов метаболического синдрома и сахарного диа­бета.

Роль сердечно- сосудистых заболеваний в структуре смертнос­ти у больных сахарным диа­бетом 2-го типа такова: ИМ, острое нарушение церебрального крово­обращения — вот причины смерти у 65–75% пациентов (Geiss L.S. et al., 1995). Сего­дня сахарный диабет представляет собой экви­валент ИБС как самостоятельный фактор риска развития ИМ.

Таким образом, сахарный диабет является не только и не столько проблемой эндокринологов по целому ряду соображений: эндокринологи не могут охватить своим наблюдением большое количество больных, которое постоянно увеличивается; частота АГ у пациентов с сахарным диабетом в 2 раза выше, чем в популяции, и составляет около 60%.

При одинаковой выраженности каждого из клас­сических факторов риска уровень заболеваемо­сти кардиоваскулярного профиля у пациентов с сахарным диабетом в 3–4 раза выше, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием.

Принимая во внимание позиции доказательной медицины, подходы к лечению сахарного диа­бета и профилактике его осложнений таковы:

• коррекция гипергликемии — важность плавного достижения уровня гликозилированного гемо­глобина 6,5% показали результаты исследования ADVANCE, охватившего 10 тыс. пациентов из 20 стран, в котором для интенсивного контроля уровня глюкозы крови применялся ДИАБЕ­ТОН MR (гликлазид): риск развития микро- и макрососудис­тых осложнений снизился на 10%;
• коррекция АГ: целевой уровень АД у больных сахарным диабетом — 130/80 мм рт. ст. и ниже;
• коррекция дислипидемии: уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови при сахарном диабете должен быть не выше 2,6 ммоль/л, поскольку увеличение содержания холестерина низкой плотнос­ти на 1 ммоль/л повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом на 57%;
• назначение препаратов, обладающих органо­протекторными свойствами (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина-2).

Современными стратегиями реперфузионной терапии острого ИМ с подъемом сегмента ST поделился в своем докладе Бернард Герш. По его словам, выбор стратегии — фибринолитическая терапия, чрес­кожное вмешательство на коро­нарных артериях (PCI — percutaneous cardiointervension) или их комбинация — зависит от территориальных особенностей, расстояния, наличия оборудования, погодных условий и многих других факторов, которые существенно влияют на время транспортировки больного. Поэтому здесь нет единой верной стратегии.

Важен не столько выбранный метод терапии острого ИМ, сколько ранние сроки его проведения. Несмотря на то что PCI как метод эффективен, нельзя сказать, что его проведение через 3 ч эффективнее, чем фибринолитическая терапия, начатая в течение первого часа. Так, смертность вследствие острого ИМ при проведении фибрино­литической терапии в первые 70 мин составляет всего 1,2%.

Поскольку эффективность реперфузионной терапии напрямую зависит от затраченного времени, рекомендации Американской ассоциации сердца (American Heart Association — AHA) и Европейского общества кардиологии (European Society of Cardiology — ESC) включают такие термины:

1) срок между началом оказания медицинской помощи и проведением коронарной баллонной ангиопластики — door-to-balloon time — составляет менее 90 мин;

2) срок PCI-связанной задержки между началом оказания медицинской помощи и введением фибринолитиков — door-to-needle time — составляет менее 60 мин.

Несомненно, каждый из присутствующих на саммите практикующих врачей пытался адаптировать приведенные докладчиком данные к реаль­но существующим срокам и возможностям в лечении пациентов с острым коронарным синдромом в своем лечебном учреждении. В клинике Мейо каждому пациенту с острым ИМ проводят первичную (primary) PCI без фибринолитической терапии. В целом же сегодня в США существует 2 основных подхода в зависимости от продолжительности симптомов острого ИМ:

• 120–180 мин и меньше — введение фибрино­литиков (полные дозы) и транспортировка пациента. Если состояние больного стабилизировалось и произошла реперфузия, проводят коронаро­графию в течение 24–48 ч. Если реперфузия не состоялась — PCI.
• больше 180 мин — транспортировка пациента, симптоматическая терапия (предпочитают избегать повышенного риска кровотечения при введении фибринолитиков, так как в этот период время уже не критично, а важно открыть окклюзированную артерию) и проведение primary PCI.

В несколько критичном ключе относительно ситуации в Украине выступил Василий Нетяженко, профессор Национального медицинского университета им. А.А. Бо­-
гомольца, президент Ассоциации врачей- интернистов Украины. В своем докладе «Современные принципы антитромботического лечения у пациентов с ОКС» он кратко описал рекомендации Американской коллегии кар­дио­логов (American College of Cardiology — ACC), AHA, а также ESC относительно консервативного лечения острого ИМ за 2007 г., справедливо назвав инвазивную терапию этого заболевания в Украине эксклюзивной методикой. «На нынешнем уровне мы просто можем признать, что инвазивная стратегия лечения острого ИМ эффективнее, чем неинвазивная», — отметил В. Нетяженко. Действительно, ежегодно в США проводится около 150 тыс. операций коронарного шунтирования, уровень смертности при этом составляет около 2%.

При отсутствии противопоказаний ацетилсалициловая кислота рекомендована всем пациентам с острым коронарным синдромом в нагрузочной дозе 160–320 мг (поддерживающая доза — 75–100 мг продолжительный период). При оказании неотложной помощи пациенту с острым ИМ необходимо учесть, что кишечно-растворимая форма выпуска ацетилсалициловой кислоты в этом случае не подходит. Клопидогрел назначают в нагрузочной дозе 300 мг (поддерживающая доза — 75 мг в сутки).

С позиции доказательной медицины в анти­ко­а­гулянтной терапии преимущество отдают эноксапарину и фондапаринуксу (второй — представитель нового класса антитромботических средств — селективных ингибиторов фактора Ха). Эноксапарин был назван единственным представителем низкомолекулярных гепаринов, который рекомендован пациентам независимо от формы острого коронарного синдрома (с подъемом сегмента ST или без). А согласно данным рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования OASIS-5, в котором принимали участие около 20 тыс. пациентов из 41 страны с острым коронарным синдромом без подъе­ма сегмента ST, фондапаринукс приблизительно в 2 раза реже вызывает кровотечение, чем эноксапарин (при сходной эффективности этих средств).

На вопросах медикаментозного лечения желудочковых аритмий остановился Александр Пархоменко, профессор ННЦ «Институт кардио­логии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины. При их оценке важно определить, есть ли структурное поражение сердца и факторы, предрасполагающие к развитию аритмии, а также степень гемодинамических нарушений. Угрожающие жизни желудочковые аритмии (устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) отмечают в 76% случаев у пациентов с ИБС. Лечение проводят с помощью меди­ка­ментозного (антиаритмические препараты), немедика­ментозного (дефибрилляция) методов и их комбинации. Прогноз лечения определяется наличием и выраженностью дисфункции левого желудочка и регистрацией жизнеспособного миокарда в состоя­нии оглушения (гибернации).

В очередной раз обсуждалась эффективность амиодарона: сочетание этого средства с бета- адреноблокаторами существенно снижало как общую смертность, так и риск внезапной смерти (данные метаанализа Amiodarone Trials Meta Analysis — ATMA).

Лечение больных с высоким риском развития желудочковых аритмий направлено на улучшение тканевого кровотока, снижение частоты сердечных сокращений (бета-блокаторы), уменьшение дисфункции эндотелия и предотвращение патологического ремоделирования левого желудочка (нитраты, ингибиторы ангио­тензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина).

Максим Соколов, старший научный сотрудник ННЦ «Институт кардио­логии им. Н.Д. Стражеско», говорил об интер­венционных вмешательствах при остром коро­нарном синдроме без подъема сегмента ST: «Атеросклеротическая бляшка способна разрушаться — и в этом вся проблема. Механическое воздействие, повышение АД приводит к растрескиванию бляшки в том месте, где она недостаточно консолидирована. Это мина замедленного действия».

Стенты способны ремоделировать просвет артерии, прижимая разрушенную атеросклеротическую бляшку к стенке сосуда. В основу современных взглядов на проблему возможности селекции (отбора) пациентов с острым коронарным синдромом для оперативного лечения и консервативной терапии легли результаты исследования ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes). В этом рандомизированном исследовании сравнивали эффективность ранней инвазивной и более селективной стратегий у 1200 больных, поступавших в первые 24 ч после развития болевого синдрома в грудной клетке, с повышением уровня кардиотропонина Т, ишемическими ЭКГ-изменениями или ранее подтвержденным диагнозом ИБС. Ранняя инвазивная стратегия предполагала ангио­графию в первые 24–48 ч и чрескожное коронарное вмешательство в первые 48 ч либо как можно более раннее шунтирование. Селективная стратегия подразумевала медикаментозное лечение, ангиографию и реваскуляризацию лишь при рефрактерной стенокардии или ишемии при нагрузочной пробе перед выпис­кой. Как оказалось, частота первичной комбинированной конечной точки (смерть, ИМ, повторная госпитализация по поводу острого коронарного синдрома) спустя 1 год была одинаковой в обеих группах. ИМ достоверно чаще диагностировался в группе ранней инвазивной стратегии: 14,6% по сравнению с 9,4% в группе селективной стратегии.

В целом, программа 7-го Международного кардиологического саммита была насыщенной и разнообразной. Были рассмотрены такие глобальные вехи кардиологии, как факторы цереброваскулярного риска, ИБС, аритмии, АГ, сердечная недостаточность, синкопальные состояния. Кроме представления международных и украинских статистических данных проходило живое обсуждение новейших подходов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и многочисленные клинические разборы, в ходе которых докладчики и аудитория приходили к консенсусу.

Организаторы саммита полагают, что это событие ознаменует новую форму содружества Украины с другими странами в области медицины, а также станет мощным стимулом к развитию отечественной кардиологии. Ведь наследуя идеологию доказательной медицины, имея одинаковые подходы к лечению и достаточную техническую базу, врачи разных стран смогут достичь одинаково высоких результатов в лечении пациентов. А стремление к этой цели, несомненно, является незыблемым приоритетом во всем мире.