Ризик-діяльність у відомчій системі охорони здоров’я: формування та впровадження

ВСТУП

В останні десятиріччя проблематика ризик-діяльності, або ризик-менеджменту, привернула увагу багатьох вітчизняних і зарубіжних науковців та спеціалістів-практиків (В.В. Вітлін­ського, О.С. Дубрової, Н.С. Скопенко, А.Д. Штефанича, М.В. Хохлова, А. Мура, Р. Хіта, К. Хлардена та ін.), у роботах яких досліджена сутність ризику діяльності, висвітлені фактори і причини його появи, а також наведена характеристика методів оцінки та регулювання ступеня ризику.

Однак на сьогодні, як правило, досліджуються прикладні аспекти управління окремими видами ризиків (виробничим, фінансовим, ін­вестиційним тощо), тоді як проблеми ризик-­­­ді­яль­но­сті у галузі охорони здоров’я фактично є недо­­слідженими. Тому створення ефективного механізму функціонування служби чи медичного закладу стає актуальною проблемою розробки концепції безризикової діяльності в галузі охорони здоров’я.

Мета публікації — актуалізація проблеми ризик-діяльності як напрямку та механізму удосконалення управління в галузі охорони здо­ров’я.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Об’єктом дослідження стали адміністрація та інфраструктура системи охорони здоров’я (СОЗ) Державної прикордонної служби України (ДПСУ), яка включала 1 Центральний клінічний госпіталь медслужби, 5 регіональних управлінь у складі 2 клінічних госпіталів, 3 медико-санітарні частини, а також 2 санаторії.

Методи дослідження включали загальноприйняті в соціальній медицині та організації охорони здоров’я (системний підхід, історичний, наукова абстракція, аналіз та синтез, структурно-логічний аналіз, математичний, графічний та експертних оцінок).

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Торкаючись питання етимології ризику, слід зазначити, що це поняття в різних мовах по­в’язується перш за все з появою небезпеки чи непевності в будь-якій сфері діяльності та суспільно-економічному житті. Так, у словниках європейських народів воно існує у подібних формах і визначеннях змісту, наприклад в англійській мові «risk», у французькій «risque», в італійській «rischio», в німецькій «risiko», в іспанській «riesqo» (Клапків М.С., 2001).

У сучасній науковій західній літературі розглядають дві теорії ризику: класичну та неокласичну. Істотний недолік класичної теорії, на думку її критиків, полягає в обмеженості розуміння сутності ризику та його змісту. Відповідно до положень цієї теорії ризик є чинником формування лише частини результатів діяльності. Згідно з неокласичною теорією поведінка керівника зумовлена концепцією граничної корисності — в умовах невизначеності при прийнятті рішення чи укладанні угоди враховують два критерії: позитивність або ефективність кінцевого результату та величину його можливих коливань. «…Гарантований результат, як і прибуток, має більшу цінність, аніж сподіваний прибуток такого ж обсягу, але обтяжений певними коливаннями» (Вітлінський В.В., Великоіваненко Г.І., 2004, с.79). Противники неокласичної теорії ризику наголошували на тому, що вона не враховує фактора задоволення від ризику, згідно з яким керівник чи фахівець може піти на великий ризик.

Говорячи про існування проблеми ризику, слід зазначити, що у 20-х роках ХХ ст. у колишньому СРСР було ухвалено ряд законодавчих актів, які містили поняття «виробничо-господарського ризику». У виступах керівників того часу звучали думки про необхідність врахування ризику в процесі прийняття рішень, про його вплив на темпи розвитку економіки країни. Але з середини 30-х років «ризик» було оголошено буржуазним поняттям, явищем капіталістичного господарства, неприйнятним для соціалістичної економіки. Це мало сенс, хоча повністю з цим не можна погодитися за таких обставин: в умовах командної економіки існувала невизначеність при здійсненні експортно-імпортних операцій; завжди був ризик невиконання державних планів, що встановлювалися у наказовому порядку. У плановій економіці об’єктом ризику виступала держава, яка встановлювала і доводила до первинних ланок народного господарства планові завдання, визначала правила і норми, у ме­жах яких відбувалася виробничо-господарська діяльність підприємств.

Зростання на початку 90-х років ХХ ст. інтересу до проявів ризику в діяльності вітчизняних керованих структур пов’язано з проведенням в Україні економічної реформи. Стало зрозумілим, що ризикованість є невід’ємним атрибутом ринкової економіки.

Результати аналітичної оцінки свідчать про наявність в СОЗ ДПСУ лише окремих фрагментів ризик-діяльності, що зумовлює необхідність формування на їх переважній більшості ефективної комплексної системи управління ризиками (КСУР). Розгляд сучасних концептуальних підходів до визначення сутності системи управління ризиками дає можливість окреслити ключові аспекти створення КСУР у медичних структурах.

КСУР, на наш погляд, є сукупністю взаємо­пов’язаних принципів і організаційно- економічних засобів та елементів ресурсного забезпечення, спрямованих на виявлення, аналіз і регулювання ступеня медико-організаційних ризиків.

Одним із вагомих факторів формування КСУР в СОЗ органів ДПСУ є заінтересованість у здійсненні ризик-діяльності осіб, які визначають основні напрямки діяльності медичних структур і від яких ­залежить їх життєздатність, а саме: командуван­ня, ­керівництво служби, начальники закладів та функціонально-структурних підрозділів, спеціалісти тощо. Слід зазначити, що завдання створення універсальної системи не може бути вирішене в принципі, оскільки кожний медичний чи оздоровчий заклад є по-своєму унікальним, орієнтований на власну медико-виробничу, організаційно-управлінську властивість та ринкову нішу, наявний потенціал, усталені зв’язки. Тому наше завдання зводиться до формування КСУР з урахуванням специфіки діяльності медико-оздоровчих структур органів ДПСУ.

Можна запропонувати таку послідовність розробки КСУР в СОЗ органів ДПСУ, яка буде включати ряд етапів:

✓ визначення особливостей формування системи;

✓ оптимізація моделі управління ризиками;

✓ обґрунтування комплексу елементів, які забезпечать управління ризиками та оцінку ефективності її функціонування.

Визначення особливостей формування КСУР в СОЗ органів ДПСУ передбачає окреслення мети й об’єктів системи управління, специфіки побудови цієї системи, умов ефективності її функціонування. Мета створення та функціонування КСУР — поліпшення результатів її діяльності в умовах невизначеності зовнішнього та внутрішнього середовища, що й підтверджується її цільовою спрямованістю.

У загальному вигляді формування КСУР у медичних та оздоровчих структурах охорони здоров’я має охоплювати такі аспекти: розподіл повноважень і відповідальності в системі; створення інформаційних зв’язків і каналів; встановлення наступності (упорядкування) та взаємодії етапів процесу ризик-діяльності; визначення обсягу ресурсів, необхідних для функціонування та критеріїв її ефективності. А тому вважаємо, що при побудові КСУР безпосереднє виконання функцій з управління ризиками, на нашу думку, можливе на рівні:

• спеціального підрозділу з управління ризиками, наприклад групи управління ризиками (ГУР) з певними функціональними обов’язками та необхідними матеріальними, фінансовими, трудовими й інформаційними ресурсами;
• спеціалістів підрозділів (відділів).

Це надає змогу виділити два типи системи управління ризиками в службі охорони здоров’я ДПСУ — централізовану та децентралізовану.

Завдання ГУР — виявляти, аналізувати та регулювати ризики для кожного підрозділу (відділу) та формулювати загально-відомчу позицію щодо цих ризиків. За умов централізованої КСУР передбачається ведення спільної аналітичної та прогностичної роботи спеціаліста ГУР (куратора певного підрозділу) та відповідального працівника цього відділу — для аналізу ризиків і впливу на їх ступінь. Створення групи управління ризиками передбачає виконання таких кроків:

1. Обґрунтування формування такого підрозділу в СОЗ та її медико-оздоровчих структурах.

2. Розроблення положення про відділ як основи діяльності.

3. Визначення сфер діяльності, які мають бути піддані управлінню ризиками, а також розмірів ресурсів, які повинні бути витрачені.

4. Безпосередня організація шляхом підбору персоналу, визначення його обов’язків і повноважень, встановлення комунікаційних зв’язків. Керівництво і працівники відділу мають узгодити та встановити стандарти щодо незалежності, об’єктивності, професіоналізму, обсягу роботи та методів її виконання, а також принципів управління.

5. Розробка адміністративної політики, правил і процедур, які включають бюджет і звітність, штатний розпис, навчання й оцінку персоналу.

За децентралізованої КСУР спеціалістом певного відділу передбачається виконання додаткових функцій з управління ризиками, характерних для медико-організаційних операцій, що перебувають у компетенції цього відділу. Спеціалісти підрозділів, на яких покладено виконання цих функцій, узгоджують свої рішення з вищим керівництвом. Підбір і формування команди ГУР (за умов централізованої КСУР), ви­значення спеціалістів відділів, в обов’язки яких буде вне­сено функцію з ризик-діяльності (за умов децентралізованої системи), повинно бути здійснено вищим керівництвом.

Тип управління ризиками, на нашу думку, визначають певні критерії: ризикованість діяльності; різноманітність ризиків, наявних у медичних структурах, за джерелом походження; організаційно-економічна доцільність створення ГУР, впро­вадження посади ризик-керівника (менеджера); масштаб діяльності (обсяг реалізації медико-оздоровчих послуг); чисельність персоналу; середньорічна виробнича потужність з надання медичної допомоги (послуги); види та форми надання медичної допомоги чи послуги; ступінь охоплення ринку; залежність від вищих ієрархічних рівнів та фінансування, управління.

За наведеними критеріями є можливість ви­окремити медико-оздоровчі заклади, на яких доцільно впровадити централізовану чи децентралізовану системи управління ризиками зі створенням ГУР.

Сутність КСУР та її взаємозв’язок із зовнішнім і внутрішнім середовищем функціонування закладів СОЗ органів ДПСУ наведено на рисунку.

Таким чином, взаємозв’язок КСУР із зовнішнім і внутрішнім середовищем забезпечується наявністю таких інформаційних каналів, як:

• ГУР відправляє до адміністрації ДПСУ, відділів, регіональних управлінь, закладів тощо запити на­ отримання інформації, необхідної для здійснення процесу ризик-діяльності, та отримує відповіді на ці запити;
• із зовнішнього середовища ГУР отримує додаткову інформацію про тенденції на ринках медичної/санаторно-курортної допомоги, зміни в законодавстві тощо;
• прийняття ГУР рішення щодо ризик-діяльності та узгодження його з керівництвом;
• у вигляді рекомендацій прийняті ГУР рішення надходять до структурних підрозділів, закладів, відділів, регіональних управлінь тощо;
• звіти про роботу ГУР надходять до керівництва закладів та установ СОЗ органів ДПСУ.

Функціонування КСУР передбачає коригування основних стратегічних, тактичних та оперативних рішень через надання відповідних рекомендацій.

Ще одним аспектом, що визначає специфіку формування КСУР в СОЗ органів ДПСУ, є технологія процесу управління ризиками медико-організаційної діяльності, яку, на нашу думку, можна представити у вигляді чотирьох етапів і відповідних їм ключових процесів.

Побудова та подальше функціонування комплекс­ної системи ризик-діяльності має відбуватися з дотриманням певних вимог і принципів. При формуванні КСУР у медичних структурах необхідно враховувати такі вимоги, як органічна вбудованість, узгодженість цієї системи з загальною системою управління закладів та установ СОЗ органів ДПСУ; елементи системи мають перебувати в раціональних взаємовідносинах і взаємозв’язках між собою, характер яких спрямований на отримання певного сфокусованого корисного результату; чіткий і збалансований розподіл обов’язків, прав і відповідальності; можливість якісного розвитку системи як по горизонталі (розширення в майбутньому спектрі функцій), так і по вертикалі (застосування нових сучасних методів та засобів управління ризиками). Основні принципи функціонування КСУР можна розділити на загальні та специфічні (Штефа­нич Д.А. (ред.), 1999).

На рівні конкретного закладу чи установи СОЗ органів ДПСУ основну увагу при формуванні КСУР необхідно приділяти детальній розробці таких аспектів, як:

• організація зустрічей з командуванням, відповідальними особами, керівниками закладів, відділів, провідними спеціалістами з метою ознайомлення з основними завданнями КСУР і специфікою її функціонування;
• проведення на початковому етапі загальноосвітніх програм і практичних семінарів з ризик­- діяльності;
• чіткий розподіл посадових обов’язків і встановлення відповідальності працівників при здійсненні ними дій, пов’язаних із ризик-діяльністю;
• встановлення основних джерел фінансування заходів з регулювання ступеня ризику;
• узгодження стратегії й тактики ризик-діяльно­сті із загальною стратегією закладів та установ СОЗ ДПСУ, пошук компромісних варіантів її реалізації;
• встановлення інформаційних каналів та організація інформаційних потоків;
• розробка звітних форм, визначення форми та змісту інформації, що є основою прийняття рішень для командування та керівництва;
• встановлення періодичності інформування керівництва про ступінь ризикованості медико- організаційної діяльності та результати вжитих заходів;
• побудова системи внутрішнього контролю ефективності ризик-діяльності;
• необхідність подальшого поліпшення відповідно до уявлень командування та керівництва закладів та установ СОЗ органів ДПСУ за такими напрямками, як використання вдосконалених технічних, технологічних та інформаційних засобів оцінки та аналізу ризиків;
• підвищення кваліфікації персоналу, який займається ризик-менеджментом тощо.

Ключовими факторами успішності створення та функціонування КСУР в СОЗ органів ДПСУ є:

• постановка конкретних цілей управління ризиками;
• чітке визначення етапів процесу управління ризиками та детальний опис процедур на кожному з них;
• детальне розроблення та викладення в доступній формі методики оцінки рівня ризиків;
• обґрунтованість вибору інструментів управління ризиками;
• підтримання оптимального балансу персонал — цілі — ресурси при здійсненні ризик-діяльності;
• якісне інформаційне забезпечення процесів;
• створення дієвих мотиваційних механізмів, які б забезпечували взаємозв’язок винагороди та результатів зниження ризиків у свідомості працівників закладів та установ СОЗ органів ДПСУ;
• достатнє фінансування процесу ризик- діяльності;
• врахування при прийнятті управлінських рішень (здійсненні операцій), витрат, пов’язаних з ризик-менеджментом;
• організаційна незалежність управління ризиками (включення ризик-менеджера до складу керівного складу служби) тощо.

Ефективність КСУР посилиться за умови паралельного функціонування адекватної системи прогнозування, яка дозволила б сформувати механізм попереджувального управління діяльністю закладами та установами СОЗ органів ДПСУ й обмежити негативний вплив медико-організаційних ризиків. Загалом формування КСУР покликано забезпечити високу ефективність прийняття управлінських рішень для досягнення стратегічних і тактичних цілей закладів та установ СОЗ. Однією з умов дієвості запропонованої системи управління ризиками є застосування детально розроблених, обґрунтованих і найбільш прийнятних підходів до оцінки ризиків та впливу на їх ступінь, що зумовлює необхідність оптимізації моделі управління медико- організаційними ризиками в СОЗ органів управління відомства.

КСУР в СОЗ органів ДПСУ має передбачати наявність критеріїв і показників, що дають можливість оцінити ефективність її функціонування. Критерій ефективності як ступінь досягнення цілей цієї системи повинен задовольняти такі умови: реально вимірювати ефективність служби; відрізнятися простотою, але охоплювати найбільшу кількість результатів і витрат, пов’язаних зі створенням і функціонуванням системи.

При застосуванні алгоритму управління ризиками на основі розрахунку коефіцієнту збитку, визначення ефективності функціонування КСУР в конкретному закладі СОЗ ДПСУ здійснюється шляхом порівняння витрачених ресурсів на регулювання ризику з можливими збитками до здійснення антиризикових заходів за формулою (Рогальский Ф.Б. и соавт., 2001):

Δ_i=МЗ_рррі – В_рстрі , (1.1)

де Δ_i — ефективність реалізації заходу з регулювання ступеня i -того ризику;

В_рстрі — витрати ресурсів, спрямованих на регулювання ступеня i -того ризику;

МЗ_рррі — можливі збитки до здійснення превентивних заходів з регулювання ступеня i -того ризику.

Загалом оцінка доцільності функціонування системи ризик-діяльності в СОЗ ДПСУ передбачає визначення ризиків, що супроводжують ключові ме­дико-організаційні операції, проекти та є причиною можливих збитків; оцінку розміру ймовірних збитків, втрати можливих прибутків; розрахунок витрат на здійснення заходів щодо регулювання ступеня ризиків; оцінку ефективності заходів зі зниження ступеня ризику щодо цих операцій.

Ефективність застосування алгоритму управління ризиками, в основу якого покладено визначення коефіцієнта ризику, розраховується за формулою:

Δп_КСУР=п_оптим. – п_{базовий} , (1.2)

де Δп_КСУР — зростання прибутку внаслідок функціонування КСУР;

п_оптим. — прибуток за умови оптимізації програми надання медичної чи санаторно-курортної допомоги або послуги з урахуванням впливу ризику збільшення затрат чи втрати прибутку;

п_{базовий} — прибуток без врахування впливу ризику втрати прибутку (за наявного обсягу та виду надання медичної чи санаторно-курортної допомоги/послуги).

Таким чином, математичне моделювання медико-організаційної діяльності закладів та установ СОЗ ДПСУ дозволяє здійснити пошук оптимального сполучення значень обсягів випуску продукції, які забезпечать досягнення максимуму конкретного показника (в цьому випадку — прибутку) з урахуванням впливу ступеня ризику його втрати.

Якщо за певних умов неможливо кількісно оцінити ймовірні збитки від реалізації ризикової події та величину необхідних ресурсів для здійснення превентивних заходів, пропонуємо застосування матриці, яка дозволяє здійснити оцінку за 5-бальною шкалою. Критеріями оцінок, на нашу думку, доцільно вважати ступінь негативного впливу ризиків на діяльність закладів СОЗ; витрати ресурсів на коригування ступеня ризику.

Виходячи з результатів визначення ключових точок управління ризиками стає можливим розрахувати ефективність функціонування КСУР у закладі СОЗ ДПСУ. Ступінь ризику слід визначати з урахуванням величин коефіцієнтів ризику зміни показників ефективності: 0–20 — низький ступінь, 20–40 — помірний; 41–100 — високий ступінь впливу.

На даний момент запропоновані заходи готуються до впровадження, тому неможливо підрахувати точні витрати ресурсів на коригування ступеня ризику.

Вирішення питання побудови КСУР — основа прийняття керівництвом ефективних управлінських рішень, які забезпечать прибутковість медико-оздоровчих структур ДПСУ та гідне місце на конкурентному ринку.

ВИСНОВКИ

1. Наявність в СОЗ лише окремих фрагментів ризик-діяльності зумовлює необхідність формування на їх переважній більшості ефективних КСУР, які мають відбуватися з дотриманням певних вимог і принципів: визначення особливостей формування системи; оптимізація моделі управління ризиками медико-оздоровчих структур; обґрунтування перед­умов впровадження комплексної системи управління медико-організаційними ризиками та оцінка ефективності її функціонування.

2. До ключових моментів, що визначають особливості формування КСУР, можна віднести технологію процесу управління ризиками медико-орга­нізаційної діяльності в СОЗ, яку можна представити у вигляді чотирьох етапів (якісний та кількісний аналіз ризиків; визначення ризик-позиції закладів та установ СОЗ на основі результатів оцінки ризиків; розроблення та впровадження основної програми дій щодо коригування ступеня ризику; моніторинг і контроль процесу управління ризиками) і відповідних їм ключових процесів.

Загалом формування КСУР покликано забезпечити високу ефективність прийняття управлінських рішень для досягнення стратегічних і тактичних цілей закладів СОЗ, наприклад ДПСУ. Це зумовлює необхідність оптимізації моделі управління медико-організаційними ризиками в СОЗ. Однією з умов дієвості запропонованої системи управління ризиками є застосування детально розроблених, обґрунтованих і найбільш прийнятних підходів до оцінки ризиків та впливу на їх ступінь. Система повинна також передбачати наявність критеріїв і показників, що дають можливість оцінити ефективність її функціонування в медичних структурах.

ЛІТЕРАТУРА

• Клапків М.С. (2001) Питання етимології економічного ризику. Фінанси України, 4: 14–21.
• Вітлінський В.В., Великоіваненко Г.І. (2004) Ризикологія в економіці та підприємництві. КНЕУ, Київ, 480 с.
• Штефанич Д.А. (ред.) (1999) Управління підприємницьким ризиком. Економічна думка, Тернопіль, 224 с.
• Рогальский Ф.Б., Курилович Я.Е., Цокуренко А.А. (2001) Математические методы анализа управляемых систем: Книга 1. Теоретические основы. Наукова думка, Киев, 230 с.

Адреса для листування:
Мегедь Володимир Петрович,
01034, Київ, вул. Володимирівська, 26
Адміністрація державної прикордонної служби України, Управління охорони здоров’я