Вивчення виживаності та функції ризику смертіу пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю різногогенезу: результати 5-річного проспективного дослідження

ВСТУП

Хронічна серцева недостатність (ХСН) — одна із серйозних медико-соціальних проблем в усьому світі. Вважають, що в найближчі 50 років саме ХСН стане основною проблемою кардіології, яку необхідно вирішувати суспільству (Беленков Ю.Н. и соавт., 2000). За різними даними середня тривалість життя хворих з ХСН від моменту встановлення діагнозу — від 1,7 до 7 років (Рябенко Д.В., 2000; Арутюнов Г.П., Рылова А.К., 2001; Рябенко Д.В., 2001б). За даними Фремінгемського дослідження (Framingham heart study) 5-річна летальність при ХСН у 1990–1999 рр. становила 45–59% (Mosterd A., Hoes A.W., 2007). Найбільш високу смертність відзначали протягом перших декількох тижнів після розвитку симптомів ХСН. Надалі прогноз дещо поліпшувався: 30-денна смертність становила від 4–6 до 19,9%, 6-місячна — 14%, а 1-річна за різними даними — від 21 до 44,5% (MacIntyre K. et al., 2000; Roger V.L. et al., 2004; Mosterd A., Hoes A.W., 2007). Аналогічні дані отримані в Роттердамському дослідженні, в якому 1-, 2- та 5-річна виживаність хворих з ХСН становила 89; 79 і 59% відповідно (Mosterd A. et al., 2001). За даними українських дослідників 5-річна виживаність пацієнтів з клінічно маніфестованою ХСН — від 33 до 48%, а середня тривалість життя — від 5,2 до 6,98 року (Воронков Л.Г. та співавт., 2000; Рябенко Д.В., 2001а, б; Воронков Л.Г. и соавт., 2003). Покращання прогнозу при ХСН було зумовлене змінами підходів до лікування цього синдрому. Це відбулося в середині 80-х років ХХ ст. і пов’язане з так званим проривом у розумінні механізмів прогресування ХСН. На той час було остаточно доведено патогенетичну роль нейрогормонів та прямий зв’язок останніх із несприятливим прогнозом пацієнтів з ХСН (Гуревич М.А., 2008). На підставі результатів великої кількості тривалих багатоцентрових подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень розроблено сучасний алгоритм лікування пацієнтів з ХСН і систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ). В його основі лежить патогенетичний підхід: застосування препаратів, які забезпечують блокування активності нейрогуморальних систем. Головними препаратами є інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокатори бета-адренорецепторів (ББА) (Hunt S.A. et al., 2005; Swedberg K. et al., 2005) Проте незважаючи на патогенетичне лікування, прогноз хворих з ХСН залишається невтішним. Вважається, що одним із чинників, який може впливати на прогноз пацієнтів із ХСН, є його етіологія.

Мета нашого дослідження — вивчення особливостей виживаності та функції ризику смерті у хворих з ХСН залежно від її етіології.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Критеріями включення у дослідження були наявність кардіомегалії та ХСН ІІ А–Б стадії, величина фракції викиду (ФВ) ЛШ ≤45%, II–III функціональний клас (ФК) за NYHA (New York Heart Association/ Нью-Йоркська асоціація серця). В дослідження не включали осіб із клапанними та рестриктивними ураженнями серця, ендокринними захворюваннями, в тому числі з цукровим діабетом та декомпенсованими порушеннями з боку щитовидної залози, хронічною обструктивною хворобою легень, наявністю легеневого серця, синдромом слабкості синусного вузла, наявністю атріовентрикулярної (AV)- блокади ІІ–ІІІ ступеня, брадикардією — частотою серцевих скорочень (ЧСС) <60 уд./хв, систолічним АТ ≤85 мм рт. ст., з неконтрольованою артеріальною гіпертензією (систолічний АТ >180 мм рт. ст., діастолічний АТ >110 мм рт. ст.), тяжким облітеруючим ендартериїтом нижніх кінцівок, гострими формами ІХС, гострим порушенням мозкового кровообігу протягом останніх півроку, злоякісними новоутвореннями, вагітних та жінок, які годують грудьми, пацієнтів з проявами персистування вірусної інфекції в крові.

Всього в дослідження були включені 105 пацієнтів віком від 19 до 70 (в середньому — 46,61±1,28) років, 96 (91,4%) з них — чоловіки та 9 (8,6%) — жінки. Середній ФК хворих становив 2,61±0,05.

Учасників дослідження розподілили на дві групи. До групи ХСН-НЕКОР увійшли пацієнти з кардіомегалією та ХСН некоронарогенного генезу — 82 особи: 75 (91,5%) чоловіків та 7 (8,5%) жінок віком від 19 до 70 (в середньому — 43,72±1,39) років. До групи ХСН-КОР увійшли 23 пацієнти: 21 (91,3%) чоловік та 2 (8,7%) жінки з кардіомегалією та ХСН коронарогенного генезу віком від 42 до 70 (в середньому — 56,91±1,90) років. Пацієнтів групи ХСН-НЕКОР розподілили на дві підгрупи. Одну з них становили 28 хворих з дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП) віком від 19 до 68 (в середньому — 41,82±2,22) років: 24 чоловіки та 4 жінки (підгрупа ДКМП). В іншу підгрупу були включені 54 пацієнти з хронічним міокардитом (ХМ) віком від 21 до 70 (в середньому — 44,70±1,69) років: 51 чоловік та 3 жінки (підгрупа ХМ). Діагнози ДКМП і ХМ встановлювали згідно з рекомендаціями ВООЗ, Європейського та Українського товариства кардіологів і уточнювали ретроспективно за результатами проведеного лікування (Maisch B. et al., 2000; Maron B.J. et al., 2006; Коваленко В.М. та співавт. (ред.), 2007; Kaski J.P. et al., 2007).

Тривалість періоду спостереження становила 5 років. Хворих включали в дослідження лише після стабілізації клінічного стану. Протягом дослідження всі хворі отримували стандартну базисну терапію ХСН, що включала іАПФ (еналаприл) та ББА (карведилол) в дозах, рекомендованих для лікування ХСН. У частини хворих за необхідності також застосовували діуретик (фуросемід), дигоксин або аміодарон. Методологія дослідження включала отримання інформації про долю пацієнтів за допомогою телефонного зв’язку та при планових госпіталізаціях.

Вивчення виживаності та функції ризику смерті у осіб з ХСН та кардіомегалією різного генезу проводили за допомогою методів Таблиць часів життя та множинної оцінки Каплан — Мейєра. Обчислювали середню арифметичну (М), середню похибку середньої величини (m) та коефіцієнт достовірності (р). Відмінність вважали достовірною при р<0,05. Результати дослідження оброблено на персональному комп’ютері за допомогою стандартних програм в пакеті Statistica for Windows, v. 6.0.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

За час дослідження вмерли 9 пацієнтів, всі протягом 1-го року спостереження (табл. 1). Результати дослідження методом Таблиць часів життя свідчать, що кумулятивна частка тих, які вижили в цілому по групі ХСН на 1-му, 3-му та 5-му році спостереження становила 92; 85 та 52% відповідно. Аналіз функції ризику смерті за допомогою цієї ж методики виявив деяке зниження ризику до 2-го року спостереження з подальшим значним зростанням на 3-й і особливо на 4-й рік дослідження (рис. 1). При використанні методу множинної оцінки Каплан — Мейєра показники 1- та 2-річної виживаності практично зіставні з отриманими за допомогою методу Таблиць часів життя. Проте довгостроковий прогноз за методом Каплан — Мейєра був оптимістичнішим: 3- та 5-річна виживаність становили приблизно 88% (рис. 2).

Таблиця 1

Результати вивчення виживаності хворих з ХСН
за допомогою методу Таблиць часів життя

Нами проведено вивчення виживаності та функції ризику смерті у групах ХСН-КОР та ХСН-НЕКОР. За період дослідження у групі ХСН-КОР померли 2, а в групі ХСН-НЕКОР — 7 пацієнтів. Розрахунки, проведені за допомогою методу Таблиць часів життя, свідчать, що виживаність у групі ХСН-КОР нижча, ніж у групі ХСН-НЕКОР, й достовірні відмінності виявлені вже на 2-му році дослідження. При цьому 5- річна виживаність хворих групи ХСН-НЕКОР становила 51% (табл. 2).

Таблиця 2

Результати вивчення виживаності у групах
осіб з ХСН за допомогою методу
Таблиць часів життя

*У табл. 2 і 3: достовірність різниці між групами (p<0,05).

Згідно з даними, отриманими за допомогою методу Таблиць часів життя, функція ризику смерті у групі ХСН-КОР починала збільшуватися після 1-го року спостереження і на 2-й рік вже в 2 рази перевищувала початкові значення (рис. 3). У групі ХСН-НЕКОР функція ризику смерті протягом перших 2 років від початку дослідження мала тенденцію до зниження, а надалі — підвищувалася. При цьому на 2-й рік дослідження значення функції ризику смерті у хворих групи ХСН-НЕКОР були в 5 разів нижчими, ніж у групі ХСН-КОР. На 4-му році значення функції ризику смерті в групі ХСН-НЕКОР більше ніж у 4 рази перевищували початкові (рис. 4).

Порівняльний аналіз функції виживаності за допомогою методу Каплан — Мейєра також показав, що виживаність хворих групи ХСН-КОР нижча, особливо в 1-й рік спостереження (рис. 5).

Нами проведено порівняльний аналіз виживаності та функції ризику смерті усередині групи ХСН-НЕКОР — в підгрупах ХМ і ДКМП. Результати порівняльного аналізу виживаності в цих підгрупах наведено в табл. 3. За період дослідження в підгрупі ХМ померли 4, а в підгрупі ДКМП — 3 пацієнти. Проте аналіз отриманих даних свідчить, що виживаність хворих підгрупи ДКМП нижча, ніж пацієнтів підгрупи ХМ. Згідно з проведеними розрахунками достовірні відмінності між підгрупами відзначали вже на 2-му році від початку дослідження. 1- та 3-річна виживаність хворих підгрупи ДКМП становила 92 і 72%, а підгрупи ХМ — 93 і 85% відповідно (см. табл. 3).

При проведенні аналізу функції ризику смерті також виявлено певні відмінності. Протягом 1-го і 2-го років дослідження значення функції ризику смерті у хворих підгрупи ДКМП були значно вищими, ніж у осіб підгрупи ХМ. Найбільш значні відмінності виявлено на 2-му році спостереження: значення функції ризику смерті в підгрупі ДКМП були в 3 рази вищими, ніж у підгрупі ХМ (рис. 6 і 7).

Подібні результати отримані при вивченні виживаності пацієнтів за допомогою методу Каплан — Мейєра (рис. 8). Відмінності при оцінці функції виживаності між підгрупами ХМ і ДКМП відзначають вже між 1-м та 2-м роками від початку дослідження.

ВИСНОВКИ

Отже, результати проведеного аналізу свідчать, що:

1. 1-, 3- та 5-річна виживаність осіб з ХСН становила 92; 85 і 52% відповідно. Значне підвищення ризику смерті у цих хворих відзначене після 3 років захворювання і на 5-й рік в 4 рази перевищує початкові значення.

2. Виживаність і функція ризику смерті відрізняються залежно від етіології ХСН. У хворих групи ХСН-КОР виживаність нижча, а ризик смерті вищий, ніж у пацієнтів групи ХСН-НЕКОР.

3. У групі ХСН-НЕКОР виживаність осіб з ХМ була достовірно вищою, а ризик смерті — нижчим, ніж у пацієнтів з ДКМП. Вірогідні відмінності прогнозу відзначали починаючи з 2-го року спостереження.

Адреса для листування:
Онищенко Олена Володимирівна
03151, Київ, вул. Народного ополчення, 5
Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска»
АМН України

Таблиця 3

Результати вивчення виживання в групах хворих з ХСН-НЕКОР за допомогою методу Таблиць часів життя

ЛІТЕРАТУРА

• 1. Арутюнов Г.П., Рылова А.К. (2001) Бета-блокаторы в кли¬нической практике. Сердечная недостаточность, 2(2): http://www.consilium-medicum.com/media/heart/01_02/92.shtml.
• 2. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. (2000) Парадок¬сы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков. Сердечная недостаточность, 1(1): http://www.consilium-medicum.com/media/heart/00_01/4.shtml.
• 3. Воронков Л.Г., Яновський Г.В., Рябенко Д.В., Семенен¬ко О.І. (2000) Показник виживання і оцінка ризику смерті хворих із застійною серцевою недостатністю неішемічного та ішемічного походження (за даними 5-річного проспективно¬го спостереження). Укр. кардиол. журн., 5–6: 60–62.
• 4. Воронков Л.Г., Яновский Г.В., Устименко Е.В., Семенен¬ко О.И. (2003) Предикторы 5-летней выживаемости больных и индивидуальное прогнозирование течения клинически манифестированной хронической сердечной недостаточно¬сти. Укр. мед. часопис, 6(38): 106–109.
• 5. Гуревич М.А. (2008) Хроническая сердечная недостаточ¬ность: руководство для врачей. 5-е изд., перераб. и доп. Практическая медицина, Москва: 414 с.
• 6. Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М. (ред.) (2007) Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих. Киев, 128 с.
• 7. Рябенко Д.В. (2000) Выживаемость и факторы риска у больных с дилатационной кардиомиопатией: результаты длительного проспективного наблюдения. Мед. реабілітація, курортологія, фізіотерапія, 3: 35–36.
• 8. Рябенко Д.В. (2001а) Выживаемость и факторы риска у больных с хронической сердечной недостаточностью (ре¬зультаты длительного проспективного наблюдения). Лік. справа. Врачеб. дело, 1: 67–70.
• 9. Рябенко Д.В. (2001б) Выживаемость и оценка риска смер¬ти у больных с различными вариантами дилатационной кардиомиопатии по данным 10-летнего проспективного на¬блюдения. Укр. кардиол. журн., 3: 44–47.
• 10. Hunt S.A.; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Commit¬tee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Manage¬ment of Heart Failure) (2005) ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J. Am. Coll. Cardiol., 46(6): e1–82.
• 11. Kaski J.P., Elliott P.; ESC Working Group (2007) The classifica¬tion concept of the ESC Working Group on myocardial and pericar¬dial diseases for dilated cardiomyopathy. Herz, 32(6): 446–451.
• 12. MacIntyre K., Capewell S., Stewart S. et al. (2000) Evidence of improving prognosis in heart failure: trends in case fatality in 66 547 patients hospitalized between 1986 and 1995. Circulation, 102(10): 1126–1131.
• 13. Maisch B., Portig I., Ristic A. et al. (2000) Definition of inflam¬matory cardiomyopathy (myocarditis): on the way to consensus. A status report. Herz, 25(3): 200–209.
• 14. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al.; American Heart Association; Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Re¬search and Functional Genomics and Translational Biology Inter¬disciplinary Working Groups; Council on Epidemiology and Pre¬vention (2006) Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scien¬tific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Transla¬tional Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation, 113(14): 1807–1816.
• 15. Mosterd A., Cost B., Hoes A.W. et al. (2001) The prognosis of heart failure in the general population: The Rotterdam Study. Eur. Heart J., 22(15): 1318–1327.
• 16. Mosterd A., Hoes A.W. (2007) Clinical epidemiology of heart failure. Heart, 93(9): 1137–1146.
• 17. Roger V.L., Weston S.A., Redfield M.M. et al. (2004) Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA, 292(3): 344–350.
• 18. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al.; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (2005) Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The TaskForce for the Diagnosis and Treatment of Chron¬ic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 26(11): 1115–1140.