ИНДЕКС РИСКА СМЕРТНОСТИ ИНСТИТУТА КУПЕРА. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНОЧНАЯ ТАБЛИЦА ДЛЯ МУЖЧИН

АКТУАЛЬНОСТЬ

Прогнозирование риска для здоровья имеет большое клиническое значение, позволяющее избрать и воплотить в жизнь стратегию оказания помощи пациентам высокого риска, которым могут принести пользу перемена образа жизни, фармакотерапия и другие вмешательства. Данные, полученные в рамках популяционных исследований, по­зволили исследователям исходя из традиционно рассматриваемых факторов риска разработать алгоритмы прогнозирования риска некоторых заболеваний, преимущественно ишемической болезни сердца (ИБС). На основании разработанных алгоритмов были созданы упрощенные клинические шкалы (оценочные таблицы), дающие врачам возможность оценить риск ИБС у своих пациентов (Pearson T.A. et al., 1990; Wilson P.W. et al., 1998;Thom- sen T.F. et al., 2001).

Прогноз риска смертности может быть осуществлен с помощью таблиц выживаемости (life tables). Несмотря на пригодность таблиц выживаемости для прогнозирования и сравнения риска смертности в популяционных подгруппах (например в группе пациентов с нормальным весом по сравнению с группой пациентов с ожирением), в них учитываются далеко не все факторы риска. Для учета множественных факторов риска требуется более сложный подход, например применение моделей выживания, которые были использованы для создания клинических шкал (оценочных таблиц) риска развития ИБС (Pearson T.A. et al., 1990; Wilson P.W. et al., 1998; Thomsen T.F. et al., 2001). До сих пор ни в одних исследованиях подобный подход в разработке клинической шкалы для оценки риска смертности вследствие всех причин не применяли. Тем не
менее на основании рутинных клинических показателей, применяемых для количественной оценки риска отдельных заболеваний, вполне возможна разработка индекса риска смертности. К таким показателям относят частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление, профиль липидов, наличие сахарного диабета, статус курения и индекс массы тела. В качестве фактора риска также может быть рассмотрен кардиореспираторный статус, или кардио­респираторная тренированность (cardiorespiratory fitness), — независимый предиктор смертности.

Целью данного исследования были разработка и валидация клинической шкалы (оценочной таблицы), позволяющие прогнозировать риск смертности вследствие всех причин у мужчин в возрасте от 20 до 69 лет на фоне отсут­ствия серьезных заболеваний. Создание шкалы осуществлялось с применением многофакторной модели выживания, основанной на действующих клинических рекомендациях относительно артериального давления, уровня липидов и липопротеинов крови, сахарного диабета, ожирения. В дополнение к упомянутым показателям принимались во внимание возраст, ЧСС, статус курения и кардиореспираторный статус.

МЕТОДЫ

В настоящем когортном проспективном исследовании приняли участие 21 766 пациентов мужского пола, анамнез которых не был отягощен ИБС, инсультом и онкологическими заболеваниями. На момент клинического обследования в период с 1979 по 1998 г. возраст участников составлял от 20 до 69 лет. Когорта была разделена на группы «деривации» (извлечения данных) и «валидации» (тестирования шкалы). Классификация пациентов по уровням артериального давления, общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов, наличию диабета и уровню ожирения осуществлялась в соответствии с клиническими руководствами.

Категории факторов риска

Для упрощения системы оценки риска смертности проведена категоризация факторов риска. Применение точек разделения для определения категорий факторов риска позволило также оценить необходимость клинического вмешательства. Анализ факторов риска в качестве категорийных, а не непрерывных переменных не повлиял на диагностическую мощность системы балльной оценки риска смертности.

ЧСС. ЧСС в покое классифицировали как желательную (≤59 уд./мин), граничащую с высокой (60–79 уд./мин) или высокую (≥80 уд./мин), основываясь на точках разделения, использованных в предшествующих исследованиях, сфокусированных на изучении взаимосвязи между ЧСС и смертностью (Benetos A. et al., 1999).

Артериальное давление. Артериальное давление классифицировали в соответствии с действующими руководствами (Chobanian A.V. et al., 2003) как нормальное (систолическое <120 мм рт. ст. и диастолическое <80 мм рт. ст.), предгипертензивное (систолическое 120–139 мм рт. ст. и диастолическое 80–89 мм рт. ст.), соответствующее первой стадии гипертензии (систолическое 140–159 мм рт. ст. и диастолическое 90–99 мм рт. ст.) или соответствующее второй стадии гипертензии (систолическое ≥160 мм рт. ст. и диастолическое ≥100 мм рт. ст.). Если систолическое и диастолическое давление соответствовало разным категориям, при классификации из двух категорий выбирали наивысшую.

Липиды крови. Помимо классификации по уровням ОХС, ХС ЛПВП и триглицеридов осуществлялась классификация по уровню ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и соотношению ОХС/ХС ЛПВП. [Прим. ред. В ходе исследования установлено, что показатели липидов крови не являются независимыми предикторами смертности вследствие всех причин, поэтому эти показатели не вошли в результирующую оценочную таблицу].

Глюкоза. В соответствии с рекомендациями Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, 2004) пациентов классифицировали по уровню глюкозы крови натощак на таковых с нормальным (<100 мг/дл), нарушенным (100–125 мг/дл) или диабетическим (≥126 мг/дл) уровнем. Всех участ­ников с клинически диагностированным диабетом кодировали как положительных по диабету.

Индекс массы тела. Согласно индексу массы тела (ИМТ) пациенты были распределены на четыре группы в соответствии с классификационными критерия­ми Национального института здоровья США (National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute, 1998): нормальная масса тела (ИМТ <25,0 кг/м²), избыточная масса тела (ИМТ 25,0–29,9 кг/м²), ожирение I (умеренной) степени (ИМТ 30,0–34,9 кг/м²), ожирение II и III (тяжелой) степени (ИМТ ≥35 кг/м²).

Курение. Информацию о статусе курения получали из опросника. Статус курения кодировался как «никогда», «ранее» или «в настоящем».

Возраст. Классификация пациентов по возрасту осуществлена на основании уже имеющихся клинических прогностических моделей (Wilson P.W. et al., 1998; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001) путем распределения в соответствии с пятилетними возраст­ными интервалами.

Кардиореспираторный статус. По данным теста с физической нагрузкой (протокол тредмил-теста по Balke института Купера) участники были распределены на категории низкого, среднего или высокого кардио­респираторного статуса (тренированности). Точки разделения заимствованы из предшествующих отчетов по когорте ACLS (Aerobic Center Longitudinal Study) (Blair S.N. et al., 1996).

Контроль смертности. Участники исследования находились под наблюдением до момента их смерти или до 31 декабря 1998 года. Возможные летальные исходы выявляли с использованием Национального индекса смертельных исходов (the National Death Index).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Наибольшее число баллов установлено для следующих категорий пациентов: старшего возраста (10 баллов для возрастной группы 65–69 лет), с саханым диабетом (4 балла), курящим в настоящем (4 балла), с тяжелым ожирением (3 балла), с низким кардиореспираторным статусом (2 балла), с повышенной ЧСС в покое (2 балла), с артериальной гипертензией (2 балла), курящим в прошлом (1 балл).

Созданная в рамках группы извлечения данных («деривации») система балльной оценки была успешно валидирована (позволила достаточно точно прогнозировать риск смерт­ности вследствие всех причин в группе «валидации») и легла в основу создания оценочной таблицы для прогнозирования риска смертности вследствие всех причин у мужчин.

ОБСУЖДЕНИЕ

Это исследование опиралось на разработанные ранее клинические шкалы оценки риска (оценочные таблицы), преимущественно общепринятую Фрэмингемскую (Wilson P.W. et al., 1998) и недавно разработанную Копенгагенскую (Thomsen T.F. et al., 2001), применяемые для прогнозирования ИБС. Во Фрэмингемскую шкалу включены данные по артериальному давлению, статусу курения, уровню ХС и наличию диабета. В дополнение к упомянутым факторам риска Копенгагенская шкала содержит показатели ИМТ и учитывает семейный анамнез ИБС. Настоящее исследование, в отличие от предыдущих, не ограничивалось прогнозированием смертности вследствие ИБС, но распространено на прогнозирование смерт­ности вследствие всех причин; кроме того, в его рамках учитывался такой показатель, как кардиореспираторный статус — общепризнанный фактор риска заболеваемости и смертности.

К бесспорным достоинствам настоящего исследования следует отнести внушительный объем выборки, большой набор клинических показателей, соблюдение общепризнанных критериев классификации клинических показателей, а также включение в показатели шкалы критерия кардиореспираторного статуса. Тем не менее при применении шкалы необходима определенная осмотрительность, поскольку она разработана и валидирована только на когорте ACLS (Aerobic Center Longitudinal Study), следовательно, ее использование наиболее оправдано для мужчин, соответствующих критериям данной когорты (образованные мужчины, преимущественно европеоиды нелатиноамериканского происхождения, в целом превосходящие по состоянию здоровья среднего американца своего возраста). Для изучения целесообразности применения индекса риска смертности института Купера к другим популяциям необходимы дополнительные перекрестно-валидационные исследования. Следует добавить, что индекс риска смертности применим лишь к мужчинам в возрасте от 20 до 69 лет в отсутствие индивидуального анамнеза ИБС, инсульта или онкологических заболеваний. Несмотря на наличие в когорте ACLS женщин, количество летальных исходов среди них в настоящее время недостаточно для проведения параллельного анализа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработана и прошла валидацию клиническая шкала (оценочная таблица) для прогнозирования 15-летнего риска смертности вследствие всех причин у мужчин в возрасте от 20 до 69 лет (индекс риска смертности института Купера — The Cooper Clinic Mortality Risk Index), в которую вошли такие информативные показатели, как возраст, ЧСС в покое, артериальное давление, наличие сахарного диабета, статус курения, индекс массы тела, кардиореспираторный статус. Данная шкала может облегчить работникам здравоохранения выбор и воплощение в жизнь стратегии лечения пациентов высокого риска, которым могут принести пользу перемена образа жизни, фармакотерапия и другие вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

• American Diabetes Association (2004) Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 27: S5–S10 (http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/27/suppl_1/s5; http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/27/suppl_1/s5.pdf).
• Benetos A., Rudnichi A., Thomas F., Safar M., Guize L. (1999) Influence of heart rate on mortality in a French population: role of age, gender, and blood pressure. Hypertension, 33 (1): 44–52 (http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/full/33/1/44; http://hyper.ahajournals.org/cgi/reprint/33/1/44.pdf).
• Blair S.N., Kampert J.B., Kohl H.W. 3rd, Barlow C.E., Macera C.A., Paffenbarger R.S. Jr, Gibbons L.W. (1996) Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA, 276 (3): 205–210.
• Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L. Jr, Jones D.W., Materson B.J., Oparil S., Wright J.T. Jr, Roccella E.J.; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee (2003) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, 289 (19): 2560–2572 (http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/289/19/2560; http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/289/19/2560.pdf).
• Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (2001) Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 285 (19): 2486–2497 (http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/285/19/2486; http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/285/19/2486.pdf). См. также: «Укр. мед. часопис», 2005, 1 (45): 5–25 (http://www.umj.com.ua/arhiv/45/1710.php; http://www.umj.com.ua/pdf/45/1710.pdf).
• National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute (1998) Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report. Obes. Res., 6: S51–S210.
• Pearson T.A., LaCroix A.Z., Mead L.A., Liang K.Y. (1990) The prediction of midlife coronary heart disease and hypertension in young adults: the Johns Hopkins Multiple Risk Equations. Am. J. Prev. Med., 6: 23–28.
• Thomsen T.F., Davidsen M., Ibsen H., Jorgensen T., Jensen G., Borch-Johnsen K. (2001) A new method for CHD prediction and prevention based on regional risk scores and randomized clinical trials; PRECARD and the Copenhagen Risk Score. J. Cardiovasc. Risk, 8 (5): 291–297.
• Wilson P.W., D’Agostino R.B., Levy D., Belanger A.M., Silbershatz H., Kannel W.B. (1998) Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation, 97 (): 1837–1847 (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/97/18/1837; http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/97/18/1837.pdf).