Реформа первинної медичної допомоги. Стратегія

17 листопада 2011 р. у Міністерстві охорони здоров’я України відбулася колегія, присвячена підведенню підсумків виконання у 2011 р. завдань Програми економічних реформ на 2010–2014 рр. у сфері охорони здоров’я, та Національного плану дій на 2011 рік щодо впровадження Програми економічних реформ на 2010–2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава», затвердженого Указом Президента України від 27.04.2011 р. № 504/2011 . У роботі колегії взяли участь Олександр Аніщенко, міністр охорони здоров’я України, Тетяна Бахтеєва, голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, Анатолій Максюта, керівник Головного управління з питань реформування Адміністрації Президента України, представники НАМН України, керівництва та апарату МОЗ України, управлінь охорони здоров’я обласних, районних та міських державних адміністрацій, профспілок, представників громадських організацій.

Відкриваючи засідання, Олександр Аніщенко, міністр охорони здоров’я України, наголосив, що проведення реформи є голов­ним завданням для міністерства, керівників пілотних регіонів і галузі в цілому. Він повідомив, що процес реформування системи медичного обслуговування було піддано критиці з боку Президента України і Прем’єр-міністра під час розширеного засідання Уряду і Комітету економічних реформ, яке відбулося 2 листопада. Так, Президент України висловив невдоволення роботою в тих регіонах, які не є пілотними, і наголосив, що модернізація первинної мережі має бути завершена до кінця 2012 р. Микола Азаров, у свою чергу, наголосив на несвоє­­часності проведення державних закупівель. Проте основний напрямок заходів на 2011 р. — реформування первинного рівня медико-санітарної допомоги — було підтримано.

Далі міністр коротко поінформував присутніх про стан реформування системи охорони здоров’я, основна мета якого — зробити цю систему якісною і доступною як за територіальним, так і за економічними показниками, незалежно від місця знаходження пацієнта і його матеріального становища. Другим головним завданням реформи є покращання умов праці та соціального захисту медиків, підвищення рівня оплати праці, створення мотиваційних стимулів до надання більш якісної медичної допомоги.

Як відомо, 7 липня 2011 р. Верховна Рада України прийняла два закони, які забезпечують проведення реформи — «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» і «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Він­ницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві». Розроблено і зареєстровано у Верховній Раді України ще два законопроекти — «Про особливості діяльності закладів охорони здоров’я» та «Про загальнодержавну систему надання екстреної медичної допомоги» , які мають бути розглянуті найближчим часом. Зараз робота міністерства з розробки усіх підзаконних нормативних актів, необхідних для реалізації пілотних проектів, знаходиться на завершальному етапі. Сформована законодавча база для реалізації І етапу реформи — структурної реорганізації первинної ланки і створення центрів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД). У пілотних регіонах спільно з органами місцевого самоврядування в цьому напрямку проводиться активна робота. Станом на сьогодні у Вінницькій області зареєстровано 27 центрів ПМСД, у Дніпропетровській — прийнято рішення про створення 70 центрів ПМСД, з яких зареєстровано 45, у Донецькій — прийнято рішення про створення 70 центрів ПМСД, почалася робота з їх реєстрації, у м. Києві — йде активний процес відкриття амбулаторій сімейної медицини.

Проведення організаційно-структурних змін, безумовно, потребує поліпшення матеріально-технічної бази. З цією метою для пілотних регіонів у бюджеті 2012 р. передбачено 327,3 млн грн., які в основ­ному будуть спрямовані на закупівлю діагностичного обладнання, автомобілів для лікарів первинної ланки. До кінця 2011 р. буде закуплено 290 автомобілів швидкої медичної допомоги для пілотних регіонів.

Окрім організаційно-структурних перетворень, плануються зміни і у системі фінансування. З 2012 р. у пілотних регіонах фінансування здійснюватиметься за програмно-цільовим методом, буде запроваджено 4 програми. Перша — первинний рівень — буде фінансуватися з районних та міських бюджетів. Друга — вторинна (спеціалізована) медична допомога — фінансуватиметься з обласного бюджету. Третя — третинна (високоспеціалізована) і четверта — екстрена медична допомога — також фінансуватимуться з обласного бюджету (більш докладно про зміни у системі фінансування див.: Укр. мед. часопис 5 (85) — IX/X 2011). Програмно-цільовий метод фінансування дозволить нівелювати адміністративні кордони в межах області й створити єдиний медичний простір при наданні вторинної, третинної та екстреної медичної допомоги.

ІІ етап реформи — це створення у 2012 р. у пілотних регіонах єдиної системи надання екстреної медичної допомоги та структурна реорганізація надання вторинної медичної допомоги. Для підготовки цього етапу пілотними регіонами проводиться робота з організації госпітальних округів, визначення пунктів тимчасового базування бригад швидкої медичної допомоги, і найголовніше — робота щодо прийняття рішень органами місцевого самоврядування про передачу на обласний рівень закладів охорони здоров’я, що надають екстрену та вторинну медичну допомогу. Ця робота повністю завершена лише у Дніпропетровській області.

У 2013 р. будуть підводитися підсумки всього зробленого, аналіз результатів, корекція допущених помилок, узагальнення всього досвіду, і з 2014 р. розпочнеться реформування системи охорони здоров’я усієї країни. До кінця нинішнього року має закінчитися робота над проектом закону про соціальне медичне страхування, після його прийняття протягом 2–3 років у відповідних фондах будуть акумулюватися кошти, і з 2015 р. система охорони здоров’я України почне працювати за принципами страхової медицини.

Торкнувшись реформування галузі у непілотних регіонах, міністр зазначив, що кожна область має визначити напрямки, які, в першу чергу, потребують реорганізації. У багатьох регіонах така робота вже проводиться. На Харківщині є свої напрацювання з реформування первинної ланки та системи надання екстреної медичної допомоги, в Закарпатті — у концентрації ресурсів в умовах надання медичної допомоги у складних умовах високогірних та віддалених районів. Житомирщина — піонер у розвитку перинатальної допомоги, Автономна Республіка Крим та Буковина — у створенні університетських клінік, Івано-Франківськ, Львів та Київ — надання паліа­тивної допомоги та створення хоспісів. Усі регіони мають перейняти досвід пілотних і, коли в наступному році почнеться реформування первинної ланки, не робити тих самих помилок.

О. Аніщенко також акцентував увагу на тому, що процес реформування відчутно впливає й на ситуацію на фармацевтичному ринку України. Під час розробки клінічних стандартів, протоколів лікування має враховуватися асортимент ліків, які пропонують вітчизняні виробники, та їх потенційні можливості. Також він зазначив, що лише повністю розкривши потенціал вітчизняної фармацевтичної промисловості, можна наповнити стандарти реальним змістом, а не пустими побажаннями. З цією метою розроблено й затверджено урядом Державну цільову науково-технічну програму створення та проведення доклінічних випробувань вітчизняних лікарських засобів для забезпечення охорони здоров’я людини та задоволення потреб ветеринарної медицини на 2011–2015 рр. Ще одним позитивним кроком, на думку О. Аніщенка, було прийняття постанови Кабінету Міністрів України від 08.08.2011 р. № 932 «Про удосконалення державного регулювання цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення, що закуповуються за рахунок коштів державного та місцевих бюджетів». Це дозволить проводити державні закупівлі за більш низькими цінами, розширити обсяги та номенклатуру лікарських засобів, що закуповуються за державні кошти, та досягти економії коштів, яка в 2011 р. становила 140 млн грн.

Було наголошено також на необхідності залучати до співпраці приватний сектор. Програма економічних реформ передбачає розширення приватно-державного партнерства і зараз міністерство готове зробити перші кроки в цьому напрямку. По-перше, узаконено договори з лікарями — приватними підприємцями на надання медичної допомоги. По-друге, надано право на виписку листків непраце­здатності установам усіх форм власності. По-третє, спрощено процедуру отримання ліцензії на медичну практику. Зміни до наказу МОЗ України від 02.02.2011 р. № 49 «Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики» передбачають введення декларативного принципу ліцензування.

У своїй доповіді «Реформа медичного обслуговування. Первинна медична допомога — стратегічній напрямок розвитку охорони здоров’я» Олександр Толстанов, заступник міністра охорони здоров’я Украї­ни, зупинився на особливостях структури та функціонування центрів ПМСД та вимог до надання первинної медико-санітарної допомоги відповідно до завдань, поставлених програмою економічних реформ Президента України.

Він зазначив, що питання розме­жування первинної та вторинної допомоги та утворення центру ПМСД вперше було озвучене та підтримано МОЗ України у 2004 р. під час виїзної колегії МОЗ у Комсомольську Полтавської області. Впродовж наступних років такі центри створювалися в Україні на основі місцевих ініціатив. Близнюківський район на Харківщині, Новоград-Волинський на Житомирщині, Кам’янець-Подільський на Хмельниччині та інші майданчики. Місяць тому ухвалене рішення щодо створення першого центру ПМСД на Луганщині. Останнім часом процес створення центрів прискорився. Передусім це стосується пілотних регіонів, де він має бути завершеним до кінця року. На сьогодні створення центрів ПМСД є одним із найголовніших напрямків реформи, що потребує чіткого усвідомлення особливостей і типових рис цього закладу.

Що ж таке центр ПМСД? З чим відомим та зрозумілим його можна порівняти?

Центр ПМСД — це, передусім, заклад охорони здоров’я, що, як і всякий заклад, має керівництво, адміністративно-управлінські та господарські підрозділи. Але, на відміну, від, скажімо, лікарні, лікувально-профілактичні підрозділи центру ПМСД — це ФАПи, амбулаторії сімейної медицини, медичні пункти, медичні кабінети.

Предметом діяльності Центру ПМСД є:

• організаційно-методичне керівництво та координація діяльності структурних підрозділів Центру на території, яку він обслуговує, з питань надання населенню доступної, своєчасної, якісної та ефективної первинної медико-санітарної допомоги;
• організація надання первинної медико-санітарної допомоги, у тому числі невідкладної, у визначеному законодавством порядку;
• проведення профілактичних щеплень;
• забезпечення права громадян на вільний вибір лікаря, що надає первинну медико-санітарну допомогу (лікаря загальної практики — сімейного лікаря, дільничного терапевта, дільничного педіатра), у визначеному законодавством порядку;
• планування, організація, участь та контроль за проведенням профілактичних оглядів і диспансеризації населення;
• забезпечення дотримання наступності та послідовності у наданні медичних послуг населенню із закладами охорони здоров’я та установами, що надають вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану) та екстрену медичну допомогу (медичний маршрут пацієнта);
• організація відбору і направлення хворих на консультацію та лікування до закладів охорони здоров’я та установ, що надають вторинну (спеціалізовану) і третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, а також відбору хворих на санаторне-курортне лікування та реабілітацію у визначеному законодавством порядку;
• забезпечення дотримання стандартів та уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги;
• впровадження нових форм і методів профілактики, діагностики, лікування та реабілітації захворювань та станів;
• організація стаціонарозамінних форм надання медичної допомоги;
• проведення експертизи тимчасової непрацездатності та контролю за видачею листків непрацездатності;
• направлення на МСЕК осіб зі стійкою втратою працездатності;
• участь у проведенні інформаційної та освітньо-роз’яснювальної роботи серед населення щодо формування здорового способу життя;
• організація пільгового забезпечення лікарськими засобами населення у визначеному законодавством порядку;
• проведення заходів щодо запобігання і своєчасного виявлення захворювань, зниження рівня ускладнень, інвалідності та смертності населення, перш за все, від попереджувальних захворювань і станів;
• координація впровадження та контроль за виконанням місцевих програм і заходів з питань удосконалення надання первинної медико-санітарної медичної допомоги;
• визначення проблемних питань надання первинної медико-санітарної допомоги та шляхів їх вирішення;
• розробка планів розвитку первинної медико-санітарної допомоги;
• проведення спільно з санітарно-епідеміологічною службою профілактичних та протиепідемічних заходів;
• визначення потреби структурних підрозділів Центру і населення у лікарських засобах, виробах медичного призначення, медичному обладнанні та транспортних засобах для забезпечення населення доступною, своєчасною та якісною медичною допомогою;
• моніторинг забезпечення та раціональне застосування лікарських засобів, виробів медичного призначення, медичного обладнання і транспортних засобів;
• моніторинг виконання та фінансового забезпечення державних соціальних нормативів із забезпечення населення первинною медико-санітарною допомогою;
• вивчення, аналіз і прогнозування показників стану здоров’я населення та участь у розробці заходів, спрямованих на збереження і поліпшення здоров’я населення;
• забезпечення підготовки, перепідготовки та підвищення кваліфікації працівників Центру;
• медична практика;
• зберігання, перевезення, придбання, пересилання, відпуск, знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів;
• інші функції, що випливають із покладених на Центр завдань.

Відзначено, що амбулаторія, незалежно від того, знаходиться вона поряд з адміністративними підрозділами центру або відокремлено, має самостійно забезпечувати повний і однаковий комплекс профілактичних, діагностичних та лікувальних послуг у межах компетенції первинної допомоги. Завдання керівництва центру полягає у забезпеченні рівної доступності для населення первинної допомоги належної якості шляхом створення, матеріаль­но-технічного та кадрового забезпечення мережі лікарських амбулаторій, наближених до громадян.

Відповідно, центр ПМСД — це в жодному випадку не більш потужна структура, яка надає послуги більш широкого спектра та кращої якості, ніж пересічна амбулаторія.

Заступник міністра застеріг від намагань створювати центри ПМСД під особисті інтереси їх головних лікарів, що може проявлятися у спробах концентрувати краще обладнання та спеціалістів, утворювати додаткові особливі структури так би мовити «на центральній базі», оскільки це протирічить завданням, поставленим Президентом України та урядом. Доступ до первинної медичної допомоги та її якість не має відрізнятися для населення, незалежно від того, де людина проживає — у віддаленому мікрорайоні, селі чи поблизу колишньої поліклініки, де розмістилася адміністрація закладу.

Слід зауважити, що і О. Аніщенко, і О. Толстанов у своїх виступах наголошували на тому, що просте збільшення обсягів фінансування первинної ланки не дасть ніякого ефекту, якщо це не позначиться на доходах безпосередніх надавачів первинної допомоги ─ лікаря та медичної сестри.

Міністр охорони здоров’я зокрема повідомив, що у проекті Закону України «Про Державний бюджет України на 2012 рік» передбачено виплату з 1 січня 2012 р. медичним і фармацевтичним працівникам допомоги на оздоровлення у розмірі посадового окладу під час надання основної щорічної відпустки (постанова Кабінету Міністрів України від 11.05.2011 р. № 524), встановлення мінімальної заробітної плати у місячному розмірі: з 1 січня — 1073 грн., з 1 квітня — 1094 грн., з 1 липня — 1102 грн., з 1 жовтня — 1118 грн., з 1 грудня — 1134 грн. У погодинному розмірі: з 1 січня — 6,43 грн., з 1 квітня — 6,56 грн., з 1 липня — 6,61 грн., з 1 жовтня — 6,7 грн., з 1 грудня — 6,8 грн. Тобто передбачено середньорічний ріст заробітної плати на 13,5%.

У пілотних регіонах напрацьовуються нові методики оплати праці медиків, згідно з якими заробітна плата складатиметься з двох компонентів. Перший — незмінний — це ставка відповідно до штатного розкладу і єдиної тарифної сітки, другий — надбавка — залежно від обсягів і якості наданих медичних послуг. У разі успіху ця методика буде розповсюджена на всю державу. Крім цього, розробляється програма залучення медичних працівників до роботи у первинній ланці — так званий соціальний пакет. До 1 грудня 2011 р. усі пілотні регіони мають надати свої пропозиції з цього приводу. Проте вже зараз відомо, що у Дніпропетровський області найближчим часом має бути зданий в експлуатацію будинок на 94 квартири саме для медичних працівників первинної ланки, вже 15 таких працівників забезпечені житлом. У Вінницькій області забезпечені житлом 5 лікарів сімейної медицини у сільській місцевості, у Донецькій області — прийняті програми забезпечення житлом молодих фахівців сімейної медицини, у місті Києві планується будівництво у Печерському районі будинку для медичних працівників.

Вже нинішнього року молодим спеціалістам, які дали згоду працювати у первинній ланці як в сільській, так і в міській місцевості, виплачується одноразова матеріальна допомога у розмірі 5 мінімальних заробітних плат.

Напрацьовуються пропозиції, які будуть винесені на розгляд Кабінету Міністрів України, щодо диференціації оплати праці залежно не лише від обсягу та якості, але й від місця роботи, з акцентом на підвищення рівня оплати медиків первинної ланки.

У цій публікації ми спробували поінформувати читачів про основні стратегічні напрямки реформування первинної ланки надання медичної допомоги у 2011 р. Про тактичні особливості цього процесу, проблемні питання, позитивний та негативний досвід читайте на шпальтах нашого видання найближчим часом.

Олександр Устінов,
фото Сергія Бека