Меланома — одна з найнебезпечніших пухлин у силу здатності до стрімкого непрогнозованого метастазування. В Україні, згідно з даними Національного канцер-реєстру, захворюваність на меланому у 2018–2019 рр. становила 7,9 випадка на 100 тис. населення. Частіше хворіють жінки, хоча різниця з чоловіками незначна: 8,4 та 7,4 відповідно. Коли пухлина знаходиться на відкритих ділянках шкіри, можливість її своєчасної діагностики зростає, та при акральній локалізації меланома тривалий час може знаходитися поза увагою як лікаря, так і самого пацієнта. Акральна меланома (AM) — найпоширеніша форма меланоми серед представників негроїдної раси. На цей тип припадає до 80% меланом у африканців і приблизно 40% — пацієнтів азіатських країн. У пацієнтів європеоїдної раси меланома частіше розвивається в інших локалізаціях, тоді як на АМ припадає до 5% утворень [1].
Для покращення прогнозу хворих на АМ необхідною умовою є забезпечення ранньої діагностики, для якої слугує метод дерматоскопії. При правильному застосуванні ефективність огляду за допомогою дерматоскопа зростає у 9,0 раза порівняно з обстеженням неозброєним оком. Чутливість щодо меланоми шкіри становить 87% порівняно з 69% для макроскопічного обстеження, тоді як специфічність знаходиться на однаковому рівні. Метод дозволяє покращити показники виявлення без збільшення кількості випадків помилкової діагностики [2].
Роль дерматоскопії в діагностиці акрально розміщених пігментацій полягає в оцінці особливостей структури, яка, на відміну від невусів інших локалізацій, проявляється у формі патернів паралельних борозен, волокон, решітчастих комірок та візерунка паралельних гребінців, що вже може свідчити про ознаки переродження в АМ [3, 4]. Патерн паралельних борозен утворений пігментованими лініями розміщених у глибині шкірних борозен (рис. 1). Візерунок волокон складається з компактно розташованої ниткоподібної пігментації, яка перетинає паралельні лінії шкірного малюнка (рис. 2). Структуру решітчастих комірок становлять пігментовані лінії, розміщені в товщі шкірних борозен, з’єднані між собою перпендикулярними перетинками з формуванням комірок (рис. 3). Візерунок паралельних гребінців утворений стрічкоподібною пігментацією, розміщеною в ділянці шкірних гребінців (рис. 4).
Вищезазначені патерни можуть бути представлені як в ізольованому вигляді, так і в різних варіаціях сполучень (рис. 5).
Проте подальші дослідження показали, що близько 1⁄₃ АМ можуть проявлятися у формі нерегулярних дифузних пігментацій та інших ознак, тому необхідне введення додаткових критеріїв, які змогли би знизити ймовірність діагностичних помилок [5].
Для верифікації переліку та встановлення достовірності таких ознак проведене мультицентрове морфологічне дослідження, в якому взяли участь спеціалізовані центри діагностики раку шкіри в Австрії, Франції, Греції, Японії та Італії. Проаналізовано 603 акральні утворення, з них 472 — невуси та 131 — АМ. Результатом стало розроблення індексу BRAAFF, що становить систему підрахунку балів шести змінних, які продемонстрували найвищу чутливість і специфічність щодо АМ. Такі предиктори, як іррегулярна плямистість, малюнок паралельних гребінців, асиметрія структур та кольору, дають позитивні бали, тоді як патерн паралельних борозен чи волокон — негативні (табл. 1).
Таблиця. Акронімічна інтерпретація індексу BRAAFF [6]
| Акронім | Критерій | Бали |
|---|---|---|
| B | Іррегулярна плямистість (Irregular blotch) | +1 |
| R | Малюнок паралельних гребінців (Parallel ridge pattern) | +3 |
| A | Асиметрія структур (Asymmetry of structures) | +1 |
| A | Асиметрія кольору (Asymmetry of colours) | +1 |
| F | Патерн паралельних борозен (Parallel furrow pattern) | –1 |
| F | Патерн волокон (Fibrillar pattern) | –1 |
Підрахунок здійснюють за формулою:
BRAAFF=1(B)+3(R)+1(A)+1(A)–1(F)–1(F).
Бали нараховують лише у разі виявлення критерію в акральному утворенні, що оцінюється. Діагноз АМ вважають вірогідним, якщо результат обчислень ≥1. За таких умов інтерпретації чутливість методу дерматоскопії щодо АМ досягла 93,1%, специфічність — 86,7% [6].
Та, незважаючи на алгоритмічний підхід, наявні додаткові фактори, які необхідно враховувати при встановленні діагнозу меланоми. Зокрема це — вік хворих: імовірність виявлення злоякісних пігментних перероджень в осіб дитячого та юнацького віку надзвичайно мала, переважно цей діагноз встановлюють у хворих віком >20 років [7].
Завдяки дерматоскопії отримано можливість диференціювання поміж акральним невусом та АМ, базуючись на наявності у цих утворах двох різних візерунків, зумовлених накопиченням пігменту в ділянці борозен шкірного рельєфу (патерн паралельних борозен) та в ділянці шкірних гребенів (патерн шкірних гребінців). Гістопатологічно ці симптоми відповідають гніздам меланоцитів, локалізованих в ділянці crista profunda limitans, що типове для акрального невуса, та проліферації атипових меланоцитів, розміщених переважно навколо crista profunda intermedia, що відзначають при АМ. Тому варто особливо уважно ставитися до утворень з наявним малюнком паралельних гребенів як високоспецифічним для АМ та рекомендувати видалення утворень навіть у разі їх симетричності. Також він може бути відсутній при інвазивних меланомах, і в цій ситуації варто звернути увагу на інші сигнали щодо злоякісності.
Також не слід беззаперечно покладатися на доброякісні патерни (паралельних борозен чи волокон), оскільки вони можуть бути фокально наявні і у злоякісних утвореннях, тому необхідна оцінка утвору в цілому, а не інтерпретація його фрагментів [8].
Нерегулярна дифузна пігментація (іррегулярна плямистість) також описана як поширений дерматоскопічний критерій AM, що частіше вказує на інвазивні пухлини. Так само асиметрія кольорів та структур може бути підставою для ексцизійної біопсії навіть за умови виявлення супутніх позитивних предикторів [3, 4, 9].
Розглянемо приклад практичного застосування індексу BRAAFF у менеджменті акрального утвору.
Клінічний випадок
Хворий А., 1998 року народження.
Звернувся в дерматовенерологічний диспансер зі скаргами на наявність висипних елементів у ділянці лівої підошви, виявлених випадково під час самостійного огляду. Суб’єктивних відчуттів не викликали. Об’єктивно: у зазначеному місці дві плями неоднорідного коричневого кольору, неправильної та овальної форми, розміром близько 0,5х0,7 та 1,0х2,2 см (рис. 6).
Аd oculos: утвори неоднорідні за кольором та структурою. Хворий стверджує, що більший елемент був на шкірі протягом багатьох років, епізодів травматизації не пригадує, проте не заперечує імовірності тертя при носінні взуття. На менший елемент уваги не звертав, час його появи назвати не може.
При дерматоскопії пляма меншого розміру відносно симетрична, утворена пігментними глибками та ділянками дифузної пігментації, що формують стрічкоподібний малюнок, локалізований у проєкції шкірних гребенів (малюнок паралельних гребінців) (див. рис. 4). Утворення більшого розміру неоднорідне, з ознаками асиметрії за кольором та структурами. Представлене вираженою, різною за інтенсивністю забарвлення, стрічкоподібною пігментацією ділянки шкірних гребенів, яка поодиноко розшарована ділянками більш інтенсивного та вкрапленнями менш інтенсивного накопичення кольору в проєкції шкірних борозен, яка ніби розсуває навколишні структури, спотворюючи шкірний малюнок. Також визначаються хаотично розміщені гіперпігментні плями (рис. 7).
Щодо утворень проведено підрахунок індексу BRAAFF. Для меншого утворення, де наявний лише малюнок паралельних гребінців, його значення становило 3, для більшого, де, окрім того, наявні іррегулярна плямистість, малюнок паралельних гребінців, асиметрія структур та асиметрія кольору, — 6.
Встановлено діагноз множинної АМ. Хворого скеровано на ексцизійну біопсію у зв’язку із специфікою виявлених дерматоскопічних патернів та результатами індексу BRAAFF >1. Діагноз підтверджено патогістологічно.
Висновок
Використання алгоритму BRAAFF може значною мірою покращити якість і специфічність обстеження при його застосуванні у щоденній практиці. Особливо цінним він є у тому разі, якщо остаточний діагноз викликає сумніви, дозволяючи схилити лікаря до певного рішення. Також він є корисним для лікарів, що поки лише починають свій професійний шлях, і, відповідно, не володіють достатнім досвідом для впевненого призначення лікувальної тактики. Проте, застосовуючи його, не слід забувати про необхідність індивідуалізованого підходу, комплексної оцінки всіх доступних клінічних та анамнестичних даних, які можуть значною мірою впливати на прийняте рішення.
Конфлікт інтересів: відсутній.
Conflict of interests: the authors declare no conflict of interests.
Список використаної літератури:
- 1. Soyer H.P., Argenziano G., Hofmann-Wellenhof R., Johr R.H. (2007) Color atlas of melanocytic lesions of the skin. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-540-35106-1
- 2. Lee K.J., di Meo N., Yélamos O. et al. (2020) Dermoscopy/Confocal Microscopy for Melanoma Diagnosis. In: Balch C. et al. (Eds.) Cutaneous Melanoma. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-05070-2_50
- 3. Saida T., Koga H., Uhara H. (2011) Key points in dermoscopic differentiation between early acral melanoma and acral nevus. J. Dermatol., 38(1): 25–34. https://doi.org/10.1111/j.1346-8138.2010.01174.x
- 4. Saida T., Miyazaki A., Oguchi S. et al. (2004) Significance of dermoscopic patterns in detecting malignant melanoma on acral volar skin: Results of a multicenter study in Japan. Arch. Dermatol., 140(10): 1233–1238. https://doi.org/10.1001/archderm.140.10.1233
- 5. Lallas A., Sgouros D., Zalaudek I. et al. (2014) Palmar and plantar melanomas differ for sex prevalence and tumor thickness but not for dermoscopic patterns. Melanoma Res., 24(1): 83–87. https://doi.org/10.1097/CMR.0000000000000037
- 6. Lallas A., Kyrgidis A., Koga H. et al. (2015) The BRAAFF checklist: A new dermoscopic algorithm for diagnosing acral melanoma. Br. J. Dermatol., 173(4): 1041–1049. https://doi.org/10.1111/bjd.14045
- 7. Pappo A.S. (2003) Melanoma in children and adolescents. Eur. J. Cancer, 39(18): 2651–2661 https://doi.org/10.1016/j.ejca.2003.06.001
- 8. Braun R.P., Thomas L., Dusza S.W. et al. (2014) Dermoscopy of acral melanoma: A multicenter study on behalf of the international dermoscopy society. Dermatology, 227(4): 373–380. https://doi.org/10.1159/000356178
- 9. Phan A., Dalle S., Touzet S. et al. (2010) Dermoscopic features of acral lentiginous melanoma in a large series of 110 cases in a white population. Br. J. Dermatol., 162(4): 765–771. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2009.09594.x
1Івано-Франковский национальный медицинский университет, Украина
2Университет Аристотеля в Салониках, Греция
Резюме. Меланома — одна из самых опасных опухолей в силу способности к стремительному непредсказуемому метастазированию. Когда опухоль находится на открытых участках кожи, возможность ее своевременной диагностики возрастает, а при акральной локализации меланома длительное время может находиться без внимания. Для улучшения прогноза больных акральной меланомой необходимым условием является обеспечение ранней диагностики, для которой служит метод дерматоскопии. Ее роль в диагностике акрально размещенных пигментаций заключается в оценке особенностей структуры, которая, в отличие от невусов других локализаций, чаще всего проявляется в форме паттернов параллельных борозд, волокон, решетчатых ячеек и узора параллельных гребней. Однако около ⅓ акральных меланом могут состоять из нерегулярных диффузных пигментаций и других компонентов, поэтому необходимо введение дополнительных критериев, которые смогли бы снизить вероятность диагностических ошибок. Результатом стала разработка коллективом ученых из разных стран индекса BRAAFF, который представляет из себя систему подсчета баллов шести переменных, продемонстрировавших самую высокую чувствительность и специфичность в отношщении акральной меланомы. Такие предикторы, как иррегулярная пятнистость, рисунок параллельных гребней, асимметрия структур и цвета, дают положительные баллы, тогда как паттерн параллельных борозд или волокон — отрицательные. Диагноз акральной меланомы считают вероятным, если результат вычислений составляет ≥1. Использование индекса BRAAFF может значительно улучшить качество и специфичность обследования при его применении в ежедневной практике. Также он полезен для врачей, которые только начинают свой профессиональный путь, и соответственно, не обладают достаточным опытом для уверенного назначения лечебной тактики. В публикации приведен клинический пример использования алгоритмического подхода в менеджменте больного с акральным образованием на коже.
Ключевые слова: меланома, невус, дерматоскопия.
Відомості про авторів:
Волошинович Мар’ян Стефанович — кандидат медичних наук, доцент кафедри дерматології та венерології Івано-Франківського національного медичного університету, Україна. ORCID ID: 0000-0001-7619-2289 Аміліос Лаллас — доктор філософії, професор Першого департаменту дерматології Університету Арістотеля, Салоніки, Греція. ORCID ID: 0000-0002-7193-0964 Гірник Галина Євгенівна — кандидат медичних наук, доцент кафедри дерматології та венерології Івано-Франківського національного медичного університету, Україна. ORCID ID: 0000-0002-9353-6490 Блага Ірина Олегівна — асистент кафедри дерматології та венерології Івано-Франківського національного медичного університету, Україна. Адреса для кореспонденції:
Волошинович Мар’ян Стефанович |
Information about the authors:
Voloshynovych Marian S. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Dermatology and Venereology of the Ivano-Frankivsk National Medical University, Ukraine. ORCID ID: 0000-0001-7619-2289 Aimilios Lallas — PhD, Professor at the First Department of Dermatology of the Aristotle University of Thessaloniki, Greece. ORCID ID: 0000-0002-7193-0964 Girnyk Galyna Ye. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Dermatology and Venereology of the Ivano-Frankivsk National Medical University, Ukraine. ORCID ID: 0000-0002-9353-6490 Blaha Iryna O. — Associate Lecturer of the Department of Dermatology and Venereology of the Ivano-Frankivsk National Medical University, Ukraine. Address for correspondence:
Marian Voloshynovych |
Надійшла до редакції/Received: 16.12.2020
Прийнято до друку/Accepted: 20.01.2021
