Відкриття Української кардіологічної школи
Відкриваючи Українську кардіологічну школу (далі — Школа), зі словами привітання до присутніх звернувся президент Всеукраїнської асоціації кардіологів України, директор ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Володимир Коваленко. Спікер зазначив, що традиційно до участі у Школі залучені провідні фахівці як Інституту імені академіка М.Д. Стражеска, так і інших державних медичних установ, з метою доведення до спеціалістів найновітніших досягнень галузі кардіології. В. Коваленко побажав плідної роботи слухачам Школи та запросив до слова професора Михайла Лутая, заступника директора ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» з наукової роботи, завідувача відділу атеросклерозу та ішемічної хвороби серця (ІХС), який виступив з доповіддю «Принципи раціональної медикаментозної терапії пацієнтів зі стабільною ІХС у світлі нових рекомендацій». На сьогодні ІХС є провідною причиною смертності пацієнтів в Україні та всьому світі, що становить серйозну медико-економічну проблему. У 2019 р. світ побачив оновлений гайдлайн Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC), відповідно до якого, замість застарілого терміну «стабільна стенокардія», запропоновано новий термін «хронічний коронарний синдром» (ХКС). Як зазначив спікер, термін ХКС дуже дискутабельний, і на сьогодні остаточно не відомо, чи буде прийнято новий термін, адже, відповідно до Міжнародного класифікатору хвороб (МКХ) 10-го перегляду та МКХ-11, а також даних іноземної літератури, й досі застосовується термін ІХС (сoronary artery disease).
У новій редакції гайдлайну наведені стратегії антиішемічної терапії при ХКС, яка представлена чотирма кроками терапії, що мають певні суперечливі моменти (табл. 1). По-перше, при виборі медикаментозної терапії другим кроком рекомендовано застосування нітратів тривалої дії (НТД), які не мають доказової бази. По-друге, при менеджменті пацієнтів із дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) або серцевою недостатністю (СН) рекомендованими препаратами є івабрадин або НТД, хоча призначення НТД показане лише за наявності стенокардії у пацієнтів цієї групи. І найсуперечливішою рекомендацією є застосування івабрадину в комбінації з блокаторами кальцієвих каналів (БКК), що є прямим протипоказанням, що й зазначено в інструкції до препарату івабрадин. Враховуючи наявні помилки гайдлайну, світова медична спільнота не могла не відреагувати. Так, професор Філіппо Креа (Filippo Crea) та співавтори опублікували статтю, в якій детально зупинилися на помилках гайдлайну, що змусило ESC переглянути рекомендації та випустити нову редакцію гайдлайну з виправленням помилок (табл. 2).
Таблиця 1. Алгоритм антиішемічної медикаментозної терапії при ХКС
| Крок | Стандартна терапія | Висока ЧСС (>80 уд./хв) | Низька ЧСС (<50 уд./хв) | Дисфункція лівого шлуночка або серцева недостатність | Низький артеріальний тиск |
|---|---|---|---|---|---|
| 1-й | ББ або БКК | ББ або НДГП-БКК | ДГП-БКК | ББ | ББ у низьких дозах або НДГП-БКК у низьких дозах |
| 2-й | ББ + НДГП-БКК | ББ і НДГП-БКК | НТД | + НТД або івабрадин | + НТД у низьких дозах |
| 3-й | + препарат другої лінії | + івабрадин | ДГП-БКК + НТД | + інший препарат другої лінії | + івабрадин, ранолазин або триметазидин |
| 4-й | + нікорандил, раналозин або триметазидин | ||||
Таблиця 2. Стратегія антиішемічної медикаментозної терапії при ХКС (нова редакція)
| Крок | Стандартна терапія | Висока ЧСС (>80 уд./хв) | Низька ЧСС <50 уд./хв) | Дисфункція ЛШ або СН | Низький артеріальний тиск |
|---|---|---|---|---|---|
| 1-й | ББ або БКК | ББ або ндБКК | дБКК | ББ | ББ у низькій дозі або ндБКК у низькій дозі |
| 2-й | ББ + дБКК | ББ + ндБКК | НТД | ББ + НТД або ББ + івабрадин | Додавання івабрадину, ранолазину або триметазидину |
| 3-й | Додавання препарату другої лінії | ББ + івабрадин | дБКК + НТД | Додавання препарату другої лінії | |
| 4-й | Додавання нікорандилу, ранолазину або триметазидину | ||||
Лариса Міщенко, доктор медичних наук, завідувач відділення гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, у своїй доповіді приділила увагу лікуванню артеріальної гіпертензії (АГ) в особливих клінічних ситуаціях. Відповідно до сучасних рекомендацій Європейського товариства артеріальної гіпертензії (ESН) та ESC 2018 р., під резистентною АГ прийнято вважати АГ, при якій на тлі застосування оптимальних доз антигіпертензивних препаратів, що включають інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) в комбінації з БКК і тіазидним/тіазидоподібним діуретиком, рівень систолічного або діастолічного артеріального тиску перевищує цільові рівні, а неадекватний контроль артеріального тиску підтверджено результатами добового/домашнього моніторування артеріального тиску і виключені інші причини псевдорезистентної або вторинної АГ. Однією з найпоширеніших причин псевдорезистентності є погана прихильність пацієнтів до терапії. Так, результати дослідження Berra E. та співавторів (2016) щодо оцінки прихильності пацієнтів з резистентною АГ продемонстрували, що рівень низької прихильності до терапії варіює від 13 до 46%. Далі Л. Міщенко детально зупинилася на фармакологічному лікуванні та діагностиці резистентної АГ.
У рекомендаціях ESC/EAS 2018 р. до основних причин вторинної АГ належать:
- первинний альдостеронізм;
- атеросклеротичне захворювання судин;
- синдром обструктивного апное уві сні;
- хронічна хвороба нирок.
Іншими, менш поширеними причинами, є феохромацитома, фібромускулярна дисплазія, коарктація аорти, синдром Кушинга та гіперпаратиреоїдизм. Відповідно до цього переліку, кожна з можливих причин резистентної АГ потребує проведення ряду специфічних діагностичних тестів, наприклад при первинному альдостеронізмі, поширеність якого становить 5–15%, необхідним є проведення визначення альдостерон/ренінового співвідношення та гіпокаліємії, тоді як при атеросклеротичній реноваскулярній хворобі, поширеність якої становить 1–10%, необхідно провести допплерографію артерій нирок, комп’ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ).
Тему венозних тромбоемболій (ВТЕ) у своїй доповіді підняв Сергій Кожухов, кандидат медичних наук, завідувач відділу фармакології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України. Як відомо, поняття ВТЕ включає два стани — тромбоз глибоких вен та тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). Світові статистичні дані свідчать, що поширеність ТЕЛА становить 100–200 випадків на 100 тис. населення, з яких 59% не діагностовано при житті. С. Кожухов детально зупинився на оновлених рекомендаціях ESC 2019 р. щодо менеджменту пацієнтів із ВТЕ.
Відповідно до нової редакції гайдлайну, терміни «спровокована» та «неспровокована» ВТЕ більше не використовують, оскільки часто у клінічній практиці важко визначити зв’язок ВТЕ із причиною, відповідно, можливе прийняття хибного рішення щодо тривалості антикоагулянтної терапії». Крім того, зміни також стосувалися діагностики ВТЕ. Так, проведення вимірювання D-димера стало рекомендованим як амбулаторним, так і госпіталізованим пацієнтам із низькою/проміжною клінічною імовірністю ВТЕ, а також особам з малоймовірною ВТЕ, з метою зменшення потреби у візуалізаційних дослідженнях (наприклад КТ) та зменшення опромінення.
Пацієнтам з низькою/проміжною клінічною імовірністю з метою виключення ВТЕ або в осіб з малоймовірною ВТЕ рекомендовано проведення негативного тесту на D-димер з використанням коригованої за віком верхньої межі норми (вік ∙ 10 нг/мл, у пацієнтів віком >50 років) як альтернативи фіксованому значенню D-димера. Якщо ж фіксований/скоригований за віком D-димер нижче верхньої межі норми та відсутня клінічна ймовірність ВТЕ, рекомендовано переглянути діагноз. Крім того, вимірювання D-димера не рекомендовано пацієнтам із високою клінічною імовірністю, оскільки нормальний результат не виключає ВТЕ, навіть у тому разі, якщо використовується високочутливий аналіз.
При підозрі на ВТЕ важливим інструментом діагностики є застосування шкал вірогідності. Так, при підозрі на ВТЕ рекомендованою є клінічна шкала вірогідності ВТЕ, так звана шкала Wells (2001) (табл. 3.), відповідно до якої, якщо при опитуванні пацієнта з підозрою на ВТЕ сума балів становить >2, це свідчить про середню вірогідність ВТЕ. У цьому разі доцільно розглянути призначення антикоагулянтної терапії без очікування результатів візуалізаційних досліджень. Якщо візуалізаційні дослідження підтвердили ТЕЛА, рекомендовано дотримуватися алгоритму (рис. 1).
Таблиця 3. Клінічна шкала вірогідності ВТЕ
| Шкала вірогідності ТЕЛА | |
|---|---|
| Характеристика | Бал |
| Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен (ТГВ) | 3 |
| Пульс >100 уд./хв | 1,5 |
| Іммобілізація, хірургія | 1,5 |
| ТГВ або ТЕЛА | 1,5 |
| Геморой | 1 |
| Онкологічне захворювання | 1 |
| Відсутні інші більш вірогідні діагнози | 3 |
Лікування пацієнтів із ВТЕ полягає у трьох опціях. По-перше, призначення ін’єкцій низькомолекулярних гепаринів (НМГ) 1 раз на добу протягом 5–7 днів із застосуванням антагоністів вітаміну К (АВК) (варфарин) під контролем рівня міжнародного нормалізованого відношення (МНВ). Через 5–7 днів, коли МНВ досяг рівня 2,0–3,0, рекомендовано відмінити НМГ і залишити лише терапію варфарином. Друга опція стосується пацієнтів із високим ризиком кровотеч, онкоасоційованих ВТЕ та вагітних, і вона полягає у призначенні лише НМГ 1 раз на добу. Третя опція представлена застосуванням нових оральних антикоагулянтів (НОАК), до яких належать ривораксабан, дабігатран, апіксабан та ендоксабан.
На завершення доповіді спікер зупинився на темі профілактики та лікування ВТЕ у пацієнтів онкологічного профілю, відповідно до рекомендацій Американського товариства клінічної онкології (American Society of Clinical Oncology — ASCO) 2019 р. (табл. 4).
Таблиця 4. Рекомендації щодо профілактики та лікування ВТЕ у пацієнтів онкологічного профілю (ASCO 2019 р.)
| Основні рекомендації |
|---|
| Рекомендації щодо антикоагулянтної терапії для профілактики ВТЕ у пацієнтів онкологічного профілю |
| Госпіталізованим пацієнтам, які мають активні злоякісні захворювання та гострі стани, або пацієнтам зі зниженою мобільністю рекомендоване призначення фармакологічної тромбопрофілактики за відсутності кровотеч або інших протипоказань |
| Госпіталізованим пацієнтам, які мають активні злоякісні захворювання без додаткових факторів ризику, рекомендовано застосовувати фармакологічну тромбопрофілактику за відсутності кровотеч або інших протипоказань |
| Рутинну фармакологічну тромбопрофілактику не рекомендовано призначати пацієнтам, які госпіталізуються для отримання незначних процедур з проведення хіміотерапії, а також пацієнтам, які отримують стовбурові клітини/трансплантацію кісткового мозку |
| Профілактика ВТЕ в онкохірургії (планові хірургічні втручання) |
| У пацієнтів із низьким ризиком ВТЕ та невеликим обсягом онкохірургічних операцій, що супроводжуються ранньою активацією пацієнтів у день операції або на першу добу після операції — достатнім є рання активація пацієнтів |
| У пацієнтів із помірним ризиком ВТЕ та у разі планування стандартних порожнинних або позапорожнинних хірургічних втручань показано введення профілактичних доз парентеральних антикоагулянтів |
| У разі виконання тривалих/травматичних абдомінальних, торакальних, онкоурологічних, онкоортопедичних операцій, а також при високому ризику тромбоемболічних ускладнень рекомендоване введення профілактичних доз парентеральних антикоагулянтів |
| У разі тривалої післяопераційної іммобілізації (>3 доби) рекомендовано повторити компресійну ультразвукову дуплексну сонографію вен нижніх кінцівок перед активізацією хворого навіть при проведенні профілактики антикоагулянтами |
| Профілактика ВТЕ під час системної хіміотерапії |
| Повсякденна фармакологічна тромбопрофілактика не рекомендована всім амбулаторним пацієнтам з онкологічним захворюванням |
| У амбулаторних пацієнтів високого ризику розвитку ВТЕ (оцінка за Хораном >2 балів перед початком нової системної схеми хіміотерапії) може бути запропонована тромбопрофілактика апіксабаном, ривароксабаном або НМГ, за умови відсутності значних факторів ризику розвитку кровотечі та відсутності лікарської взаємодії. Доцільність призначення такої терапії рекомендовано обговорити з пацієнтом з урахуванням користь/ризик, вартості терапії та тривалості профілактики |
| У пацієнтів із множинною мієломою, які отримують схеми на основі талідоміду або леналідоміду при хіміотерапії та/чи дексаметазоні, рекомендовано призначення фармакологічної тромбопрофілактики ацетилсаліциловою кислотою чи НМГ пацієнтам низького ризику та НМГ пацієнтам високого ризику |
| Періопераційна профілактика ВТЕ у пацієнтів онкологічного профілю, які перенесли оперативне втручання |
| Усім пацієнтам онкологічного профілю, які перенесли оперативне втручання, рекомендовано призначення фармакологічної тромбопрофілактики (НМГ або нефракційний гепарин (НФГ)) за відсутності протипоказань (наявність активної кровотечі або підвищений ризик кровотеч) |
| Профілактику рекомендовано розпочинати до операції |
| Механічні методи можуть бути додані до фармакологічної тромбопрофілактики, але не повинні застосовуватися як монотерапія за умови, якщо фармакологічні методи не протипоказані у зв’язку з активною кровотечею/ризиком кровотечі |
| Комбінований режим фармакологічної та механічної профілактики може підвищити ефективність, особливо у пацієнтів дуже високого ризику |
| Фармакологічну тромбопрофілактику для пацієнтів, які перенесли велику операцію з приводу раку, рекомендовано продовжувати не менше 7–10 днів. Продовжена профілактика НМГ до 4 тиж після операції рекомендована пацієнтам, які перенесли великі відкриті або лапароскопічні операції на черевній/тазовій порожнинах та з високим ризиком внаслідок іммобілізації, ожиріння, анамнезу ВТЕ або інших факторів ризику |
| Найкращий метод лікування хворих на рак із встановленою ВТЕ для профілактики рецидиву |
| Початкова антикоагулянтна терапія включає призначення НМГ, НФГ, фондапарину або ривораксабану. НМГ має перевагу над НФГ перші 5–10 днів для хворих на рак та з нещодавно діагностованою ВТЕ, без порушень функції нирок (швидкість клубочкової фільтрації — 30 мл/хв) |
| Для тривалої антикоагулятної терапії (принаймні 6 міс) НМГ, ендоксабаном або ривароксабаном мають переваги застосування над АВК |
| Антикоагулянтна терапія з призначення НМГ або АВК понад 6 міс рекомендована пацієнтам з активним раком та метастазами або хворим, які отримують хіміотерапію. Після 6 міс терапії рекомендовано періодично оцінювати ризик/користь призначеної терапії |
| Кава-фільтри можуть бути запропоновані пацієнтам з абсолютними протипоказаннями до антикоагулянтної терапії в гострий період лікування (діагноз ВТЕ встановлений протягом останніх 4 тиж) |
| Застосування кава-фільтра може бути рекомендовано як доповнення до антикоагулянтної терапії у пацієнтів з прогресуванням тромбозу (рецидивуюча ВТЕ або збільшення наявного тромба), незважаючи на оптимальну антикоагулянтну терапію |
| У пацієнтів із первинними або метастатичними злоякісними захворюваннями центральної нервової системи та встановленою ВТЕ рекомендовано застосовувати антикоагулянту терапію, відповідно до загальних рекомендацій |
| Випадкові ВТЕ (ТЕЛА або ТГВ) слід лікувати так само, як і симптоматичні ВТЕ, враховуючи їх аналогічні клінічні наслідки, порівняно з хворими на рак із симптомною ВТЕ |
Список рекомендованої літератури
- Baigent C., Mach F., Catapano A.L. et al. (2019) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur. Heart J., Aug. 31. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
- Berra E., Azizi M., Capron A. et al. (2016) Evaluation of Adherence Should Become an Integral Part of Assessment of Patients With Apparently Treatment-Resistant Hypertension. Hypertension, 68(Iss. 2): 297–306 (https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07464).
- Camici P.G., Crea F., Ferrari R. (2019) Commentary: The new ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Int. J. Cardiol., 297: 19–21. doi: 10.1016/j.ijcard.2019.10.001.
- Key N.S., Khorana A.A., Kuderer N. et al. (2019) Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J. Clin. Oncol., 38(Iss. 5): 496–520.
- Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C. et al. (2019) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 41(Iss. 4): 543–603 (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405).
- Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. (2018) 2018 ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Eur. Heart J., 39(Iss. 33): 3021–3104 (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339).
Анна Хиць
