Синдром помірних когнітивних розладів та шляхи його фармакологічної корекції

Розроблення засобів і методів фармакотерапії всіх форм когнітивної дисфункції є одним із найактуальніших напрямків нейро­фармакології та неврології. Значні демографічні зрушення в промислово розвинених країнах протягом ХХ ст. призвели до 2–3-разового збільшення частки осіб літнього і значно більшого зростання частки людей похилого віку у популяції і, відповідно, актуалізації проблеми когнітивних розладів (КР) і різних форм деменції.

Сьогодні Всесвітня організація охорони здоров’я розцінює деменцію як одну з головних причин інвалідності й залежності у людей похилого віку. Зокрема у США у близько 50% осіб, які перебувають у геріатричних закладах, діагностовано хворобу Альцгеймера (ХА) і споріднені захворювання, які призводять до недоумства того чи іншого ступеня (Mendez M.F., Cummings J.L., 2003). ХА відзначають у майже 5% людей віком >60 та у >20% — >85 років (Колыхалов И.В., 2016).

Не менш актуальною сьогодні є проблема судинної деменції (СД), що становить близько 20% усіх випадків деменції (Мищенко Т.С., Мищенко В.Н., 2011) і є другою за частотою причиною розвитку недоумства після ХА. Тривалість життя при СД істотно нижча ніж навіть при ХА: ⅔ хворих на СД помирають протягом трьох років після встановлення діагнозу (Shanks M. et al., 2009).

Зазначимо, що в Україні саме СД є найпоширенішою формою деменції: її частка становить 42% випадків (Мищенко Т.С., 2009), що пов’язано з високою частотою цереброваскулярної патології і меншою тривалістю життя порівняно із розвиненими країнами, тобто значна частка населення України просто не доживає до віку маніфестації ХА. При цьому темпи зростання захворюваності на СД також вельми вражають: у середньому на 40% за 5 років (Мищенко Т.С., Мищенко В.Н., 2011). Водночас у більшості випадків при СД виявляють в тій чи іншій мірі нейродегенеративний компонент, тому в клінічній практиці частіше відзначають не ізольовані судинні, а змішані форми деменції, що визначає терапевтичну стратегію у цих хворих (Schneider J.A. et al., 2007; Табеева Г.Р., 2019).

На сьогодні загальновизнаною є думка, що реальні успіхи у боротьбі з усіма формами КР (і деменцією в цілому) можливі лише при застосуванні терапевтичного впливу на максимально ранній стадії захворювання, а ще ймовірніше — за можливості реалізації фармакопрофілактичного підходу. І це, у свою чергу, з усією гостротою ставить питання про об’єкт превентивного терапевтичного втручання.

Сьогодні рання діагностика і ефективна фармакотерапія початкових етапів КР вийшла за рамки власне геріатрії, оскільки перші прояви когнітивного дефіциту нерідко діагностують вже у 50–60-річному віці. Хронічний стрес, несприятлива екологічна ситуація, зловживання алкоголем — все це спричиняє суттєве «омолодження» порушень когнітивних функцій (КФ). Скарги на погіршення пам’яті, уваги, труднощі при виконанні розумової роботи є досить поширеними серед людей не лише старшого, а й середнього віку, що, однак, не завжди свідчить про серйозне погіршення вищих психічних функцій. Водночас відсутність подібних скарг при зниженні критичного ставлення до свого стану далеко не завжди відображає реальні можливості когнітивної сфери (Бачинская Н.Ю., 2004; Маньковский Н.Б., Бачинская Н.Ю., 2014).

Одним із найхарактерніших вікзалежних феноменів є ослаблення КФ, яке зазвичай помірно виражене і не має характеру динамічного, прогресуючого процесу. В основі цього процесу лежить ослаблення холінергічних реакцій в мозку в усіх ланках синаптичної регуляції — біосинтезу ацетилхоліну, вивільнення його в синаптичну щілину і зв’язування зі специфічними М- та Н-холінорецепторами (Кадыков А.С. и соавт., 2008), а також комплекс нейрональних і нейрометаболічних змін, що включають порушення функції нейрональних мембран, процесів енергозабезпечення клітин і тканинного дихання, білоксинтезуючих і нейро­трофічних процесів (Бурчинський С.Г., 2010).

Крім того, провідну роль у патогенезі когнітивних порушень судинної природи починають відігравати порушення мікроциркуляції в мозку, реологічних властивостей крові тощо (Мищенко Т.С., Мищенко В.Н., 2011).

Водночас у певної частки людей літнього і похилого віку розвиваються більш виражені КР, які мають характер прогредієнтної множинної когнітивної недостатності й відображають гетерогенність когнітивних зрушень із віком. Такий ступінь КР отримав назву синдрому помірних КР (СПКР) (Маньковский Н.Б., Бачинская Н.Ю., 2014; Petersen R.C. et al., 2014).

Сучасна дослідницька концепція СПКР народилася з необхідності ідентифікувати категорію пацієнтів із погіршенням КФ, яке становить проміжну стадію між віковою когнітивною дисфункцією і деменцією та має підвищений ризик розвитку деменції протягом 3–5-річного періоду (Rose T.J. et al., 2006; Cheng Y.W. et al., 2017).

Відповідно до критеріїв МКБ-10, діагноз СПКР може бути встановлений за умови наявності зниження пам’яті, уваги або здатності до навчання; скарг пацієнта на підвищену стомлюваність при виконанні розумової роботи; порушення пам’яті та інших вищих мозкових функцій, які не викликають деменції і не пов’язані з делірієм; органічної природи зазначених розладів (Преображенская И.С., Яхно Н.Н., 2006).

На перший план у клінічній картині вікової когнітивної дисфункції виходять мнестичні порушення, зниження уваги, уповільнення темпів психічних процесів. Когнітивні порушення при цьому нерідко поєднуються з іншими психопатологічними змінами (емоційними, поведінковими) і неврологічними симптомами (Farlow M.R., Cummings J.L., 2007).

Результати проведених досі досліджень свідчать, що когнітивні порушення, що виходять за межі вікової норми, але не досягають ступеня деменції, відзначають у 11–17% людей літнього віку, а в віці >70 років — вже у 30–35% (Бачинская Н.Ю., 2004). При цьому ризик розвитку СПКР у віці >65 років протягом одного року становить 5%, а за 4 роки спостереження — 19%. На відміну від вікової КФ, СПКР — прогресуючий стан, який зазвичай трансформується в деменцію. Ризик подібної трансформації становить 10–15% випадків на рік (Преображенская И.С., Яхно Н.Н., 2006). Таким чином, своєчасна діагностика вікової когнітивної дисфункції та СПКР, так само, як і розроблення методів профілактики і терапії цих станів, досить важливі, оскільки дозволяють як поліпшити соціальну і побутову адаптацію ще недементних, соціально активних людей, так і відстрочити наступ деменції у разі СПКР. Це видається тим актуальнішим, що останнім часом значно активізувалися дослідження, спрямовані на пошук і розроблення шляхів ранньої медикаментозної терапії і особливо — профілактики різних форм патології, тісно пов’язаної з проблемою геропротекції та фармакопрофілактики в цілому (Табеева Г.Р., 2019).

В останні роки все більшу увагу як дослідники, так і практичні лікарі, приділяють запобіганню чи гальмуванню переходу організму зі стану «передхвороби» у хворобу, збереженню можливостей для повноцінної реалізації соціальних функцій, підтримці оптимального психоемоційного балансу. Саме на етапі, коли накопичення порушень у діяльності органів і систем на молекулярному та біохімічному рівнях у результаті впливу процесу старіння, стресу або конкретного патологічного фактора ще не проявилося у вигляді того чи іншого захворювання, але для цього вже створені всі передумови, спрямований фармакологічний вплив може бути особливо ефективним. Відповідно до одного з визначень, «фармакопрофілактика — це цілеспрямований довготривалий прийом лікарського засобу з метою захисту від постійно діючого патологічного впливу (фізичної, хімічної, біологічної чи соціальної природи) або запобігання віковим змінам організму, здатним призвести до розвитку конкретних захворювань» (Бурчинський С.Г., 2003). Саме таке поняття фармакопрофілактики відкриває перспективи максимально широкого використання цієї стратегії в практичній медицині.

Особливо актуальною ця проблема є для неврології, психіатрії та геріатрії. Застосування нейро- та психотропних засобів не лише в похилому і старечому, але і в середньому віці, може бути ефективним шляхом запобігання прогресуванню віковим змінам мозку, тобто трансформації «фізіологічного» старіння в «патологічне» і, зокрема, розвитку таких типових форм вікзалежної патології центральної нервової системи (ЦНС), як деменція.

Таким чином, застосування адекватної фармакопрофілактичної стратегії при СПКР може виявитися набагато ефективнішим, ніж у разі вже маніфестованої клініки деменції.

При виборі інструмента реалізації зазначеної стратегії цілком природною є увага фармакологів і клініцистів до групи ноотропних засобів.

На відміну від інших засобів, що спочатку створені й застосовуються з метою лікування у разі конкретної форми патології, ідеологія створення та застосування ноотропів спрямована перш за все на регуляцію природних метаболічних процесів у ЦНС, їх нормалізацію в умовах впливу того чи іншого патогенного фактора, зокрема стресу, а також при старінні, коли вікові зміни діяльності мозку створюють основу для подальшого розвитку певного захворювання (судинні ураження, хвороба Паркінсона, стареча деменція, депресія тощо). Тобто ноотропи — єдина група нейротропних засобів, яка з успіхом застосовується з метою як фармакотерапії, так і фармакопрофілактики. Завдяки своїй комплексній, багатогранній дії ноотропи володіють надзвичайно широким спектром клінічного застосування, що включає більшість форм захворювань ЦНС — від найбільш ранніх їх проявів на етапі «передхвороби» до стадії вираженої патології.

Тому саме ноотропні засоби можуть розглядатися сьогодні як оптимальний інструмент лікування у разі СПКР і профілактики розвитку деменції.

Зазначимо, що при цьому синдромі дуже популярні на сьогодні інгібітори ацетилхолінестерази можуть розглядатися лише як препарати 2-ї лінії — при досить виражених когнітивних порушеннях і недостатній ефективності ноотропної фармакотерапії. Крім того, інгібітори ацетилхолінестерази мало впливають на судинний компонент розвитку КР.

У зв’язку з наявністю низки побічних ефектів щодо ЦНС і серцево-судинної системи у багатьох класичних ноотропних і вазотропних засобів (пірацетам, ніцерголін, вінпоцетин та ін.) особливу увагу приділяють безпеці стратегії фармакопрофілактики когнітивних порушень у рамках СПКР. У зв’язку з цим заслуговує на особливу увагу аналіз можливостей фітопрепаратів і зокрема найбільш відомих і популярних засобів нейротропного типу дії на основі екстракту гінкго білоба (Ginkgo biloba).

Препарати гінкго давно завоювали популярність у клінічній медицині і, зокрема, неврології завдяки наявності різних фармакологічних ефектів, а саме:

• антиоксидантного;
• мембраностабілізувального;
• нейромедіаторного;
• нейротрофічного;
• вазотропного (поліпшення мікроциркуляції).

При цьому важливо підкреслити, що механізми реалізації вищезазначених ефектів суттєво відрізняються від більшості інших ноотропних і вазотропних засобів (пірацетаму, ніцерголіну, вінпоцетину, цинарізину тощо) комплексністю, збалансованістю та фізіологічністю (Kaschel B., 2009; Камчатнов П.Р., 2010).

Особливо важливі при СПКР нейромедіаторні, а саме — холінергічні механізми дії препаратів гінкго, пов’язані з їх активуючим впливом на процеси холінергічної медіації та, зокрема, зі стимуляцією зворотного захоплення холіну в синаптосомах і підвищенням щільності М-холінорецепторів у корі та гіпокампі — регіонах мозку, прямо пов’язаних із реалізацією когнітивних і психоемоційних функцій (Арушанян Э.Б., Бейер Э.В., 2008).

Важливим аспектом дії екстракту гінкго є можливість спрямованого антиоксидантного захисту мітохондрій — клітинної структури, що визначає енергетичний потенціал клітини і реалізацію процесів біосинтезу (Sastre J. et al., 2002). Також у результаті нормалізуючого впливу цього екстракту на функції мітохондрій відбувається накопичення макроергічних фосфатів — фундаменту біоенергетики мозку.

Вищезазначені захисні ефекти екстракту гінкго найбільш виражені у корі, гіпокампі, стріатумі та чорній субстанції, тобто в регіонах ЦНС, найбільшою мірою схильних до вікових змін. Також важливо відзначити, що ці ефекти мають дозозалежний характер, тобто посилюються при підвищенні дози препарату (Sastre J. et al., 2002).

З огляду на роль гіпокампу в реалізації КФ, важливо підкреслити наявність прямої нейропластичної дії екстракту гінкго щодо нейро­нів гіпокампу і збільшення кількості міжнейронних зв’язків, що дозволяє говорити про нього як про своєрідний «активатор» пізнавальної сфери (Арушанян Э.Б., Бейер Э.В., 2008; Kaschel B., 2009).

Поряд із цим, для препаратів гінкго характерна вазотропна дія, що відіграє найважливішу роль у фармакопрофілактиці когнітивних порушень судинної природи. Вона включає вазорегулюючий та реологічний ефекти.

Важливою особливістю регуляції судинного тонусу під впливом препаратів гінкго є нормалізація процесів мікроциркуляції, тобто ланки мозкової гемодинаміки, що найтісніше пов’язана з нейрометаболічними процесами і водночас найбільш піддається процесам старіння. Цей екстракт активує кровообіг у мозку, перш за все на рівні артеріол і капілярів, знижуючи капілярну проникність, зменшуючи прояви циркуляторної гіпоксії, покращуючи живлення нервових клітин.

Ці препарати також сприяють нормалізації реологічних властивостей крові за рахунок стабілізуючого впливу на мембрани еритроцитів і пригнічення фактора агрегації тромбоцитів, що виражається у наявності антитромботичного ефекту (De Feudis F.V., Drieu K., 2004; Koch E., 2005).

Результатом реалізації вищезазначених механізмів дії препаратів гінкго є наявність у них низки цінних із практичної точки зору клінічних ефектів.

Так, при різних формах деменції та СПКР зазначені засоби при курсовому застосуванні протягом 6–12 міс істотно зменшували когнітивний дефіцит (за даними Шкали оцінки когнітивних порушень при хворобі Альцгеймера (ADAS-cog), Шкали загального клінічного враження (CGI), Геріатричної шкали клінічної оцінки (SCAG) та ін.), покращували загальний стан і соціальну активність, а також нормалізували параметри електроенцефалографії (альфа-ритм) (Haan J., Hoerr R., 2004; Napryeyenko O., Borzenko I., 2007; Кузнецова С.М., Шульженко Д.В., 2015). Дуже важливою обставиною є виявлена здатність цих засобів при тривалій терапії (до 1 року) реально уповільнювати розвиток когнітивного дефіциту (Haan J., Hoerr R., 2004), тобто наявність фармакопрофілактичного ефекту. У клінічній практиці у разі судинних когнітивних порушеннях і СД також підтверджена здатність екстракту гінкго суттєво покращувати церебральну макро- і мікроциркуляцію, венозний відтік, нормалізувати параметри згортаючої системи крові (Камчатнов П.Р., 2010; Кузнецова С.М., Шульженко Д.В., 2015).

Крім того, навіть відносно нетривалий курс лікування екстрактом гінкго (3 міс) при різних типах деменції поліпшував контактність пацієнтів, усував депресивну і тривожну симптоматику, підвищував соціальну активність тощо (De Feudis F.V., Drieu K., 2004; Napryeyenko O., Borzenko I., 2007).

У рамках великого метааналізу останніх рандомізованих плацебо-контрольованих подвійних сліпих досліджень при лікуванні пацієнтів із усіма типами деменції виявлено достовірну перевагу екстракту гінкго над плацебо, а також заставну ефективність з інгібіторами ацетилхолінестерази щодо поліпшення проявів когнітивного дефіциту при значно кращих параметрах безпеки екстракту гінкго (Kasper S., Schubert H., 2009).

Остання характеристика заслуговує на особливу увагу.

Найважливішим результатом всіх вищезазначених досліджень стало встановлення виключно високої безпеки екстракту гінкго, зіставної з плацебо. Цей засіб істотно перевершує за цим критерієм практично всі препарати нейропротекторного типу дії. Побічні ефекти відзначали вкрай рідко (<1 на 30 млн доз) і виражалися лише у вигляді незначних диспептичних розладів, головного болю і шкірних алергічних реакцій. Крім того, екстракт гінкго практично позбавлений ризику передозування і потенціалу міжлікарської взаємодії, що дозволяє безпечно застосовувати його в рамках поліпрагмазії, практично неминучої за наявності супутньої соматичної патології та у пацієнтів похилого віку (Markowitz J.S. et al., 2003). Спеціально проведене рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження застосування стандартизованого високоочищеного екстракту гінкго у високих терапевтичних дозах (до 240 мг/добу) не виявило підвищення ризику розвитку будь-яких ускладнень у процесі лікування (Koch E., 2005).

Водночас, незважаючи на всі переваги екстракту гінкго та широту його клініко-фармакологічних ефектів, його можливості як коректора проявів СПКР все ж не безмежні. У ряді випадків виникає необхідність забезпечення більш вираженої нейропротекторної дії (зокрема антиоксидантного, мембраностабілізуючого і нейро­пластичного ефектів), що може в клінічних умовах безпосередньо посилити необхідну прокогнітивну дію, а також необхідної в багатьох випадках СПКР корекції порушень психоемоційної сфери (тривожно-депресивних проявів, тісно пов’язаних із когнітивною дисфункцією), які погіршують симптоматику когнітивного дефіциту. Це означає необхідність забезпечення прямого впливу на нейромедіаторні процеси у ЦНС. Саме тому в останні роки стали популярні комбіновані засоби, що містять гінкго, однак далеко не всі з них можуть розглядатися саме як інструменти патогенетичної терапії при СПКР.

До основних переваг комбінованих препаратів загалом слід віднести:

• можливість застосування доведених стандартних ефективних поєднань біологічно активних речовин у рамках однієї лікарської форми (спрощення процедури вибору лікувального засобу для практичного лікаря);
• скорочення вимушеної поліпрагмазії при збереженні або підвищенні ефективності лікування;
• поліпшення комплаєнса (зручність застосування для пацієнта і лікаря);
• підвищення економічної доступності лікування.

Однак найважливішою умовою застосування комбінованого лікарського засобу слід вважати синергізм фармакологічних ефектів усіх компонентів комбінації, що дозволяє вирішувати клінічні завдання, недоступні в рамках монотерапії її окремими компонентами. Лише при такому підході можна розкрити потенціал зазначених засобів з точки зору перспектив їх клінічного застосування.

Один із відносно нових, але вельми цікавих щодо своїх нейро­тропних ефектів, фітозасобів, що завоював широку популярність у світі та ще маловідомий у вітчизняній медицині, — готу кола, або центелла азіатська (Centella asiatica).

Спочатку центелла вийшла за рамки традиційної індійської медицини, де невипадково отримала назву «їжа для мозку». Механізми дії центелли виходять далеко за межі традиційних уявлень про нейропротектори і характеризуються наявністю: нейрометаболічної (антиоксидантної), нейромедіаторної (ГАМК-ергічної), мембранопротекторної, нейропластичної (стимуляція нейрогенезу), інтегральної нейропротекторної та вазотропної (венотонічної, капілярної) дії (Xu Y. et al., 2008; Hashim P., 2011; Seevarathan V. et al., 2012; Chong N.J., Aziz Z., 2013; Xu Ch.-L. et al., 2013; Gray N.E. et al., 2018).

Основні біологічно активні компоненти центелли — тритерпенові кислоти та глікозиди.

Антиоксидантна дія центелли реалізується шляхом блокади утворення вільних радикалів, перекисного окиснення ліпідів і активацію ферментів фізіологічної антиоксидантної системи (супероксиддисмутази і каталази, проте за участю інших генблокуючих механізмів, ніж у гінкго) (Doknark S. et al., 2014).

Стимуляція ГАМК-ергічної нейромедіації здійснюється шляхом активації основного ферменту біосинтезу ГАМК — глутаматдекарбоксилази, концентрація якого значно знижується в умовах ішемії (Awad R. et al., 2007).

Мембранопротекторна дія забезпечується пригніченням активності ферменту фосфоліпази А₂, відповідального за деградацію основного структурного компонента нейрональних мембран — фосфоліпідів, зокрема фосфатидилхоліну (Defillipo P.P. et al., 2012), що, поряд із антиоксидантними властивостями центелли, також відіграє важливу роль у захисті мітохондрій від гіпоксії (Gray N.E. et al., 2018).

Нейропластична і нейропротекторна дія реалізуються шляхом активації росту дендритів і збільшення кількості міжнейронних контактів (Mohandas Rao K. et al., 2012). Центелла азіатська вважається нейропротектором завдяки тому ж самому механізму, що і зростання нейронів, за рахунок підвищення рівня білка BDNF (brain derived neurotrophic factor) (Xu Y. et al., 2008; Xu Ch.-L. еt al., 2013).

Вазотропна дія виражається в активації процесів мікроциркуляції, нормалізації функції ендотелію і підвищенні венозного тонусу судин головного мозку. Центелла азіатська та її сапоніни інгібують еластазу та гіалуронідазу ефективніше, ніж кінський каштан (Facino R.M. et al., 1995; Nema N.K. et al., 2013). Гіалуронідаза, як відомо, руйнує гіалуронову кислоту (компонент капілярів), а еластаза впливає на численні мішені у позаклітинному матриксі (еластин, колаген, протеоглікани, фібронектин). Вважають, що гіперактивність останніх може збільшувати відтік плазми крові через ендотеліальну стінку (Facino R.M. et al., 1995; Frick R.W., 2000). В одному з оглядів розглянуто вісім досліджень, присвячених ролі центелли азіатської при хронічній венозній дисфункції, три з яких стосувалися венозної недостатності, а п’ять — венозної гіпертензії (Chong N.J., Aziz Z., 2013). В усіх дослідженнях відзначали ефективність центелли порівняно із плацебо.

Загалом центелла володіє вираженою адаптогенною дією, оскільки здатна нормалізовувати природний захисний потенціал мозку в умовах розвитку ішемії та гіпоксії.

Таким чином, механізми дії центелли суттєво доповнюють і збагачують позитивні фармакологічні ефекти гінкго, відрізняючись при цьому від них по суті, тобто відзначається істинний синергізм у впливі цих засобів на ЦНС.

Основними клінічними ефектами центелли, що визначаються вищенаведеними механізмами, є:

• ноотропна дія;
• венотонізуюча дія;
• анксиолітична та легка антидепресивна дія;
• нормалізація мозкового кровообігу.

Центелла активує всі компоненти когнітивної сфери, але найбільш виражено — оперативну пам’ять і здатність до навчання (Tiwari S. et al., 2008; Jana U. et al., 2010), а також зменшує вираженість супутніх проявів тривоги (Hashim P., 2011) і покращує перфузію головного мозку, перш за все на капілярному рівні (Cesarone M.R. et al., 2001). Екстракт надземних частин центелли азіатської при застосуванні в осіб з генералізованим тривожним розладом протягом 60 днів виявив залежне від часу зниження тривожності, яке досягло 13,1% через 30 і 26% — через 60 днів (кінець випробування) (Jana U. et al., 2010). В іншому дослідженні виявлено поліпшення самооцінки і настрою після лікування центеллою азіатською здорових учасників літнього віку (Wattanathorn J. et al., 2008).

У низці досліджень доведено безпеку центелли при курсовому застосуванні протягом 4–6 тиж. З побічних ефектів відзначали лише диспептичні прояви і седацію (Hashim P., 2011; Zahara K., 2014).

Поєднання гінкго і центелли видається цілком обґрунтованим і перспективним при корекції СПКР судинного генезу.

Ще одне, варте уваги потенційно цінне доповнення до гінкго і центелли у складі комбінованого лікарського засобу — лецитин, який становить суміш фосфоліпідів із тригліцеридами та іншими речовинами. У зв’язку з тим, що хімічну основу лецитину становлять фосфоліпіди і, перш за все, фосфатидилхолін, що є найважливішим компонентом нейрональної мембрани, лецитин становить особливий інтерес щодо посилення мембраностабілізувальної дії зазначеної комбінації фітозасобів.

Фосфоліпіди — провідний структурний і функціональний компонент «скелета» нейрональної мембрани, що значною мірою визначає її фізіологічні функції — транспорт іонів, діяльність пов’язаних із мембраною ферментів, рецептор-ефекторних реакцій тощо. При ішемії головного мозку відзначається зниження вмісту фосфоліпідів у мозку, причому лімітуючими ланками в цьому процесі служать як ослаблення біосинтезу, так і в основному — посилення деградації фосфатидилхоліну за рахунок активації провідного ферменту катаболізму фосфоліпідів — фосфоліпази А₂ (Claiton A., 2018). У результаті підвищується мікров’язкість мембрани, вона втрачає здатність адекватно реагувати на іонний градієнт поза й усередині клітини, стає чутливішою до пошкоджувальної дії вільних радикалів і факторів нейрозапалення, тобто активуються реакції апоптозу, що призводять у результаті до загибелі нейрона. Саме ці реакції лежать в основі виникнення когнітивної, а також неврологічної симптоматики при ішемії мозку.

Тому за допомогою лецитину можна ефективно запобігти розвитку зазначених реакцій, що сприяє нормалізації активності Na⁺/К⁺-АТФ-ази й активації енергетичних процесів у нейронах (Бурчинский С.Г., 2007; Мищенко Т.С., 2009; Claiton A., 2018). Крім того, слід пам’ятати про роль лецитину (фосфатидилхоліну) в утворенні холіну — попередника в біосинтезі ацетилхоліну як нейромедіатора, що відіграє основну роль у діяльності когнітивної сфери (Rose T.J. et al., 2006). Саме тому в численних дослідженнях доведено ефективність лецитину в корекції когнітивних порушень різного ступеня вираженості — від СПКР до деменції різного генезу (Higgins J.P.T., Flicker L., 2009). Окремо варто відзначити такі важливі властивості лецитину при лікуванні судинної патології, особливо в літньому віці, як зниження рівня холестерину та ліпопротеїдів низької щільності (Mourad A.M. et al., 2010). Крім того, в одному з досліджень з використанням моделі передчасного старіння показано підвищення виживаності й отриманий кращий показник у когнітивному тесті на старіння у групі, в якій приймали­ соєвий лецитин (Ueda Y. et al., 2011). Ще однією важливою перевагою лецитину є його здатність підвищувати абсорбцію інших біологічно активних речовин рослинного походження, зокрема ресвератролу, куркуміну, силімарину, проантоцианідів екстракту виноградних кісточок, катехінів зеленого чаю (Kidd P.M., 2009; Sessa M. et al., 2011).

Таким чином, комбінація гінкго білоба, готу кола (центелли) і лецитину заслуговує на особливу увагу з точки зору фармакотерапії КР у неврологічній практиці. Єдиним засобом на фармацевтичному ринку України, що містить цю комбінацію, є інноваційний вітчизняний фітокомплекс Церебровітал^® виробництва ТОВ «Нутрімед», до складу якого входять (1 капсула):

• екстракт гінкго білоба — 60 мг;
• екстракт готу кола — 100 мг;
• лецитин — 200 мг.

Важливо підкреслити, що всі компоненти фітокомплексу представлені у максимально збалансованих фізіологічних дозах, а також виготовляються з сировини компанії «EUSA» (Франція) — провідного європейського виробника фітосировини відповідно до найсучасніших стандартів якості.

Завдяки винятковому різноманіттю механізмів дії компонентів і їх вираженому синергізму фітокомплекс Церебровітал^® має максимальну широту клінічних ефектів, а саме:

• вплив на всі аспекти когнітивного функціонування — ноотропна дія;
• вплив на психоемоційну сферу — анксиолітична дія;
• вплив на всі рівні мозкового кровотоку (капілярний, артеріальний, венозний) — вазотропна дія.

У спеціальному дослідженні, присвяченому вивченню клінічної ефективності фітокомплексу Церебровітал^® при хронічній ішемії мозку, виявлено його сприятливий вплив на ЦНС у дозі 1 капсула 2 рази на добу протягом 1 міс, зокрема зменшення вираженості загальномозкової симптоматики (головний біль, запаморочення), нормалізацію неврологічних проявів (зменшення тремору, ністагму, дизартрії), поліпшення пам’яті, стабілізацію психоемоційного балансу і підвищення життєвого тонусу (Костовецький О.В. та співавт., 2008). Отримані дані верифіковані результатами допплерографії, які показали поліпшення параметрів церебральної гемодинаміки.

Церебровітал^® можна застосовувати курсами до 3 міс по 1 капсулі 1–3 рази на добу залежно від вираженості клінічних проявів когнітивної дисфункції з можливістю повторення протягом року.

Суттєвою перевагою цього фітокомплексу є відсутність у нього протипоказань до застосування, за винятком періоду вагітності та годування грудьми та випадків індивідуальної непереносимості його окремих компонентів.

Таким чином, Церебровітал^® можна розглядати як ефективний і безпечний інструмент корекції СПКР судинного генезу і засіб профілактики подальшого розвитку СД. З огляду на обмеженість вибору лікарських препаратів у неврологічній практиці, що володіють водночас фармакотерапевтичною і фармакопрофілактичною дією, вживання фітокомплексу Церебровітал^® дозволяє зробити крок вперед у боротьбі з найважливішою патологією сучасності — деменцією та її наслідками.

Список використаної літератури

• Арушанян Э.Б., Бейер Э.В. (2008) Ноотропные свойства препаратов гинкго билоба. Эксп. клин. фармакол., 71(4): 57–63.
• Бачинская Н.Ю. (2004) Синдром мягкого когнитивного снижения у лиц старшего возраста. Журн. АМН України, 10(3): 555–562.
• Бурчинский С.Г. (2007) Комплексная нейропротекция при ишемическом инсульте: фармакологическое обоснование клинической эффективности. Укр. неврол. журн., 3: 65–70.
• Бурчинський С.Г.(2010) Вікзалежна патологія центральної нервової системи: від фармакології до фармакотерапії. Рац. фармакотер., 2: 30–33.
• Бурчинський С.Г. (2003) Сучасні аспекти фармакопрофілактики. Ноотропні засоби. Вісн. фармакол. Фарм., 5: 18–21.
• Кадыков А.С., Шахпаронова Н.Б., Гришина Д.А. (2008) Роль препарата Билобил в лечении больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Рус. мед. журн., 6(26): 1736–1738.
• Камчатнов П.Р. (2010) Возможности применения экстракта гинкго билоба в неврологической практике. Журн. неврол. психиатр., 110(5): 51–56.
• Колыхалов И.В. (2016) Современные подходы к оптимизации терапии болезни Альцгеймера. Журн. неврол. психиатр., 116(6): 87–92.
• Костовецький О.В., Мельник В.С., Скрипка Н.В. та ін. (2008) Дослідження ефективності комплексного рослинного препарату Церебровітал у лікуванні хворих на дисциркуляторну енцефалопатію. Укр. неврол. журн., 1: 108–111.
• Кузнецова С.М., Шульженко Д.В. (2015) Экстракт гинкго билоба в стратегии лечения хронических сосудистых заболеваний головного мозга. Міжнар. неврол. журн., 2: 109–115.
• Маньковский Н.Б., Бачинская Н.Ю. (2014) Синдром умеренных когнитивных нарушений и старение. Журн. неврол., 2(1): 5–11.
• Мищенко Т.С. (2009) Деменция — это не нозологическая форма, а синдром. НейроNews, 2(1): 6–9.
• Мищенко Т.С., Мищенко В.Н. (2011) Сосудистая деменция. НейроNews, 2(1): 32–34.
• Преображенская И.С., Яхно Н.Н. (2006) Возрастная когнитивная дисфункция: диагностика и лечение. Журн. невропатол. психиатр., 106(11): 33–38.
• Табеева Г.Р. (2019) Умеренные когнитивные расстройства: что дальше? Журн. неврол. психиатр., 119(10): 103–110.
• Awad R., Levac D., Cybulska P. et al. (2007) Effect of traditionally used anxiolytic botanicals on enzymes of the gamma-aminobutyric acid (GABA) system. Can. J. Physiol. Pharmacol., 85: 933–942.
• Cesarone M.R., Incandella L., De Sanctis M.T. et al. (2001) Evaluation of treatment of diabetic microangiopathy with total triterpenic fraction of Centella asiatica: a clinical prospective randomized trial with a microcirculatory model. Angiology, 52(suppl. 2): S49–S54.
• Cheng Y.W., Chen T.F., Chiu M.J. (2017) From mild cognitive impairment to subjective cognitive decline: conceptual and methodological evolution. Neuropsychiat. Dis. Treat., 13: 491–498.
• Chong N.J., Aziz Z. (2013) A Systematic Review of the Efficacy of Centella asiatica for Improvement of the Signs and Symptoms of Chronic Venous Insufficiency. Evid. Based Complement. Alternat. Med., 2013: 627182.
• Claiton A. (2018) Citicoline: neurochemical basis and clinical findings. Neurochem. Res. Rev., 11: 110–129.
• De Feudis F.V., Drieu K. (2004) Stress-activating and vigilance-enhancing actions of EGb 761. Drug Dev. Res., 62: 1–25.
• Defillipo P.P., Raposo A.H., Fedoce A.G. et al. (2012) Inhibition of cPLA2 and sPLA2 activities in primary cultures of rat cortical neurons by Centella asiatica water extract. Nat. Prod. Commun., 7: 841–843.
• Doknark S., Mingmalairak S., Vattanajun A. et al. (2014) Study of ameliorating effects of ethanolic extract of Centella asiatica on learning and memory deficit in animal models. J. Med. Assoc. Thai., 97: 868–876.
• Facino R.M., Carini M., Stefani R. et al. (1995) Anti-elastase and anti-hyaluronidase activities of saponins and sapogenins from Hedera helix, Aesculus hippocastanum, and Ruscus aculeatus: factors contributing to their efficacy in the treatment of venous insufficiency. Arch. Pharm. (Weinheim), 328(10): 720–724.
• Farlow M.R., Cummings J.L. (2007) Effective pharmacological management of Alzheimer’s disease. Amer. J. Med., 120: 388–397.
• Frick R.W. (2000) Three treatments for chronic venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon. Angiology, 51(3): 197–205.
• Gray N.E., Magana A.A., Lak P. et al. (2018) Centella asiatica — phytochemistry and mechanisms of neuroprotection and cognitive enhancement. Phytochem. Res., 17: 161–194.
• Haan J., Hoerr R. (2004) Delay in progression of dependency and need of care of dementia patients treated with Ginkgo special extract EGb 761. Wien Med. Wochenschr., 154: 21–22.
• Hashim P. (2011) Centella asiatica in food and beverage applications and its potential antioxidant and neuroprotective effect. Int. Food Res. J., 18: 1215–1222.
• Higgins J.P.T., Flicker L. (2009) Lecithin for dementia and cognitive impairment (review). The Cochrane Collaboration, 1: 26 p.
• Jana U., Sur T.K., Maity L.N. et al. (2010) A clinical study on the management of generalized anxiety disorder with Centella asiatica. Nepal Med. Coll. J., 12: 8–11.
• Kaschel B. (2009) Ginkgo biloba: specificity of neuropsychological improvement — a selective review in search of differential effects. Hum. Psychopharmacol., 24: 343–370.
• Kasper S., Schubert H. (2009) Ginkgo biloba extract EGb 761 in the treatment of dementia: evidence of efficacy and tolerability. Fortschr. Neurol. Psychiatr., 77: 494–506.
• Kidd P.M. (2009) Bioavailability and activity of phytosome complexes from botanical polyphenols: the silymarin, curcumin, green tea, and grape seed extracts. Altern. Med. Rev., 14(3): 226–246.
• Koch E. (2005) Inhibition of platelet activating factor (PAF)-induced aggregation of human thrombocytes by ginkgolides: considerations on possible bleeding complications after oral intake of Ginkgo biloba extracts. Phytomedicine, 12: 10–16.
• Markowitz J.S., Donovan J.L., DeVane C.L. et al. (2003) Multiple-dose administration of Ginkgo biloba did not affect cytochrome P-450 2D6 or 3A4 activity in normal volunteers. J. Clin. Psychopharmacol., 23: 576–581.
• Mendez M.F., Cummings J.L. (2003) Dementia. Philadelphia, Butterworth Heinemann, 654 p.
• Mohandas Rao K., Rao M., Rao G. (2012) Evaluation of amygdaloid neuronal dendritic arborization enhancing effectof Centella asiatica (Linn) fresh leaf extract in adult rats. Chin. J. Integr. Med, 34: 65–72.
• Mourad A.M., de Carvalho Pincinato E., Mazzola P.G. et al. (2010) Influence of soy lecithin administration on hypercholesterolemia. Cholesterol, 2010: 824813.
• Napryeyenko O., Borzenko I. (2007) GINDEM-NP study Group. Ginkgo biloba special extract in dementia with neuropsychiatric features. A randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Arzneimittelforschung, 57: 4–11.
• Nema N.K., Maity N., Sarkar B.K., Mukherjee P.K. (2013) Matrix metalloproteinase, hyaluronidase and elastase inhibitory potential of standardized extract of Centella asiatica. Pharm. Biol., 51(9): 1182–1187.
• Petersen R.C., Caracciolo B., Brayne C. et al. (2014) Mild cognitive impairment: a concept in evolution. J. Intern. Med., 275: 214–228.
• Rose T.J., Cummings P., Jones T.A. (2006) Acetylcholine. Brain Neurotransmission: from physiology — to clinics. London, Ettenboro Press, 165–230.
• Sastre J., Lloret A., Borras C. et al. (2002) Ginkgo biloba extract EGb 761 protects against mitochondrial aging in the rat brain and in the liver. Cell. Mol. Biol., 48: 685–692.
• Schneider J.A., Arvanitakis Z., Bang W. et al. (2007) Mixed brain pathologies account for most dementia cases in community-dwelling older persons. Neurology, 69: 2197–2204.
• Seevarathan V., Banumathy P., Premmalatha M.R. et al. (2012) Functional properties of Centella asiatica Linn: a review. Int. J. Pharm. Pharm. Sci., 4(suppl. 5): 1–5.
• Sessa M., Tsao R., Liu R. et al. (2011) Evaluation of the stability and antioxidant activity of nanoencapsulated resveratrol during in vitro digestion. J. Agric. Food Chem., 59(23): 12352–12360.
• Shanks M., Kivipelto M., Bullock R. et al. (2009) Cholinesterase inhibition: is their evidence for disease-modifying effects? Curr. Med. Res. Opin., 25: 2439–2446.
• Tiwari S., Singh S., Patwardhan T. et al. (2008) Effect of Centella asiatica on mild cognitive impairment (MCI) and other common age-related clinical problems. Digst J. Nanomat. Biostruct., 7: 215–220.
• Ueda Y., Wang M.-F., Irei A.V. et al. (2011) Effect of dietary lipids on longevity and memory in the SAMP8 mice. J. Nutr. Sci. Vitaminol. (Tokyo), 57(1): 36–41.
• Xu Ch.-L., Qu R., Zhang J. et al. (2013) Neuroprotective effects of madecassoside in early stage of Parkinson’s disease induced by MPTP in rats. Fitoterapia, 90: 112–118.
• Xu Y., Cao Zh., Khan I., Luo Y. (2008) Gotu Kola (Centella Asiatica) extract enhances phosphorylation of cyclic AMP response element binding protein in neuroblastoma cells expressing amyloid beta peptide. J. Alzheimers Dis., 13(3): 341–349.
• Wattanathorn J., Mator L., Muchimapura S. et al. (2008) Positive modulation of cognition and mood in the healthy elderly volunteer following the administration of Centella asiatica. J. Ethnopharmacol., 116(2): 325–332.
• Zahara K. (2014) Clinical and therapeutic benefits of Centella asiatica. Pure Appl. Biol., 3: 152–159.