Сучасні тенденції та перспективи розвитку невідкладної медицини в Україні

Вступ

Відповідь на низку викликів сучасності щодо рівня та якості проведення необхідного та обґрунтованого етапного медичного забезпечення пацієнтів з невідкладними станами знаходиться в абсолютному балансі з рядом взаємозалежних об’єктивних та суб’єктивних факторів. Екстрена медична допомога (ЕМД) в Україні, як і в усьому світі, має бути одним з перспективних напрямків комплексного лікування пацієнтів. Нерідко лише лічені хвилини, навіть не години, за котрі доїжджає карета швидкої медичної допомоги (ШМД) до хворого, є терезами соціально-біологічного виклику — життя чи смерть. Адже лише в Україні в 2019 р. лікарями та фельдшерами у 9295 пацієнтів проводилася серцево-легенева реанімація при першому контакті. Усі жителі та туристи в Україні, як і в усіх країнах світу, мають право не тільки на збереження життя на догоспітальному етапі, але й на адекватну та обґрунтовану сучасну невідкладну медичну допомогу (Міністерство охорони здоров’я України, 2011; 2018).

До теперішнього часу спеціальності лікаря ЕМД в Україні не існує. Саме тому, згідно з чинним законодавством, як на догоспітальному, так і на ранньому госпітальному етапах, мають працювати фахівці зі спеціальністю «медицина невідкладних станів». Хоча, слід зазначити, що остання лише в нашій країні не знайшла свого логічного та наукового висвітлення — в Україні дотепер не існує кандидатів медичних наук та докторів медичних наук за фахом «медицина невідкладних станів». Саме тому стає зрозумілим науковий рівень досягнень у цій такій складній та необхідній для держави спеціальності (Рощин Г.Г. та співавт., 2016; Король А.В., 2018; Кабінет Міністрів України, 2019).

Мета — проаналізувати сучасні особливості та виявити негативні тенденції в наданні етапної медичної допомоги пацієнтам з невідкладними станами для подальшого вдосконалення роботи однієї зі складових медичної галузі.

Об’єкт і методи дослідження

Робота ґрунтується на результатах аналізу кадрового потенціалу — 39 758 фахівців, які надавали ЕМД в Україні, та 2648 фахівців в м. Київ у 2019 р. Проаналізовано структуру і кількість виїз­дів бригад ШМД з урахуванням 8 059 161 звернення та особливості забезпечення автомобілями ШМД і медичними виробами в 2019 р. Наведено структуру госпіталізації 53 188 хворих у Київську міську клінічну лікарню швидкої медичної допомоги (КМКЛ ШМД) в 2019 р. та причини, з яких не госпіталізовано пацієнтів.

Статистичну обробку даних здійснювали за допомогою методів варіативної статистики на персональному комп’ютері «Pentium^® Dual-Core CPU E6500» з використанням програмного забезпечення «Міcrosoft Office Professional 2013» та «LibreOffice Calc» на базі «Міcrosoft Windows 10 Pro».

Результати та їх обговорення

Юридичною базою щодо стратегічного напрямку перспективного розвитку медичної галузі в розрізі етапного забезпечення своєчасною та необхідною ЕМД є Закон України від 05.07.2012 р. № 5081-VI «Про екстрену медичну допомогу», у якому задекларовано, що система ЕМД в Україні має стати соціально спрямованою, направленою на людину, її потреби у збереженні життя та здоров’я у разі виникнення невідкладних станів, у тому числі під час надзвичайних ситуацій. Чітко визначено, що реалізація закону можлива лише в умовах повноцінного та багатофункціонального забезпечення мережі всіх служб, що дотичні до рятувальних операцій та надання домедичної та ЕМД — рятувальників Державної служби України з надзвичайних ситуацій, дорожньо-патрульної служби, поліцейських, а також первинної ланки (фельдшерсько-акушерські пункти, амбулаторії сімейної медицини, територіальні служби ЕМД), належно створених відділень невідкладної медичної допомоги та високоспеціалізованого третинного рівня (клініки інститутів Національної академії медичних наук України). Однак це можливо лише в умовах відкритого державницького аналізу техніко-економічних важелів, структури соціального стану населення, природно-географічних характеристик територій, рівня суспільної свідомості та готовності населення до змін та за наявності національного розуміння, що від злагодженої, чіткої, прозорої діяльності системи і служби ЕМД залежить в цілому рівень доступності медичної допомоги в країні. І це є не лише запорукою збереження здоров’я та життя наших людей, а взагалі — важливим чинником національної безпеки України (Верховна Рада України, 2012).

Однак негативна трансформація державницької позиції щодо відповіді у цьому законі на сучасні виклики призвела до ганебного нехтування пріоритетними здобутками та стала підставою до зміни самої моделі ЕМД.

Серед різноманітних моделей надання ЕМД на догоспітальному етапі, що існують у світі, Україна, враховуючи кадровий склад фахівців, мабуть, найбільш наближена до франко-німецької моделі, яка базується на філософії «stay and stabilize» («залишайся та стабілізуй»). Такий підхід означає, що медичний працівник залишається на місці більше часу і стабілізує пацієнта (за винятком травмованих), маючи намір довести лікарняний рівень медичної допомоги до пацієнта на місці випадку.

Однак останнім часом з метою руйнування державної моделі надання ЕМД на догоспітальному етапі, яка вже існувала (в умовах значного недофінансування), абсолютно штучно нав’язана англо-американська модель, що базується навколо філософії «load and go» («підбери та відвези»). Такий підхід означає мінімальні заходи для стабілізації стану пацієнта та швидке транспортування бригадами парамедиків до найближчого медичного закладу. Одразу виникає питання: чи створені згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 01.06.2009 р. № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги» в Україні багатофункціональні відділення ЕМД? На превеликий жаль, відповідь очевидна: за останні 10 років — лише на паперах. Слід зазначити, що в Україні в 2019 р. у приймальних відділеннях працювало 28 095 лікарів, але більшість без спеціальності «медицина невідкладних станів» (Міністерство охорони здоров’я України, 2009).

Крім того, внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 21.11.2012 р. № 1114 «Про затвердження типового положення про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги», а саме: «з 1 січня 2025 року для роботи у бригадах екстреної (швидкої) медичної допомоги фахівці, які займають посади фельдшерів з МНС і медичних сестер станцій (відділень) швидкої та невідкладної медичної допомоги, повинні мати професійну кваліфікацію «парамедик» стало причиною критичного відтоку кадрів за відсутності кваліфікаційно підготовлених «парамедиків» (Кабінет Міністрів України, 2012).

Безумовно, фахівці (лікарі — 4391, фельдшери (молодші спеціалісти з медичною освітою) — 18 646), що надають ЕМД на догоспітальному етапі, потребують державного фінансування такої трансформації, але чи буде кого фінансувати і чи захоче лікар, пройшовши 1-місячну транзиторну програму, стати парамедиком?

На сьогодні людський ресурс є основним стержнем надання професійної ЕМД, і не лише в Україні, але аналіз кадрового складу (табл. 1) свідчить про жахливі реалії сучасності в нашій державі: спостерігається суттєва недоукомплектованість галузі (ДЗ «Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України», 2020).

Таблиця 1. Кадровий потенціал (штат) з екстреної медичної допомоги в Україні в 2019 р.

В 2019 р. в Україні надання ЕМД здійснювалося за недоукомплектованості кадрів на 23,07% — не вистачало кожного 4-го працівника, а саме 3075 лікарів (–41,09%), 3586 молодших спеціалістів з медичною освітою (фельдшери, медичні сестри) (–18,49%) та 2448 водіїв карет ШМД (–20,54%). Плинність кадрів (лікарі) становила 27,55%, причина звільнення у 64,35% випадків — за власним бажанням. Подібна тенденція мала місце і у м. Київ, де у 2019 р. надання ЕМД проводилося за умови значної нестачі людського ресурсу — не вистачало кожного 5-го фахівця, а саме 723 (–21,48%), з яких 308 становили лікарі (–38,09%), 273 — молодші спеціалісти з медичною освітою (фельдшери, медичні сестри) (–15,26%). Санітарний автотранспорт центрів ЕМД та медицини катастроф забезпечувала комунальна організація «Київмедспецтранс», що дуже ускладнює перенавчання водія на екстреного медичного техніка.

Особливе значення під час аналізу здобутків та прагматичного прогнозування майбутнього ЕМД має аналіз персоналу за віком та стажем роботи (табл. 2). В Україні надання ЕМД здійснюється 641 (14,59%) лікарем зі стажем роботи <3 років та 1444 (32,89%) лікарями пенсійного віку, а у сільській місцевості — лише 77 (1,75%) лікарями, з яких 5 — зі стажем роботи <3 років та 22 — пенсійного віку.

Таблиця 2. Персонал з ЕМД за стажем роботи та віком в Україні 2019 р.

Анкетування лікарів-інтернів зі спеціальністю «медицина невідкладних станів», проведене на опорній кафедрі з медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, встановило, що серед контракт­ників майже половина (48%) лікарів після закінчення навчання хоче працювати за спеціальністю за кордоном, кожен 6-й (16%) — працювати за іншою спеціальністю за кордоном і кожен 9-й (11%) взагалі покине медицину. Аналіз результатів анкетування лікарів-інтернів, що навчалися за бюджетною формою навчання, виявився, враховуючи державні пріоритети, значно гіршим. Так, у галузі ЕМД хоче працювати лише кожен 8-й (12%) лікар, а більшість буде шукати іншу медичну спеціальність (31%) чи взагалі покине медицину (36%). Тобто тепер і у майбутньому, якщо не змінити статус лікаря ЕМД, може спостерігатися кадровий колапс, на усунення якого треба буде витратити не одне десятиліття. Складається враження, що це абсолютно не випадково.

Однак аналіз структури викликів та кількості виїздів карет ШМД в 2019 р. в Україні свідчить про соціальну значимість фахівців з медицини невідкладних станів для професійного медичного забезпечення пацієнтів своєчасною та доступною допомогою. Кількість звернень за ШМД в державі перевищує 8 млн, з яких майже 7 млн потребують виїзду бригад ШМД. На превеликий жаль, кількість виїздів бригад ШМД на випадки, що закінчилися летально, становила 94 082, серед яких майже кожному 10-му пацієнту здійснювали серцево-легеневу реанімацію. Упродовж останніх років не відмічається зменшення числа дорожньо-транспортних пригод: кількість відповідних виїздів бригад ШМД у 2019 р. становила 38 868, з летальним наслідком — 2208 (5,68%) травмованих. Подібна тенденція спостерігається і в Києві (табл. 3).

Таблиця 3. Структура та кількість виїздів бригад ШМД в Україні в 2019 р.

Транспортний ресурс, на якому здійснюється не лише госпіталізація, а здебільшого лікування хворих і нерідко проведення серцево-легеневої реанімації чи інтенсивної терапії пацієнтів у критичних станах, завжди є візитною карткою будь-якої держави, яка піклується про життя своїх громадян. Однак аналіз забезпечення автомобілями ШМД та медичними виробами в 2019 р. викликає песимістичні думки (табл. 4). Адже в державі не вистачає 857 (24,26%) автомобілів типу В, а серед тих, що є, кожен 4-й (24,17%) потребує якщо не списання, то капітального ремонту. Також не вистачає 625 (59,87%) автомобілів типу С, а серед тих, що є, кожен 10-й (9,96%) також потребує капітального ремонту чи списання. Крім того, результати аналізу нормативних потреб в аспекті кількості та сучасних вимог до комплектів дихальної апаратури і інтубаційних наборів свідчать про жахливе забезпечення ними на догоспітальному етапі, що може логічно пояснювати негативні наслідки навіть бездоганного професійного надання невідкладної допомоги.

Таблиця 4. Забезпечення автомобілями ШМД та медичними виробами в 2019 р.

Недоукомплектованість лікарями, фельдшерами і медичними сестрами ЕМД знаходить чітке відображення в структурі госпіталізованих пацієнтів за ургентними показаннями. Як приклад — порядок госпіталізації пацієнтів в КМКЛ ШМД в 2019 р. (рис. 1) Загалом у приймальне відділення лікарні звернулося 53 188 пацієнтів, але бригадами ШМД доставлено лише 29 051 (54,62%). Тобто майже половина пацієнтів та їх родичів чи близьких навіть у м. Київ, не те що у віддалених регіонах, не знає, з чим, куди їхати та, звичайно, не готові до проведення серцево-легеневої реанімації чи інтенсивної терапії у разі критичного стану під час госпіталізації.

Рис. 1. Порядок госпіталізації в КМКЛ ШМД в 2019 р.

Наслідки «ефективної» трансформації первинної ланки, а саме надання ЕМД на догоспітальному етапі, протягом останніх років призвели до суттєвого відтоку професійних кадрів та знизили рівень діагностико-лікувального комплексного підходу. Аналіз показав, що в 2019 р. кожен 3-й (39,2%) пацієнт з доставлених каретою ШМД у КМКЛ ШМД не був госпіталізований у стаціонар (рис. 2).

Рис. 2. Причини відсутності госпіталізації у КМКЛ ШМД пацієнтів, які доставлені каретою ШМД в 2019 р.

Висока інтенсивність та відповідальність роботи в закладах ЕМД, де здійснюється ранній госпітальний етап, також потребує суттєвих змін, хоча ця проблема мала б бути вирішеною ще 10 років тому. Адже згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 01.06.2009 р. № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги», в Україні мали запрацювати багатофункціональні відділення ЕМД. Однак їх у відповідності з вимогами та потребами не створили, а погана укомплектованість сучасним лабораторним та інструментальним устаткуванням та незадовільне технологічне та професійне забезпечення потребує сьогодні значних переосмислень та інвестицій. Аналізуючи укомплектованість кадрами КМКЛ ШМД станом на 31.12.2019 р., слід відмітити, що в лікарні за штатним розкладом 436,25 посади лікаря (зайнятість 89,9%), 705,25 — середнього медичного персоналу (зайнятість 91,8%), у приймальному відділенні за штатним розкладом 32,25 посади лікаря (зайнятість 65,12%), 56,25 посади середнього медичного персоналу (зайнятість 80%).

Враховуючи той факт, що додобова летальність у КМКЛ ШМД у 2019 р. становила 357 (29,2%) хворих, та екстраполюючи ці дані, з урахуванням кількості жителів м. Київ, яких обслуговує лікарня, на всю країну, можна спрогнозувати: додобова летальність становить десятки тисяч хворих по Україні в усіх ургентних закладах. Тож, ця проблема потребує негайного вирішення.

Саме тому переосмислення вищенаведених негативних тенденцій окремих компонентів складного етапного надання ургентної медичної допомоги на державному рівні має сприяти вдосконаленню принципів економічного забезпечення проведення ЕМД в спеціалізованих відділеннях за обов’язкової умови збереження кадрів, починаючи з догоспітального етапу. Адже COVID-19 чітко викрив усі завуальовані негативні складові однієї з передових та вкрай необхідних галузей сучасної медицини.

Висновки

1. У 2019 р. в Україні для ефективного проведення ЕМД не вистачало 3075 лікарів, 3586 молодших спеціалістів з медичною освітою та 2448 водіїв карет ШМД. У м. Київ не вистачало 308 лікарів, 273 молодших спеціалісти з медичною освітою.

2. В Україні надання ЕМД у 2019 р. здійснювали 641 (14,59%) лікар зі стажем роботи <3 років та 1444 (32,89%) — пенсійного віку, у сільській місцевості працювало лише 77 (1,75%) лікарів, з яких 5 — зі стажем роботи <3 років та 22 — пенсійного віку.

3. Серед 53 188 пацієнтів, що надходили у приймальне відділення КМКЛ ШМД в 2019 р., бригадами ШМД доставлено лише 29 051 (54,62%), з яких у 39,2% не було підстав для госпіталізації.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів під час підготовки статті.

Список використаної літератури

• ДЗ «Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України» (2020) Статистичні дані системи МОЗ за 2019 рік. Форма № 17 «Звіт про медичні кадри за рік» (http://medstat.gov.ua/ukr/statdan.html).
• Верховна Рада України (2012) Закон України від 05.07.2012 р. № 5081-VI «Про екстрену медичну допомогу» (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/5081-17#Text).
• Кабінет Міністрів України (2012) Постанова Кабінету Міністрів України від 21.11.2012 р. № 1114 «Про затвердження Типового положення про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги» (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/1114-2012-%D0%BF#Text).
• Кабінет Міністрів України (2019) Розпорядження Кабінету Міністрів України від 22.05.2019 р. № 383-р «Про схвалення Концепції розвитку системи екстреної медичної допомоги» (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/383-2019-%D1%80#Text).
• Король А.В. (2018) Сучасні напрями національної політики держави щодо забезпечення надання екстреної медичної допомоги. Демократичне врядування, 21: 7 с.
• Міністерство охорони здоров’я України (2009) Наказ МОЗ України від 01.06.2009 р. № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги» (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0863-09#Text).
• Міністерство охорони здоров’я України (2011) Наказ МОЗ України від 01.08.2011 р. № 454 «Про затвердження Концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2020 року» (https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0454282-11#Text).
• Міністерство охорони здоров’я України (2018) Реформу в Україні розглянули на нараді Всесвітньої організації охорони здоров’я (http://moz.gov.ua/article/news/reformu-v-ukraini-rozgljanuli-na-naradi-vsesvitnoi-organizacii-ohoroni-zdorovja).
• Рощин Г.Г., Кузьмін В.Ю., Крилюк В.О. та ін. (2016) Проблеми індикативного планування та концепції управління існуючої системи медичного захисту населення України під час проведення контртерористичних операцій. Мед. неотл. сост., 7(78): 15–22. doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.7.78.2016.86092.

Адреса для листування:

Вербицький Ігор Володимирович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,
кафедра медицини невідкладних станів
E-mail: [email protected]

Одержано 30.09.2020