Актуальність
Гігантоклітинний артеріїт (ГКА) є хронічним гранульоматозним васкулітом великих та середніх судин, який характерний здебільшого для пацієнтів похилого віку. Типовим для захворювання вважається залучення до патологічного процесу скроневої артерії, початок хвороби у пацієнтів віком >50 років та поєднання ГКА із ревматичною поліміалгією. Без надання відповідної медичної допомоги ГКА може призвести до закупорювання судин, що в подальшому призведе до розвитку інсульту або сліпоти. Статистичні дані свідчать, що здебільшого сліпота або інсульт виникають або до початку лікування ГКА, або протягом першого тижня лікування. Також у багатьох пацієнтів з ГКА відмічається запалення аорти та її проксимальних гілок (ураження екстракраніальних великих судин), що може призвести до розвитку аневризми аорти з подальшими ускладненнями. Останніми роками з’явилися нові дані щодо діагностики та лікування ГКА, які потребують значного оновлення клінічних настанов, тож Британське товариство ревматологів (British Society for Rheumatology — BSR) зібрало робочу групу для розробки та впровадження нових рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів із ГКА.
Метою оновлених настанов є надання кращих порад клінічної практики щодо діагностики та лікування ГКА, які підкріплені доказами. Даний документ призначений для лікарів та суміжних медичних працівників, які працюють в умовах первинної/вторинної медичної допомоги та здійснюють менеджмент пацієнтів із підозрою/підтвердженим ГКА.
Рекомендації представлені двома розділами: загальні принципи менеджменту та основні рекомендації. Загальні принципи менеджменту пацієнтів з ГКА не обов’язково ґрунтуються на даних доказах, отриманих у дослідженнях. Вони являють собою опис загальноприйнятих рекомендацій щодо кращої клінічної практики. Кожен пункт клінічних настанов представлений у вигляді питання-відповіді консенсусом думки експертів (оцінка від 0 до 10 балів). Основні рекомендації є заснованими на доказах та оцінюються двома рівнями — сильним (настійна рекомендація) та умовним.
Загальні принципи менеджменту пацієнтів із ГКА
Як слід лікувати пацієнтів із підозрою на ГКА?
За наявності серйозних підозр на ГКА (тобто ГКА є найбільш обґрунтованим підтвердженням всіх наявних симптомів у пацієнта, ніж будь-який інший стан) рекомендовано негайно призначити високі дози глюкокортикостероїдів. Оцінка 9,61.
Як швидко необхідно направити пацієнта з підозрою на ГКА на обстеження?
Підозра на ГКА потребує заходів невідкладної медичної допомоги, за можливості — в першу добу, у всіх інших випадках — протягом наступних трьох робочих днів. Усі служби первинної медичної допомоги повинні мати інформацію щодо місць, куди необхідно направити пацієнтів з ГКА на обстеження у зазначені терміни. При серйозній підозрі на ГКА глюкокортикостероїди необхідно призначати одночасно з невідкладним направленням до фахівця. Оцінка 9,17.
До кого необхідно направити пацієнта з ГКА?
До призначення глюкокортикостероїдів необхідно задокументувати всі наявні симптоми та ознаки ГКА у пацієнта, а також провести повний аналіз крові та С-реактивного білка (СРБ). Якщо аналізи неможливо провести до призначення глюкокортикостероїдів, це необхідно зробити відразу після початку терапії високими дозами глюкокортикостероїдів. Якщо наявні серйозні підозри на ГКА, перша доза препарату може бути введена без очікування результатів лабораторних аналізів. Оцінка 9,61
Діагностично значущі симптоми та ознаки ГКА:
- головний біль;
- гіперестезія/дискомфорт у голові, щелепі або язиці;
- порушення мови;
- вузлуватість або зменшення пульсації скроневої артерії при пальпації;
- порушення зору, включаючи диплопію або зміни колірного зору;
- кульгавість;
- біль та скутість суглобів плечового та тазостегнового поясу;
- лихоманка, підвищене потовиділення або зменшення маси тіла;
- рідше можливі ураження сонних артерій, аудіовестибулярні симптоми, сухий кашель або ознаки ішемії язика/шкіри голови (можуть передувати некрозу).
Оскільки кожен із наведених вище симптомів не є повністю специфічним для ГКА, кожен з них має обмежене застосування. Тож є потреба у проведенні диференційної діагностики ГКА з іншими станами. Лабораторна картина при ГКА характеризується наявністю тромбоцитозу, підвищених рівнів СРБ та швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Ці лабораторні показники знижуються при призначенні глюкокортикостероїдів, саме тому дослідження необхідно проводити до початку терапії ГКА, якщо тільки відсутні дані щодо критичної ішемії (наприклад втрата зору/диплопія).
Які оцінки необхідно провести незабаром після початку лікування ГКА?
Пацієнтів, які отримували терапію ГКА, необхідно оцінювати на ознаки захворювань, які мають відношення до прогнозу ГКА. Наприклад, клінічні та лабораторні особливості вираженої запальної реакції, ішемічні прояви (минуща втрата зору, диплопія, відхилення щелепи/язика) та ознаки/симптоми, що вказують на залучення аорти та її проксимальних гілок, а також супутні захворювання (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія та ризик перелому кісток). Оцінка 9,53.
У табл. 1 узагальнені основні оцінки, які необхідні при менеджменті пацієнтів із підозрою/підтвердженим ГКА.
Таблиця 1. Рекомендована клінічна оцінка пацієнтів із ГКА
| Клінічна оцінка | |
|---|---|
| Анамнестичні дані | Рекомендація |
| Симптоми ГКА, які стосуються прогнозу ГКА: лихоманка, підвищене потовиділення або зменшення маси тіла, симптоми ішемії (відхилення щелепи/язика)
Ознаки та симптоми, які вказують на ураження позачерепних артерій (різний тиск на руках, клаудикація кінцівок) Офтальмологічна оцінка необхідна пацієнтам з минучою/постійною втратою зору або диплопією Анамнез супутніх захворювань (які можуть спричинити негативні наслідки, пов’язані з терапією глюкокортикостероїдами): інфекція, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет. Остеопороз, переломи кісток, дисліпідемія, виразкова хвороба Інші діагностичні ознаки, які потребуватимуть альтернативної діагностики (наприклад неврологічний дефіцит, тяжкі конституційні симптоми або локалізовані ознаки ураження ЛОР-органів) |
Активний процес ГКА
Лабораторні маркери запалення (СРБ, ШОЕ). Повний аналіз крові (тромбоцитоз) Якщо ШОЕ підвищено відповідно СРБ, рекомендовано розглянути електрофорез Базові лабораторні дослідження основних систем організму (рівень глюкози у плазмі крові, показники ниркової та печінкової функцій, лужна та кисла фосфатаза) Скринінг-тести на наявність серйозних інфекцій (рентгенографія органів грудної порожнини, діагностика туберкульозу відповідно до діючих протоколів) Скринінг-тест на остеопороз (тиреотропний гормон, вітамін D, денсинометрія кісток) |
Найкращою рекомендацією для клініцистів є проведення оцінки пацієнтів, які приймають глюкокортикостероїди, на наявність супутньої артеріальної гіпертензії та гіперглікемії (визначення рівня глюкози у крові натще та глікозильованого гемоглобіну) з метою виявлення пацієнтів підвищеного ризику. Оцінку слід проводити протягом перших 2 тиж від початку терапії високими дозами глюкокортикостероїдів. Пацієнти, які отримують високі дози гормонів, мають підвищений ризик розвитку остеопорозу та перелому кісток, тож клініцисти повинні контролювати ці ризики.
При ГКА ураження аорти та її проксимальних гілок часто має безсимптомний перебіг. Тож клініцисти повинні усвідомлювати підвищений ризик розвитку аневризми грудної аорти у пацієнтів цієї групи.
Яким чином необхідно індивідуалізувати менеджмент пацієнтів з ГКА?
Лікування глюкокортикостероїдами повинно бути індивідуалізоване з урахуванням повної оцінки тяжкості стану пацієнта з ГКА та його супутніх захворювань. Пріоритети пацієнта повинні відображатися на доцільності призначеної терапії. Також при здійсненні менеджменту пацієнта з ГКА обов’язковим є залучення сімейного лікаря, особливо для контролю мультиморбідності. Оцінка 9,67.
У табл. 2 наведені варіанти зниження дози глюкокортикостероїдів.
Таблиця 2. Приклад зниження дози глюкокортикостероїдів при ГКА
| Терапія глюкокортикостероїдами | ||
|---|---|---|
| Добова доза преднізолону | Приклад зниження добової дози преднізолону | Примітки |
| 40–60 мг перорального преднізолону; початкова доза для пацієнтів з активним ГКА | Рекомендовано продовжувати терапію в цій дозі, поки вираженість симптомів та маркерів гострої фази ГКА не зменшиться | Призначення: індукція клінічної ремісії |
| При клінічній ремісії ГКА рекомендовано дозу преднізолону знизити >20 мг | Рекомендовано знижувати добову дозу преднізолону на 10 мг кожні 2 тиж | Під час клінічної ремісії ГКА рекомендовано досягти добової дози 20 мг протягом 4–8 тиж. Якщо при зниженні добової дози преднізолону спостерігаються симптоми рецидиву ГКА, рекомендовано звернутися до рекомендацій з табл. 3 |
| При клінічній ремісії ГКА рекомендовано дозу преднізолону знизити >10 мг, але до <20 мг | Рекомендовано зменшувати добову дозу преднізолону на 2,5 мг кожні 2–4 тиж | |
| При клінічній ремісії ГКА рекомендовано дозу преднізолону знизити ≤10 мг | Рекомендовано знижувати добову дозу преднізолону на 1 мг кожні 1–2 міс | |
У табл. 3 представлено симптоми та ознаки, які вказують на рецидив ГКА при зниженні дози/відміні глюкокортикостероїдів.
Таблиця 3. Симптоми та ознаки, які можуть свідчити про рецидив ГКА
| Рецидив ГКА | ||
|---|---|---|
| Симптом | Можливе значення для пацієнта | Необхідні дії |
| Повернення симптомів головного болю | Можливий рецидив ГКА без ішемічних проявів | Повернення до попередньої дози преднізолону |
| Відхилення щелепи або язика | Можливий рецидив ГКА з ішемічними проявами | Розгляньте призначення високої дози преднізолону (40–60 мг) |
| Зменшення маси тіла, лихоманка, нічне потовиділення, анемія, біль у животі або спині | Можливе ураження аорти або її проксимальних гілок при ГКА | Рекомендовано здійснити наступні дослідження: магнітно-резонансну томографію (МРТ), комп’ютерну томографію (КТ), позитронно-емісійну томографію (ПЕТ)
Розглянути можливість підвищення дози перорального преднізолону та/або додавання інших глюкокортикостероїдів |
Яку інформацію слід надавати пацієнтам?
Усі пацієнти повинні бути поінформовані про особливості перебігу ГКА та його лікування. Пацієнти повинні отримувати рекомендації щодо дієти, фізичних навантажень та модифікації способу життя (відмова від куріння). Оцінка 9,47.
Інформація для пацієнта повинна бути доступною та знаходитися на декількох джерелах (особливо в письмовому форматі). Рекомендації включають пом’якшення потенційного впливу терапії глюкокортикостероїдами на масу тіла, рівень постпрандіальної глікемії та ризики перелому кісток. Рекомендації щодо фізичного навантаження при артриті та остеопорозі можуть бути корисними для деяких пацієнтів із ГКА. Пацієнтів необхідно направити у відповідні групи психологічної підтримки або до благодійних організацій. Також рекомендовано повідомити пацієнтам про зміну дози глюкокортикостероїдів при інкурентній хворобі, особливо у випадку невідкладної допомоги, коли є потреба у введенні парентеральних глюкокортикостероїдів.
Які дії необхідні при рецидиві ГКА?
Під час корекції дози або після припинення застосування глюкокортикостероїдів необхідно інформувати пацієнтів про симптоми, які можуть свідчити про рецидив захворювання; а також про дії, які є необхідними при рецидиві ГКА. Оцінка 9,81.
Основні рекомендації
Діагностика ГКА
Які додаткові діагностичні тести слід провести пацієнтам із підозрою на ГКА?
Пацієнтам із підозрою на ГКА слід пройти діагностичний підтверджувальний тест: біопсія скроневої артерії (довжина >1 см), або ультразвукова діагностика (УЗД) скроневої та пахової артерій, або обидва ці тести (оцінка 9,33, настійна рекомендація, якість доказів +++).
Позитивна біопсія скроневої артерії демонструє особливості запального процесу, які характерні для ГКА, такі як гігантські клітини або панартеріїти, що підтверджують діагноз ГКА. У зв’язку з можливістю пропуску ураження артерії при ГКА рекомендована довжина при біопсії повинна становити >1 см. УЗД артерій залежить від досвідченості оператора УЗД-апарату та вимагає адекватної підготовки пацієнта до процедури. Якщо результати гістології скроневої артерії є неоднозначними (наприклад запалення низького рівня, обмежене адвентицією), бажано зібрати консиліум лікарів (включно з патологоанатомом). Підтвердження діагнозу ГКА базується на позитивних результатах біопсії/УЗД артерій та клінічній картині захворювання.
Які діагностичні тести можуть бути використані для оцінки залучення аорти та її проксимальних гілок у патологічний процес?
ПЕТ, МРТ-ангіографія, КТ-ангіографія або УЗД пахової артерії є рекомендованими діагностичними тестами для оцінки залучення аорти або її проксимальних гілок при ГКА (оцінка 9,36, умовна рекомендація, якість доказів +).
Оскільки залучення аорти або її проксимальних гілок при ГКА може мати безсимптомний перебіг, існує потреба у проведенні додаткових діагностичних тестів, які спрямовані на візуалізацію аорти або її проксимальних гілок з метою виявлення запалення, стенозу або дилатації. ПЕТ може бути корисним для визначення запалення артерій, однак цей метод дає менш детальне анатомічне визначення ураження артерій порівняно з МРТ/КТ-ангіографією. ПET та КТ-ангіографія мають потенційну цінність у розробці альтернативних діагнозів, таких як злоякісні новоутворення або інфекційні ураження.
Лікування ГКА
Яка найкраща доза глюкокортикостероїдів при ГКА за відсутності ішемічного ураження очей?
Стандартна початкова доза глюкокортикостероїдів при ГКА становить 40–60 мг один раз на добу (оцінка 9,44, умовна рекомендація, якість доказів +).
Більшість пацієнтів мають хорошу відповідь на пероральну терапію 40–60 мг преднізолону протягом 1–7 днів, окрім випадків незворотних наслідків (наприклад втрата зору, інсульт або некроз тканин).
Яка найкраща доза глюкокортикостероїдів при ГКА та ішемічному ураженні очей?
Пацієнтам із ГКА з гострою або переривчастою втратою зору рекомендованою дозою на початку терапії є 500 мг — 1 г внутрішньовенного метилпреднізолону щодня протягом 3 днів поспіль, далі необхідно перевести пацієнта на пероральний прийом преднізолону. При неможливості парентерального введення препарату не рекомендовано затримувати початок терапії пероральним преднізолоном (оцінка 9,00, умовна рекомендація, якість доказів +).
Гостра втрата зору внаслідок ішемії при ГКА потребує невідкладного медичного втручання. Якщо внутрішньовенне введення глюкокортикостероїдів неможливе, може бути доцільним призначення перорального преднізолону у дозі 60–100 мг протягом 3 днів поспіль. Клінічні випробування серед пацієнтів з ішемічною втратою зору при ГКА не проводилися, однак дані спостережень свідчать про те, що переважна більшість ураження очей при ГКА розвивається до початку терапії глюкокортикостероїдами.
Як здійснювати корекцію дози глюкокортикостероїдів?
Рекомендовано знижувати дозу глюкокортикостероїдів до нуля протягом 12–18 міс за умови, що відсутній рецидив симптомів/ознак/лабораторних показників, характерних для ГКА. Більш швидке зниження дози доцільне для пацієнтів з високим ризиком токсичного впливу глюкокортикостероїдів (оцінка 8,81, умовна рекомендація, якість доказів +).
Як часто необхідно коригувати дозу глюкокортикостероїдів пацієнтам з ГКА?
Пацієнтам рекомендовано призначати разову добову дозу глюкокортикостероїдів, а не коригувати чергову або розділену добову дозу (оцінка 9,53, умовна рекомендація, якість доказів +).
Чи необхідно застосовувати преднізолон з модифікованим вивільненням у пацієнтів з ГКА?
Недостатньо доказів щодо ефективності застосування преднізолону з модифікованим вивільненням у пацієнтів з ГКА (оцінка 9,72).
Коли слід додавати імуносупресивні препарати до терапії глюкокортикостероїдами у пацієнтів з ГКА?
Додавання метотрексату при ГКА може розглядатися у пацієнтів з високим ризиком розвитку токсичності на фоні прийому глюкокортикостероїдів або його рецидиву. Відсутні докази, які б підтверджували ефективність застосування будь-якого перорального імуносупресивного препарату при ГКА, включаючи азатіоприн, лефлуномід або мофетилу мікофенолат (оцінка 8,92, умовна рекомендація, якість доказів ++).
На основі трьох рандомізованих контрольованих досліджень застосування метотрексату (доза 1–15 мг, максимальна добова доза 25 мг) у пацієнтів з ГКА автори настанов не рекомендують застосування імуносупресивних препаратів у цих пацієнтів. Потенційна токсичність дапсону або циклоспорину, ймовірно, переважає переваги їх застосування при ГКА.
Які біологічні препарати можна застосовувати у пацієнтів з ГКА на додаток до стандартної терапії?
Тоцилізумаб можна розглядати при ГКА у поєднанні із глюкокортикостероїдами, особливо у пацієнтів з високим ризиком розвитку токсичності на фоні прийому глюкокортикостероїдів або його рецидиву. TNF-інгібітори не рекомендовані до застосування при ГКА (оцінка 9,61, сильна рекомендація, якість доказів +++).
На підставі двох рандомізованих досліджень тоцилізумаб був затверджений до застосування при ГКА (США, 2017 р.).
Чи слід призначати антикоагулянтні/антиагрегантні препарати при ГКА?
Не рекомендовано рутинне застосування антикоагулянтних/антиагрегантних препаратів при ГКА (оцінка 9,28, недостатньо доказів).
Чи слід призначати статини при ГКА?
Не рекомендовано регулярне застосування статинів при ГКА (оцінка 9,53, недостатньо доказів).
Відсутні докази щодо ефективності застосування статинів при ГКА. Рекомендовано дотримуватися національних/міжнародних рекомендацій щодо вторинної профілактики коронарних та атеросклеротичних захворювань.
- Mackie S. L., Dejaco C., Appenzeller S. et al. (2020) British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis: executive summary. Rheumatology, Volume 59, Issue 3, March 2020, Pages 487–494 (https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez664).
Анна Хиць
