Інфекції сечовивідних шляхів у жінок

Актуальність та результати

Рецидивуюча інфекція нижніх сечовидільних шляхів (РІНСШ) у жінок належить до поширених інфекційно-запальних хвороб сечостатевої системи, яка виникає внаслідок бактеріальної колонізації уроепітеліальної устілки сечового міхура та уретри з подальшим формуванням «тихих» мікробних внутрішньоклітинних резервуарів у субепітеліальному шарі на тлі зниження клітинного імунітету. Впродовж життя симптоми гострого циститу час від часу виникають у 60% жінок незалежно від віку, соціального та освітнього рівня. У 70–95% жінок РІНСШ викликає уропатогенний штам E. сoli (70–95%). Клінічні прояви вирізняються поліморфізмом з перевагою дизуричних явищ, больового синдрому, частого сечовипускання. Інтермітуючий характер хвороби суттєво знижує якість життя жінки, а безконтрольне застосування препаратів антибактеріальної дії призводить до резистентності бактерій. Поширеність хвороби пов’язана із суттєвими негативними соціально-економічними наслідками, що спонукало групу дослідників на чолі з Агнер Дж. (J. Agner), практикуючою лікаркою хірургічного відділення лікарні Каліфорнійського університету, провести аналіз рекомендацій за період 1946–2018 рр. стосовно діагностики, лікування та профілактики РІНСШ у жінок без коморбідних станів із проявами гострого циститу, підтвердженого бактеріологічною культурою (індекс пацієнтки — ІП), за винятком вагітних, пацієнток із тривалим використанням сечових катетерів, а також за наявності системних ознак урологічної інфекції. Найбільш вагомі рекомендації наведені нижче.

1. Особливості діагностики

Стандартизованим підтвердженням діагнозу вважають ≤2 клінічних епізодів ІНСШ упродовж 6–12 міс з отриманням позитивного результату виявлення бактеріального спектру сечі. З огляду на клінічний поліморфізм та з метою полегшення проведення диференційної діагностики, основні визначальні фактори ІСНШ, зібрані в табл. 1.

Таблиця 1. Диференційна діагностика інфекції сечовидільних шляхів у жінок

1.1 Оцінювання ризику виникнення РІСНШ

1. При зборі анамнезу варто зважати на:

• функціональні розлади кишечнику;
• попередні курси антибактеріальної терапії;
• факт застосування препаратів з естрогеном та/або прогестероном;
• неповне випорожнення сечового міхура.

2. Обстеження дна малого таза та живота проводять з метою виявлення:

• клінічно значущого пролапсу;
• уретриту, дивертикулу уретри, кіст залози Скена та/або збільшених інфікованих кіст вульви чи піхви, вульварного дерматиту, ознак сечостатевого синдрому менопаузи;
• ознак нейрогенного сечового міхура.

1.2. Підтвердження діагнозу

1. Дослідження загального аналізу сечі (реагентна смужка або тест-смужка).

2. Бактеріологічне дослідження сечі обов’язкове:

• у пацієнтів групи ризику щодо ускладненого перебігу ІНСШ;
• за наявності атипових симптомів;
• у разі підозри на гострий пієлонефрит;
• у разі поганої клінічної відповіді на лікування та/або виникнення нового загострення циститу впродовж 2–4 тиж.

Коментар дослідників

Контамінацію підтверджує:

• бактеріурія з бактеріальним числом <103 КОЕ/мл;
• значне зростання кількості лактобактерій піхви;
• збільшення факультативної флори ≤1 од.

Відсутність кореляції між клінічними симптомами та результатами дослідження сечі, зокрема на бактеріальну флору, вимагає проведення ретельного обстеження з метою виявлення запальних процесів органів репродуктивної системи або новоутворень малого таза. Рутинне проведення цистоскопії у жінок з ІП не рекомендоване (рівень достовірності С). У разі підозри на пієлонефрит рекомендоване проведення візуалізуючого дослідження. Призначення емпіричної антибіотикотерапії є результативним та залишається на розсуд лікаря.

1.3. Асимптоматична бактеріурія

Асимптоматична бактеріурія (АСБ) діагностується при виділенні будь-якого штаму бактерії у кількості >105 КОЕ/мл у двох зразках сечі, зібраних з інтервалом >24 год на тлі відсутності клінічних симптомів. Згідно із стандартизованим підходом, лікування асимптоматичної бактеріурії рекомендовано проводити виключно вагітним та пацієнткам перед запланованими інвазивними процедурами.

Коментар дослідників

Тривале спостереження не виявило прогностичної користі АСБ щодо виникнення хронічної хвороби нирок та артеріальної гіпертензії, а смертність від наслідків коморбідних станів у жінок з АСБ та без неї виявилася однаковою. Необґрунтоване лікування асимптоматичної бактеріурії не знизило частоти виникнення гострого циститу у пацієнток з індексом, а, навпаки, значно збільшувало кількість побічних ефектів (відносний ризик (RR)=3,17, 95% довірчий інтервал (ДІ) 2,55–3,9) та призводило до бактеріальної резистентності уропатогенів.

2. Лікування РІНСШ

2.1. Медикаментозні методи лікування.

1. Короткострокове (<7 днів) призначення пероральних препаратів першого ряду вузького спектра дії:

• нітрофурантоїн;
• комбінація триметоприм-сульфаметоксазолу (TMP-SMX);
• фосфоміцин.

2. У разі виникнення резистентності флори до пероральних препаратів рекомендовано застосування ін’єкційних форм антибіотиків курсами не більше 7 днів.

Спектр антибактеріальної дії препаратів зазначений у табл. 1.

Таблиця 1. Спектр дії антибактеріальних препаратів при РІСНШ

Коментарі дослідників

До препаратів вибору для емпіричної терапії належать антибактеріальні препарати, які спричиняють потенційно найнижчу резистентність штамів уропатогенів. Одним із таких препаратів, згідно з рекомендаціями Американського товариства інфекційних захворювань (IDSA), є фосфоміцину трометамол. Це безпечний та ефективний антибактеріальний препарат широкого спектра дії, який не метаболізується в організмі та екскретується із сечею в біологічно активній формі. Значна перевага фосфоміцину полягає у швидкому клінічному ефекті від застосування <1 дози. Результати досліджень не свідчили про переваги застосування фторхінолонів, β-лактамів або комбінації триметоприм-сульфаметоксазолу (TMP-SMX). Особливо низьким рівень безпеки виявився у фторхінолонів внаслідок потенційно високого ризику виникнення розриву аорти, пошкодження сухожилля і тенденції подовження інтервалу Q–T. Кратність застосування добової дози не впливала на досягнення клінічної відповіді препарату (RR 1,15, 95% ДІ 0,88–1,51).

2.2. Немедикаментозні методи лікування

1. Обмеження споживання гострої їжі.

2. Питний режим ≤1500 мл рідини на добу.

3. Гарячі ванни як засіб для зменшення вираженості больового синдрому.

4. Належне інформування жінок із цільовим індексом.

Коментарі дослідників

Достовірність ефективності немедикаментозних засобів у лікуванні РІНСШ виявилася низькою, за винятком зменшення кількості рецидивів РІСНШ та збільшення інтервалу між загостреннями у пацієнток віком <40 років при споживанні рідини <1,5 л/добу (р<0,001).

4. Профілактика

4.1. Антибактеріальна профілактика

Незважаючи на отримані результати досліджень, які продемонстрували зниження повторювальності гострого циститу <1 в інтервенційній групі vs плацебо, доцільність рутинного призначення антибактеріальної профілактики залишається суперечливою (ступінь достовірності В). Однак спостерігалося підвищення частоти виникнення гострого циститу у жінок, які за власною ініціативою переривали курс антибактеріальних препаратів (р <0,001). Враховуючи відсутність переваг антибактеріальних препаратів, при прийнятті рішення про проведення антибактеріальної профілактики рекомендовано спиратися на результати антибіотикограми та враховувати безпеку для пацієнтки. Потенційна антибіотикорезистентність >20% E. сoli до TMP-SMX та β-лактамів унеможливлює застосування препаратів цих груп для емпіричної терапії. Однак у разі загострення гострого циститу, пов’язаного зі статевим життям, рекомендовано одноразово призначати такі дози антибактеріальних препаратів:

• TMP-SMX 40 мг/200 мг — 80мг/400 мг;
• нітрофурантоїн 50–100 мг;
• цефалексин 250 мг.

4.2. Інші види профілактики

Враховуючи зростаючу резистентність до антибіотиків, фахівці активно вивчають ефекти від застосування пробіотиків та харчових домішок. Надзвичайно цікавими виявилися продукти з журавлиною, до складу якої входять активні сполуки проантоціаниди (ПАК). Враховуючи зміни адгезивних якостей уроепітелію під впливом ПАК, вживання продукту з журавлиною унеможливлює прилипання бактерій і, таким чином, зменшує ступінь бактеріальної контамінації стінок сечового міхура. Однак внаслідок недостатньої дослідженості фармакологічної дії ПАК бракує даних щодо ефективних доз, оптимальної тривалості застосування та безпеки продуктів для пацієнтів (ступінь достовірності С). Стосовно інших засобів зниження частоти загострень ІСШ при застосуванні вагінальних супозиторіїв з лактобактеріями не спостерігалося (RR 1,01 95% ДІ 0,45–2,26). Фітотерапевтичні препарати та застосування перорального OM-89S ліофілізованого лізату 18 E. сoli у жінок віком ≤44 роки, порівняно із плацебо, не продемонстрували терапевтичних переваг: середня кількість ІСШ становила 0,74 проти 0,63; р=0,26. Виконання фізичних вправ з метою тренування м’язів тазового дна не привело до очікуваного зниження частоти гострого циститу.

4.3. Внутрішньовенне введення гіалуронової кислоти та/або хондроїтину

Порівнюючи ефективність гіалуронової кислоти, порівняно із фізіологічним розчином, фахівці зазначили зниження частоти виникнення ІСШ >1 упродовж 12 міс (0,67 проти 4,19; р<0,001) та підвищення часового проміжку між загостреннями (185,2 проти 52,7 дня; p <0,001). Комбінація гіалуронової кислоти та хондроїтину призвела до зниження частоти епізодів загострення ІСШ та виявилася ефективнішою у жінок віком ≤60 років порівняно з антибактеріальними препаратами (р<0,01). Одночасно спостерігалося зменшення вираженості загального больового синдрому та тазового болю (1,6 проти 7,8; p<0,001), покращення сексуальної функції (згідно з даними опитувальника 1,6 проти 7,8; p <0,001) та якості життя (згідно з опитувальником King’s Health 18,4 проти 47,3; p<0,001). Однак питання безпеки довгострокових курсів залишається нез’ясованим.

Коментарі дослідників

Достовірність ефективності засобів профілактичної спрямованості залишається низькою і потребує проведення подальших досліджень.

4.4. Застосування естрогену

Жінкам у пре- та постменопаузальний період із клінічними симптомами РІСНШ рекомендовано застосування вагінальних форм препаратів із вмістом естрогену (ступінь достовірності В). Дозування та вміст різних місцевих гормональних препаратів наведені в табл. 2.

Таблиця 2. Гормональні форми місцевої дії

Коментарі дослідників

Дія кремів та інших місцевих форм препаратів із вмістом естрогену у жінок в пре- та постменопаузальний період була асоційована зі зниженням ризику виникнення загострення (> 1) порівняно із плацебо (RR 0,95, 95% ДІ 0,63–1,44). Однак потенційна небезпека гормональних препаратів внаслідок підвищення частоти рецидиву раку молочної залози під впливом естрогену обмежує їх застосування та вимагає приймати рішення щодо проведення гормональної профілактики разом із онкологом.

5. Подальше оцінювання

Клінічне полегшення симптомів настає впродовж 3–7 днів після початку лікування. У разі відсутності клінічної відповіді жінкам з ІП припустима зміна препарату емпіричним шляхом без додаткового проведення дослідження сечі.

Коментарі дослідників

Не існує жодних рекомендацій на користь скринінгового дослідження чи повторного бактеріального посіву культури сечі після закінчення курсу лікування у пацієнток з ІП. Проте ймовірне дослідження сечі доцільне перед проведенням будь-якої урологічної інвазивної процедури, при швидкому виникненні рецидиву загострення, з метою зміни лікування та як проміжний крок для виявлення урологічної патології.

Висновки

Таким чином, значна соціально-економічна значимість РІСНШ вимагає подальшого проведення досліджень з метою стандартизації лікування та профілактики.

• Anger J., Lee U., Ackerman L. et al. (2020) Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline (2019). https://www.auanet.org/guidelines/recurrent-uti

Юлія Жарікова