В последнее время украинская дерматовенерологическая служба активно включилась в программу реформирования медицинской отрасли «Здоровье 2020. Украинское измерение», инициированную Президентом Украины Виктором Януковичем. Не так давно впервые за весь период независимости Украины было проведено совещание с участием министра здравоохранения Александра Анищенко и всех главных областных специалистов по специальности «Дерматовенерология», на котором обсуждались вопросы реформирования и дальнейшего развития службы. О современном состоянии службы, главных проблемах, с которыми сталкиваются дерматовенерологи, путях реформирования и основных направлениях развития мы попросили рассказать Александра Литуса, главного внештатного дерматовенеролога МЗ Украины, советника министра здравоохранения Украины.
— Александр Иванович, что в настоящее время представляет из себя дерматовенерологическая служба Украины в количественном и качественном выражении?
— На сегодняшний момент в Украине в структуре государственной дерматовенерологической службы насчитывается 3630 врачей-специалистов, из них 775 человек (22%) — пенсионеры. Всего в Украине 89 государственных дерматовенерологических учреждений. В ведомственных учреждениях работает 934 кабинета врача-дерматовенеролога, лицензию на оказание дерматовенерологической помощи имеет 491 предприятие частной формы собственности. В высших учебных заведениях страны работают 23 кафедры дерматовенерологии.
— Этого количества достаточно для обслуживания населения Украины?
— Да. Это даже более чем достаточно. Однако количество не всегда обеспечивает достойное качество оказания дерматовенерологической помощи. Поэтому для того чтобы решить проблему дерматовенерологической службы, необходимо вовсе не большое количество дерматологов, которое в соответствии с приказом МЗ Украины от 23.02.2000 г. № 33 «О штатных нормативах и типовых штатах учреждений здравоохранения» соответствует 0,55 ставки на 10 тыс. населения. Дерматологов необходимо ровно столько, чтобы обеспечить качественную и доступную медицинскую помощь всем профильным пациентам. На сегодняшний день на всю Великобританию работают около 300 дерматологов (население — 62 млн — Прим. ред.). В 2010 г. по данным официальной статистики дерматологическую помощь получил каждый 6-й житель Украины. Однако, если говорить о едином дерматологическом пространстве, в которое помимо государственных, входят ведомственные и частные структуры, то оказывается, что дерматологическая помощь предоставлена гораздо большему количеству людей.
— Какие наиболее существенные проблемы службы?
— В настоящее время в Украине недостаточно современного диагностического оборудования, необходимого для эффективной работы службы, недостаточно развита лечебная база (оборудование и обеспечение лекарственными средствами), низкий уровень осведомленности специалистов относительно современных методик диагностики и лечения. За последние годы дерматология, как и вся медицина, шагнула далеко вперед в плане подходов к лечению различных заболеваний, поэтому уровень образования специалистов необходимо все время повышать. Требуется коренным образом поменять подходы к лечению, перейти к современным методикам, базирующимся на молекулярном и даже на атомном уровне, с применением генно-инженерных технологий. Например, на сегодняшний день в мире люди уже не умирают от буллезного дерматита. В Украине, к сожалению, случаи смерти от этого заболевания еще регистрируются, поскольку те современные методы лечения, которые применяются в развитых странах, у нас либо отсутствуют, либо настолько дорогостоящие, что являются экономически недоступными. Кроме того, дерматологическая служба Украины недостаточно обеспечена современным оборудованием для фототерапии, которая во всем мире является золотым стандартом в лечении целого ряда дерматозов.
Еще одна проблема — устарелая и неэффективная нормативная база. Каждый кожно-венерологический диспансер должен сдавать 72 отчетных документа, которые в полном объеме практически не сдаются. Для эффективной работы службы таких документов на самом деле нужно намного меньше при условии, что они будут более информативными, будут своевременно заполняться и подаваться. Более 1000 нормативных документов, регулирующих работу в Украинской медицине, были изданы еще в СССР, и они как минимум должны быть адаптированы к современным условиям.
— Какие перспективы развития и основные направления реформирования дерматологической службы?
— Перспективы развития службы полностью соответствуют основным направлениям реформ системы здравоохранения, которые происходят сейчас в стране. В рамках пилотных проектов некоторые нозологические формы, которые сейчас находятся в ведении специалистов-дерматовенерологов, будут переданы на первичный уровень оказания медико-санитарной помощи, и ими будут заниматься врачи общей практики/семейные врачи. На мой взгляд, это очень правильный подход. На вторичном уровне помощь будет оказываться в дерматологических кабинетах или дерматологических отделениях лечебно-профилактических учреждений, в зависимости от количества населения. Третичный уровень — оказание высокоспециализированной помощи — должен быть сосредоточен на областном уровне в дерматологических центрах. Дерматологический центр — это высокоспециализированное широкопрофильное медицинское учреждение, попадая в которое пациент получает необходимую ему медицинскую помощь, связанную с дерматологическим заболеванием, в полном объеме. Чтобы этого достичь, в первую очередь необходимо разработать протоколы лечения дерматологических и венерических заболеваний. Это позволит, во первых, контролировать правильность и целесообразность назначенного лечения, во вторых — повысить уровень осведомленности некоторых специалистов относительно современных методик диагностики и терапии, доступности в Украине нового оборудования и лекарственных препаратов. Необходимо также проводить улучшение материально-технической базы, повышение уровня образования путем проведения конференций, конгрессов, организации стажировок наших специалистов за рубежом. Очень важным является формирование единого дерматологического пространства, в которое, помимо государственных, будут входить частные и ведомственные структуры.
— Сколько дерматологических центров должно быть в стране?
— Приблизительно 1 центр на 500 тыс. населения.
— Каким оборудованием должны быть оснащены дерматологические кабинеты и отделения для эффективного оказания специализированной помощи на вторичном уровне?
— В зависимости от количества населения, которое обслуживает данный кабинет или отделение. Так, если кабинет находится в населенном пункте с количеством жителей 10 тыс., то можно с уверенностью сказать, что в нем проживает около 300 человек (3%), больных псориазом. Соответственно в таком населенном пункте должно быть оборудование для фототерапии (пропускная способность одной кабины — 500–600 человек в год).
— Насколько реально приобрести такое количество оборудования в рамках существующего бюджетного финансирования?
— Это абсолютно реально. Ведь если посчитать количество бюджетных денег, которое сегодня тратится на лечение больного с тем же псориазом в стационаре, и количество, которое затрачивается на 1 человека при амбулаторном лечении, когда на 1 пациента уходит 5 мин времени 1 раз в 2 дня, то можно убедиться, что себестоимость лечения амбулаторного пациента для государства по сравнению со стационарным лечением в разы меньше, а эффективность такого лечения в разы больше, и это доказано во всем мире. Естественно, мы не можем сразу закрыть большое количество стационарных коек, необходим плавный переход через систему дневных стационаров, как это сейчас происходит, например, в Израиле.
— Насколько эффективно происходит взаимодействие дерматовенерологов с врачами смежных специальностей — онкологами, ревматологами, аллергологами, акушерами-гинекологами?
— К сожалению, до настоящего времени активного и конструктивного сотрудничества с ними не было. Развитие такого сотрудничества сейчас является одной из главных задач дерматологической службы. Это понимаем не только мы, но и министр здравоохранения А. Анищенко. Не так давно под его руководством прошло совещание, посвященное проблемам развития дерматологической службы в Украине, и был издан приказ МЗ Украины от 30.08.2011 г. № 550 «О Создании мультидисциплинарных рабочих групп по наработке медицинских стандартов и унифицированных клинических протоколов медицинской помощи на основе доказательной медицины». В рамках структуры оказания медицинской помощи, которая на сегодня существует в Украине, дерматологу невозможно эффективно работать без взаимодействия с врачами смежных специальностей. Например, при артропатическом псориазе больных, наблюдаемых в течение многих лет у дерматолога, следует проконсультироваться у ревматолога, для дальнейшего совмесного ведения. Аналогичная ситуация наблюдается при взаимодействии с аллергологами, инфекционистами, онкологами. В Украине в настоящее время отсутствует такая субспециальность, как онкодерматология. Дерматолог, который заподозрил онкологическое заболевание кожи, должен направить пациента в онкодиспансер. Во всем мире это не так. Да и в Украине есть активные дерматологи, обладающие современными знаниями и навыками, и способны оказывать помощь больным с новообразованиями кожи. Требуются совместные усилия врачей разных специальностей, работающих над одной проблемой,чтобы привести к общему знаменателю. Поэтому современный дерматологический центр должен быть организован таким образом, чтобы обратившись в него, пациент больше не бегал по поликлиникам, стремясь попасть к специалистам смежных специальностей. Он должен на месте получить всю необходимую помощь, касающуюся его проблемы.
— Какие наиболее распространенные болезни кожи и венерические заболевания диагностируют на сегодня в Украине?
— Распространенность на 100 тыс. населения: заболеваний кожи и подкожной клетчатки составляет 4200,4, из них псориаз согласно данным официальной статистики — 99 544 человека (0,21% населения), средний показатель в мире — 2,5 (3%), сифилис — 17,04, гонококковая инфекция (острая и хроническая гонорея) — 22,1, урогенитальный трихомониаз — 166,55, урогенитальный хламидиоз — 60,10, урогенитальный микоплазмоз — 62,15, микроспория и трихофитрия — 22,96, чесотка — 47,24, грибковые поражения кожи — 11,18 человек на 100 тыс. населения.
Отдельную проблему представляют злокачественные новообразования кожи. За период с 1999 по 2008 г. в Украине зарегистрировано 184 643 случая заболевания немеланомным раком кожи (НРК). Основные онкологические заболевания кожи, отслеженные в Украине, это базальноклеточный рак (БР) — 70,0%, плоскоклеточный рак (ПР) — 19,9%, рак придатков кожи — 0,9%, саркома — 0,5% и системные ангиоматозы (саркома Капоши) — 0,1%. По заболеваемости в Украине НРК занимает второе место после опухолей легких — 11,6% всех злокачественных новообразований (ЗН). В структуре городских жителей Украины НРК стоит на первом месте среди всех ЗН. Чаще в нашей стране НРК болеют женщины (57,4%). Большинство заболевших (78,7%) составляют люди в возрасте старше 60 лет. Наиболее вероятной областью поражения является кожа головы и шеи — 78,9%, кожа туловища — 11,5%, верхние конечности — 4,1%, нижние — 3,4%. За период 1999–2008 гг. заболеваемость НКР остается стабильной — 40,7 на 100 тыс. человек. 91% регистрируемых случаев НРК — локализованные формы. Пятилетняя выживаемость при БР — 100%, при ПР — 72%.
В 2008 г. в стране зарегистрирован 2731 случай заболевания меланомой кожи (МК), заболеваемость составила 5,6%. За последние 28 лет заболеваемость выросла почти в 3 раза и занимает 16-ю позицию среди всех ЗН. Это 4% всех ЗН в стране. Ежегодный прирост заболеваемости +5,4%. С 1999 по 2008 г. заболеваемость МК у мужчин выросла на 24,8%, у женщин — на 5,4%, но преимущество по количеству заболевших в год остается у женского населения страны. Среди больных МК в Украине 60,3% женщин и 39,7% — мужчин. МК чаще отмечается во второй половине жизни (76,5% больных в возрасте старше 50 лет). Самая высокая заболеваемость регистрируется в городах Киеве и Севастополе, в Автономной Республике Крым. В Украине только 67,2% случаев МК диагностируют на локализованных (I–II) стадиях. Средняя популяционная 5-летняя выживаемость больных МК составляет 52,8%: у мужчин — 40,0%, у женщин — 54,2%. Лидирующим по результатам лечения является город Киев — 68,6%, самый худший показатель средней популяционной 5-летней выживаемости в Черновицкой области — 28,5%.
С последней достоверной информацией о заболеваемости все желающие могут ознакомиться на сайте главного внештатного дерматовенеролога МЗ Украины (www.moz-derm.org.ua).
Александр Устинов,
фото автора
