Цукровий діабет: особливості інсулінотерапії в амбулаторних умовах

За даними Центру з контролю та профілактики захворювань Китаю (Chinese Center for Disease Control and Prevention):

• пацієнти з цукровим діабетом (ЦД) не мають підвищеного ризику розвитку COVID-19;
• у компенсованих пацієнтів із ЦД ризик розвитку серйозних ускладнень COVID-19 не відрізняється від такого загальної популяції;
• результати аналізу 71 314 випадків захворювання на COVID-19 свідчать про підвищення ризику смерті у 3 рази серед пацієнтів із ЦД порівняно із загальною популяцією (2,3% у загальній популяції хворих та 7,3% — серед хворих на ЦД);
• декомпенсація ЦД є основною причиною тяжкого перебігу COVID-19;
• супутні стани, які ускладнюють перебіг COVID-19, включають кардіологічну патологію, серцеву недостатність, хронічні захворювання нирок та похилий вік пацієнта.

Більшість компенсованих пацієнтів мають легкий перебіг COVID-19, з яким вони можуть самостійно впоратися. Однак пацієнти, які знаходяться в декомпенсованому стані, мають ускладнення з боку не лише ЦД, але й COVID-19. Частка осіб із ЦД серед хворих на COVID-19 різна, дані досліджень різняться і становлять 12–22%.

Особливості ведення пацієнтів із ЦД в амбулаторних умовах

Тактика ведення пацієнтів із ЦД у період епідемії COVID-19 включає:

• досягнення цільового рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) <7%;
• частий моніторинг рівня глюкози у крові;
• уникнення гіпоглікемії;
• моніторинг рівня ацетону (кожні 4–6 год) при рівні глюкози у крові >15 ммоль/л;
• стабілізацію серцево-судинних захворювань (ССЗ) та хронічних захворювань нирок;
• підтримку водного балансу;
• правильне харчування та фізичні навантаження;
• самоізоляцію.

Особливості інсулінотерапії в амбулаторних умовах полягають у виконанні п’яти терапевтичних кроків:

Крок 1: визначення глікемічного рівня.

Крок 2: вибір інсулінотерапії.

Крок 3: визначення стартової дози інсуліну.

Крок 4: вибір схеми титрації інсуліну.

Крок 5: призначення підтримувальної терапії.

У зв’язку з епідемією COVID-19 більшість пацієнтів перебувають в умовах стресу, тривоги або депресивного стану, що, відповідно, призводить до підвищення рівнів контрінсулярних гормонів, а саме кортизолу. За рахунок цього відбувається підвищення рівня глікемії та, відповідно, розвитку декоменсації ЦД. Саме тому первинною умовою ефективного лікування ЦД є визначення глікемічних цілей (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Рекомендовані глікемічні цілі Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association — ADA) 2018 р.

Таблиця 2. Рекомендації щодо глікемічних цілей ADA 2018 р.

Наступним кроком при менеджменті пацієнтів із ЦД в амбулаторних умовах є визначення тактики гіпоглікемічної терапії, тобто здійснення вибору інсуліну. Критеріями вибору інсулінотерапії є її ефективність, безпека, зручність і простота введення та титрації дози. Особливо актуальним це стає під час карантину, адже зараз відсутня можливість моніторингу пацієнтів у стаціонарі, оскільки всі лікувальні заклади закриті.

Лікар-ендокринолог поліклініки має право самостійно призначати або змінювати режим інсулінотерапії в амбулаторних умовах, у тому числі призначати аналоги інсуліну. Так, у наказі Міністерства охорони здоров’я України від 21.12.2012 р. № 1118 зазначено, що протоколом, положення якого є обов’язковими до виконання, передбачене загальне правило, що призначення інсулінотерапії віднесене до компетенції лікаря-ендокринолога, і відсутня прив’язка до необхідності проведення госпіталізації. Протоколом передбачені окремі випадки, коли має проводитися госпіталізація, наприклад період вагітності, ускладнення ЦД, потреба в інсулінотерапії у разі оперативного втручання та інфекційного захворювання з тяжким перебігом.

У рекомендаціях ADA 2018 р. зазначено, що при виборі інсулінотерапії необхідно вибирати препарати і режим терапії з найвищою ефективністю та найнижчим ризиком розвитку гіпоглікемії. При стартовій інсулінотерапії аналог людського інсуліну пролонгованої дії розглядається як альтернатива людському у разі, якщо:

• пацієнт потребує допомоги опікувана або лікаря для введення інсуліну;
• спосіб життя пацієнта обмежений регулярними симптоматичними епізодами гіпоглікемії;
• пацієнту необхідно два рази на добу застосовувати ін’єкції нейтральним протаміном Хагедорна (НПХ) інсуліном у комбінуванні з пероральними гіпоглікемічними препаратами;
• пацієнт не може використовувати пристрій для введення НПХ-інсуліну.

Перехід на аналог інсуліну пролонгованої дії з НПХ-інсуліну є необхідним у разі, якщо:

• пацієнти не досягають цільового рівня HbA1c у зв’язку зі знач­ною гіпоглікемією, або;
• пацієнти відчувають значну гіпоглікемію при прийомі НПХ-інсуліну, незалежно від досягнутого рівня HbA1c, або;
• пацієнти не можуть використовувати пристрій для введення НПХ-інсуліну, або;
• пацієнти потребують допомоги доглядача чи медичного працівника для введення інсуліну.

Результати багатьох рандомізованих клінічних досліджень демонструють перевагу застосування аналогового інсуліну над НПХ-інсуліном. Так, у ретроспективному дослідженні IDEAL (2011) оцінювали застосування інсуліну гларгіну та НПХ-інсуліну у 349 пацієнтів із ЦД 2-го типу в реальній клінічній практиці на базі 30 український центрів. Результати дослідження продемонстрували, що у два рази більше
пацієнтів групи аналогового інсуліну досягли глікемічних цілей порівняно з групою НПХ-інсуліну (табл. 3).

Таблиця 3. Результати дослідження IDEAL

Також продемонстровано, що при застосуванні аналогового інсуліну достовірно нижчий ризик усіх видів гіпоглікемій (рисунок).

Рисунок

Частота розвитку симптоматичної гіпоглікемії протягом останнього місяця терапії

В іншому дослідженні — BRIGHT — оцінювали ефективність застосування інсуліну гларгін-300 та інсуліну деглюдек-100 у пацієнтів із ЦД 2-го типу, які раніше не застосовували інсулін. Продемонстровано, що пацієнти, які застосовували інсулін гларгін-300, мали нижчий ризик розвитку гіпоглікемії в період титрації на 43% та на 24% більше пацієнтів досягли контролю HbA1c <7% без розвитку гіпоглікемії порівняно із застосуванням інсуліну деглюдек-100 у період титрації.

Таким чином, дані досліджень IDEAL та BRIGHT дають змогу стверджувати, що в умовах амбулаторного/дистанційного ведення пацієнтів із ЦД аналоговий інсулін є більш ефективним та безпечним препаратом для контролю компенсації ЦД.

Третім важливим кроком при веденні пацієнтів в амбулаторних умовах є визначення стартової дози інсуліну, з якої необхідно розпочинати інсулінотерапію, з подальшим проведенням вибору схеми титрації препарату. Після того як проведена титрація дози інсуліну і пацієнт вийшов на цільовий рівень HbA1c, необхідно визначити підтримувальну дозу інсулінотерапії, яка буде утримувати показники HbA1c на цільових рівнях.

Висновки

1. Досягнення компенсації ЦД є критично важливим для запобігання ускладненням, у тому числі COVID-19.
2. Лікар-ендокринолог поліклініки має право призначати/змінювати режим інсулінотерапії в амбулаторних умовах, зокрема аналогів інсуліну.
3. Аналоги інсуліну є препаратами вибору в амбулаторній інсулінотерапії.
4. В умовах карантину роль лікаря-ендокринолога поліклініки є вирішальною для пацієнтів із ЦД.
5. П’ять кроків в ініціації та титрації інсуліну в амбулаторних умовах є основою для досягнення компенсації пацієнтів.

Пройти тест