Гігантська виразка шлунка — шляхи вирішення проблеми

Вступ

Донедавна гігантську виразку вважали рідкісною патологією. Були описані поодинокі спостереження за цією хворобою. Але починаючи з другої половини 70-х років ХХ ст. як вітчизняні, так і зарубіжні лікарі почали більше звертати увагу на цю патологію (Бачев И.И., 1982; Morrow C.E. et al., 1982; Пономарев А.А., 1987; Sadowski D.C., Rabeneck L., 1997; Николаенко А.С. и соавт., 2002). За даними різних авторів гігантська виразка шлунка (ГВШ) відзначається у 17,1% хворих (Графов А.К., Курочка И.Е., 1998; Грубник В.В. и соавт., 1992; Николаенко А.С. и соавт., 2002). Збільшення у структурі захворювання частки виразок великих і гігантських розмірів становить серйозну проблему у виборі методу лікування захворювання.

Мета дослідження — вивчення змін, які виникають у слизовій оболонці шлунка, залежно від способу оперативного лікування при ГВШ.

Об’єкт і методи дослідження

Обстежено 135 хворих із ГВШ, серед яких переважали чоловіки — 104 (77,0%). Найчастіше відзначали хронічні шлункові виразки І типу — у 53,3%; ІІ типу — у 17,8% і ІІІ типу — у 28,9% (рисунок).

Рис. 1

Розподіл хворих за статтю згідно з класифікацією Джонсона

Усі виразки шлунка, описані в дослідженні, мали розмір більше 3 см та розглядались як гігантські. Розміри ГВШ у нашому дослідженні широко коливалися. Частіше виявляли ГВШ розміром 3–4 см (36,5%), 4,1–5 см (39,8%), 5,1–6 см (16,1%).

Усім пацієнтам проводили дослідження фіброендоскопом «Olympus» (Японія). При ендоскопічному дослідженні виконували ретельний огляд слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. При цьому виявляли наявність гастриту, його поширення і характер. Особ­ливу увагу звертали на наявність жовчі, ступінь вираженості дуодено-гастрального рефлюксу, а також стан сфінктера: зіяння, набряк, прохідність. Основним при проведенні фіброезофагогастродуоденоскопічного дослідження було уточнення діагнозу — характеру і локалізації виразкового дефекту.

Основна роль у діагностиці характеру виразкового дефекту належить ретельному гістологічному дослідженню, оскільки вірогідних ендоскопічних ознак малігнізованої виразки немає. Виконано 270 обстежень у 135 хворих. Досліджено 540 патогістологічних мікропрепаратів. На 9–11-й день після операції обов’язково виконували контрольну фіброезофагогастродуоденоскопію, яку за можливості повторювали щорічно. Важливим є і питання щодо характеру гастриту, який супроводжує виразку. Осередок малігнізації може локалізуватися в ділянці гастриту, на відстані від виразкового дефекту. Тому при біопсії ми брали 7–8 біоптатів. Обстеження хворих проводилося під час першого огляду. Взяття біопсії проводили: по 2 біоптати з тіла й антрального відділу шлунка та 1 біоптат із ділянки кута шлунка з урахуванням вимог модифікованої Сіднейської системи. Також обов’язково брали біопсійний матеріал із дна шлунка як в доопераційний, так і в післяопераційний період, що давало змогу провести аналіз динаміки диспластичних процесів у слизовій оболонці кукси шлунка та провести адекватність оцінки вибору обсягу оперативного втручання.

Хворих із ГВШ залежно від наявності у слизовій оболонці признаків дисплазії розділили на дві групи: 1-ша група (16 хворих) — із ГВШ без ознак дисплазії в слизовій оболонці; 2-га група (119 хворих) — із ГВШ з наявністю диспластичних процесів у слизовій оболонці різного ступеня вираженості.

Усім хворим проводили оперативне лікування залежно від локалізації виразкового дефекту в шлунку відповідно до класифікації Джонсона. Структура оперативних втручань розподілилася таким чином: резекція шлунка за Більрот ІІ — 25,9%, резекція шлунка за Більрот І — 54,8%, надпілорична резекція шлунка за Макі — Шалімовим — 12,6%, резекція шлунка за Ру — 6,7%. При виборі способу оперативного втручання підходили з урахуванням місця розташування виразкового дефекту в стінці шлунка, враховували загальний стан пацієнта, вираженість і розповсюдженість патологічного процесу, а вже ретроспективно оцінювали та характеризували вираженість диспластичних змін у слизовій оболонці шлунка.

Результати та їх обговорення

Характерною рисою гігантських виразок є те, що ця патологія майже в усіх випадках відзначається як ускладнена, часто виявляють поєднання двох і більше ускладнень (Грубник В.В. и соавт., 1992; Курбанов К.М., 1999; Жерлов Г.К. и соавт., 1999). Найчастіше із них відзначається пенетрація — понад 80,0%, у більшості випадків у підшлункову залозу — до 64,0% (Грубник В.В. и соавт., 1992). Стеноз виходу із шлунка відзначається від 38,8% (Грубник В.В. и соавт., 1992) до 40,1% випадків (Курбанов К.М., 1999).

У зв’язку з неможливістю у більшості хворих у передопераційний період встановити ступінь диспластичних змін у слизовій оболонці тіла та дна шлунка, виконували оперативне лікування за показаннями та залежно від локалізації виразкового дефекту, а вже потім проводили аналіз морфологічних змін у слизовій оболонці. Вивчено характер диспластичних змін у слизовій оболонці при ретроспективному аналізі у хворих із різними типами оперативних втручань, виконаних при ГВШ.

У тілі шлунка при ГВШ відзначається помірно виражена (44,4%) і тяжка (28,1%) дисплазія. Відсутня дисплазія у слизовій оболонці шлунка лише у 11,9%, а легка — у 15,6%. Частіше виконували резекцію шлунка за Більрот І — у 74 (54,8%), резекцію шлунка за Більрот II — у 35 (25,9%), резекцію шлунка за Ру — у 9 (6,7%) хворих, також виконували надпілоричну резекцію за Макі — Шалімовим — у 17 (12,6%) пацієнтів. Отримані результати наведені в табл. 1.

Ретроспективно встановлено, що при виконаній резекції шлунка за Більрот ІІ переважала помірно виражена дисплазія у слизовій оболонці тіла шлунка (12,6%). При резекції шлунка за Більрот І — помірно виражена дисплазія відзначалася у 23,0% і тяжка — у 21,5%.

Крім виявлення диспластичних змін у слизовій оболонці тіла шлунка, проводили аналіз стану і слизової оболонки дна шлунка, що дозволило контролювати диспластичні процеси в частині органа, яка залишається після проведеного оперативного лікування. Отримані результати наведені в табл. 2.

У дні слизової оболонки шлунка гістологічна картина дещо відрізнялася від такої в тілі шлунка. У слизовій оболонці дна у 2 випадках спостерігали дисплазію тяжкого ступеня — 1,5%, помірно виражену дисплазію відзначали у 34,1% хворих. У дні шлунка переважала легка дисплазія (37,8%). Відсутність диспластичних процесів спостерігали у 26,7% випадків.

Отже, у слизовій оболонці шлунка при гігантських виразках у тілі переважає помірно виражена і тяжка дисплазія. А в дні шлунка — помірно виражена та легка дисплазія.

Через 1 рік після хірургічного лікування у прооперованих хворих проводили контроль­ні обстеження з обов’язковим аналізом ступеня вираженості диспластичних змін в ділянці анастомозу та в ділянці дна шлунка, що дало змогу проаналізувати залежність диспластичних процесів від вибору способу оперативного лікування (табл. 3).

При аналізі отриманих результатів через 1 рік після хірургічного лікування відзначено такі зміни у слизовій оболонці дна кукси шлунка: відсутні диспластичні зміни у 29,6% хворих, легка дисплазія — у 47,4%, помірно виражена — у 20,0%, тяжка — у 3,0%. При порівнянні результатів вираженості диспластичних змін у слизовій оболонці дна шлунка при резекції шлунка за Більрот ІІ нами відзначено поглиблення альтеративних процесів через 1 рік після операції. У доопераційний період переважала легка (11,8%) та помірно виражена (7,5%) дисплазія, а через 1 рік після оперативного лікування — у 2,2% пацієнтів з’явилась тяжка та у 12,6% — помірно виражена дисплазія, тоді як відсутня дисплазія була лише у 1,5% (для порівняння — у доопераційний період у 5,4%).

При виконанні резекції шлунка за Більрот І диспластичні процеси у дні шлунка розподілилися майже рівномірно: відсутня та легка дисплазія — 16,1%, помірно виражена — 21,5%. Тяжка дисплазія (0,7%), незважаючи на лікування, через 1 рік залишилася і потребувала в подальшому ендоскопічного спостереження. Отримані результати свідчать про незворотність тяжких диспластичних змін, які виникають у слизовій оболонці шлунка. Через 1 рік після операції нами отримано неочікувані результати: вираженість диспластичних змін у дні шлунка носила регресивний характер (відзначено відсутність дисплазії у 20,7%, помірно виражену дисплазію — у 7,4%).

При надпілоричній резекції шлунка за Макі — Шалімовим частіше виявляли легку дисплазію в дні шлунка (7,4%), відсутню — у 3,0%, а помірно виражену — у 2,2%. Через 1 рік після операції в дні шлунка спостерігали відсутність дисплазії у 5,9% та легку дисплазію — у 6,7%.

При виконаній операції за Ру диспластичні зміни в ділянці дна шлунка розподілилися таким чином: помірно виражена дисплазія — у 3,0%, легка — у 2,2%. Тоді як через 1 рік після операції переважала легка дисплазія (5,2%), помірно виражена і тяжка були відсутні.

При проведенні узагальнюючого аналізу нами відзначено поглиблення диспластичних процесів у дні шлунка у хворих, яким була виконана резекція за Більрот ІІ, та відзначено регрес наведених змін при резекції за Більрот І, Макі — Шалімовим та Ру.

Проаналізовано також вираженість диспластичних процесів в ділянці анастомозу через 1 рік після операції (табл. 4).

Проведено порівняльний аналіз вираженості диспластичних змін до операції в тілі шлунка та через 1 рік після операції в ділянці анастомозу: при резекції шлунка за Більрот ІІ у тілі шлунка переважала помірно виражена дисплазія (12,6%), у 5,2% — тяжка дисплазія, а в 3,0% — відсутність дисплазії. Тоді як через 1 рік після операції легка дисплазія в ділянці анастомозу становила 5,2%, помірно виражена — 14,8%, тяжка — у 5,9%. Отримані результати при виборі цього способу оперативного лікування свідчать про помірно виражене, поступове поглиблення диспластичних процесів в ділянці анастомозу. При виконанні резекції шлунка за Більрот І переважали тяжка (21,5%) і помірно виражена (23,0%) дисплазія, легку дисплазію відзначали у 5,9%, відсутність дисплазії — у 4,4%. Через 1 рік після операції в ділянці анастомозу спостерігали достовірне переміщення альтеративних змін у бік легкої дисплазії, яка становила 25,2%, тяжка дисплазія була відсутня, а помірно виражена — 19,3%.

При виконаній резекції шлунка за Макі — Шалімовим тяжка дисплазія відзначалася у 0,7%, тоді як через 1 рік після операції в ділянці анастомозу була відсутня. Частка помірно виражених диспластичних змін майже не змінилася. Через 1 рік після операції збільшилася кількість хворих з відсутньою дисплазією в ділянці анастомозу (7,4%), в основному за рахунок хворих із легкою дисплазією в доопераційний період (4,4%).

При резекції шлунка за Ру в доопераційний період у тілі шлунка переважала помірно виражена дисплазія (5,9%), тоді як через 1 рік після операції в ділянці ана­стомозу рівнозначно розподілилися помірно виражена (3,0%) та легка (3,7%) дисплазія.

При проведенні узагальнюючого аналізу відзначено поступове помірно виражене поглиблення диспластичних процесів у слизовій оболонці анастомозу через 1 рік після операції у хворих, прооперованих за Більрот ІІ, та регрес вираженості диспластичних процесів при виборі резекції шлунка за Більрот І та Ру. У хворих, прооперованих за Макі — Шалімовим, відзначено більш виражений регрес диспластичних процесів у групі з початковою легкою дисплазією.

Аналіз отриманих результатів дозволив розробити і запропонувати алгоритм лікування ГВШ (табл. 5) залежно від вираженості диспластичних процесів у слизовій оболонці при ГВШ різної локалізації.

Відповідно до запропонованого протоколу операцією вибору при будь-якому ступені вираженості диспластичних процесів у слизовій оболонці шлунка може бути надпілорична резекція за Макі — Шалімовим. Збереження воротаря перешкоджає закиду вмісту дванадцятипалої кишки у куксу шлунка, що запобігає подальшому розвитку та прогресуванню дисплазії. Резекція шлунка за Більрот І має практично подібні показання до виконання, але при дисплазії тяжкого ступеня не рекомендована як операція вибору. Збереження рефлюксу при цьому типі операції може поглибити вираженість диспластичних змін у слизовій оболонці. Резекцію шлунка за Більрот ІІ рекомендуємо виконувати при відсутній та легкій дисплазії, при помірно вираженій дисплазії з технічних причин операцію можна закінчити цим способом з обов’язковим призначенням у післяопераційний період медикаментозних схем ерадикації Нelicobacter pylori. При тяжкій дисплазії резекція шлунка за Більрот ІІ протипоказана, оскільки призводить до поглиблення диспластичних процесів у слизовій оболонці кукси шлунка, що може призвести до виникнення малігнізації. Резекція шлунка за Ру нами рекомендована при помірно вираженій і тяжкій дисплазії, при легкій може бути виконана з технічних причин. За відсутності дисплазії цей спосіб резекції, на наш погляд, є недоцільним в силу тих функціональних розладів, що виникають у сусідніх органах при такому втручанні.

Висновки

ГВШ потребує активної хірургічної тактики, оскільки у 119 зі 135 прооперованих відзначали морфоструктурні диспластичні зміни у стінці шлунка.

Найчастіше в тілі шлунка при ГВШ відзначається помірно виражена (44,4%) та тяжка (28,1%) дисплазія, тоді як у дні шлунка переважає помірно виражена (34,1%) та легка (37,8%) дисплазія.

Запропоновано алгоритм вибору способу операції залежно від вираженості диспластичних змін у слизовій оболонці шлунка, що дає змогу в післяопераційний період запобігти розвитку тяжких диспластичних змін у слизовій оболонці кукси шлунка та її малігнізації.

Вибір методу і обсягу оперативного втручання за різних типів ГВШ має базуватися на детальному цілеспрямованому морфометричному дослідженні виразкового дефекту, виразкової інфільтрації та віддаленої зони із визначенням прогностично несприятливої чи сприятливої гістологічної картини в до- та інтраопераційний період.

За відсутності чітких даних про характер виразкоутворення при гострих ускладненнях під час експрес-досліджень вибір обсягу операції має базуватися на онкологічних принципах лікувальної тактики.

Література

• Бачев И.И. (1982) Гигантская язва желудка. Советская медицина, 6: 90–92.
• Графов А.К., Курочка И.Е. (1998) Хирургическое лечение гигантской язвы двенадцатиперстной кишки. Клин. хирургия, 8: 8–10.
• Грубник В.В., Зайчук А.И., Грубник Ю.В., Кошель Ю.Н. (1992) Хирургическое лечение больных с гигантской язвой желудка. Клин. хирургия, 8: 6–9.
• Жерлов Г.К., Баранов А.И., Борщ Д.Г. (1999) Хирургическое лечение «трудных» язв желудка. Вестн. хирургииим. И.И. Грекова, 158(3): 46–49.
• Курбанов К.М. (1999) Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы. Хирургия, 2: 8–10.
• Николаенко А.С., Грушка В.А., Прокопенко И.Е. и др. (2002) Дифференциальный подход к выбору метода лечения язвенной болезни. Матеріали 20-го з’їзду хірургів України. Т. 1. Укр­медкнига, Тернопіль, с. 21–22.
• Пономарев А.А. (1987) Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки. Клин. хирургия, 8: 70–72.
• Morrow C.E., Mulholland M.W., Dunn D.H. (1982) Giant duodenal ulcer. Am. J. Surg., 144(3): 330–331.
• Sadowski D.C., Rabeneck L. (1997) Gastric ulcers at endoscopy: bruch, biopsy, or both? Am. J. Gastroenterol., 92(4): 608–613.

Адреса для листування:
Грузинський Олександр Вікторович
09100, Київська обл., Біла Церква, вул. Славіна 34, кв. 172