Вступ
Деменція — актуальна медико-соціальна проблема сьогодення. Щороку реєструють близько 10 млн нових випадків захворювання. За прогнозами загальна кількість хворих становитиме близько 82 млн у 2030 р. і зросте майже вдвічі до 2050 р. (WHO, 2017).
Появі деменції завжди передують когнітивні порушення (КП). Так, через рік у 5–15% пацієнтів із помірними когнітивними розладами виникне деменція (у загальній популяції вірогідність її розвитку становить 1–5%) (Larrieu S. et al., 2002). Взаємозв’язок між підвищеним артеріальним тиском (АТ), КП та деменцією привертає особливу увагу протягом останніх десятиліть (De La Sierra A. et al., 2004; Ninomiya T. et al., 2011; Levi Marpillat N. et al., 2013; Emdin C.A. et al., 2016). На жаль, стандартний план обстеження хворого на артеріальну гіпертензію (АГ) не включає обстеження головного мозку, тому в клінічній практиці лікарі констатують його ураження вже на етапі розвитку ускладнень (Остроумова О.Д. и соавт., 2010). Патофізіологія деменції складна і досі недостатньо вивчена. Немає лікування, яке могло би зупинити прогрес захворювання. Тому важливим є вивчення факторів ризику розвитку КП та деменції для раннього їх виявлення і своєчасної корекції.
Мета — проаналізувати стан когнітивних функцій у пацієнтів із АГ та оцінити роль чинників ризику у їх виникненні.
Об’єкт і методи дослідження
У дослідження включено 90 пацієнтів із АГ І–ІІ стадії, 2–3 ступеня: 53 (58,9%) чоловіки та 37 (41,1%) жінок, вік 27–60 років (середній вік — 49,66±8,74 року). Переважали хворі віком 51–60 років — 48 (53,3%) осіб — як серед чоловіків, так і серед жінок.
Кількість пацієнтів із АГ II стадії була суттєво більшою — 64 (71,1%). Гіпертрофію лівого шлуночка (ЛШ) за даними електрокардіографії та ехокардіографії діагностовано у 52 (81,2%) з них. Ангіопатію сітківки ока виявлено у 34 (37,8%) пацієнтів: І ступеня — у 21, ІІ — у 13. Пацієнтів із АГ I стадії було значно менше — 26 (28,9%). Пацієнтів із АГ 2-го ступеня було найбільше — 71 (78,9%), 3-го — 19 (21,1%). Превалювали пацієнти з надмірною масою тіла (n=47), пацієнтів з нормальною масою тіла було 31, з ожирінням — 12. Пацієнтів із ожирінням ІІІ ступеня у дослідження не включали. Середня тривалість захворювання становила 7,7±3,9 року. Кількість пацієнтів із тривалістю АГ <5 років було 27 (30,0%), 5–10 років — 27 (30,0%), >10 років — 36 (40,0%).
Усім пацієнтам проведено клініко-анамнестичне обстеження з вимірюванням АТ та визначенням індексу маси тіла (ІМТ), лабораторні (рівень загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів низької (ХС ЛПНЩ) та високої щільності, тригліцеридів, глюкози крові, креатиніну з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою CKD-EPI, електролітів крові) та інструментальні дослідження (амбулаторне моніторування АТ, електрокардіографія, ехокардіографія).
Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів/Європейського товариства атеросклерозу (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society — ESC/EAS) 2019 р. з лікування дисліпідемій підвищеними вважали рівні ЗХС >4,9 ммоль/л та ХС ЛПНЩ >3 ммоль/л (Mach F. et al., 2019).
ІМТ визначали за формулою:
ІМТ = маса тіла/(зріст)2, кг/м2.
Надмірну масу тіла чи ожиріння встановлено відповідно до критеріїв Всесвітньої організації охорони здоров’я (WHO, 2018). Надмірну масу тіла визначали при ІМТ 25–29,9, ожиріння I ступеня — 30–34,9, II — 35–39,9, III — >40,0 кг/м2.
Курцями вважали осіб, які палять щодня або іноді, та викурили впродовж життя >100 сигарет, колишніми курцями — які кинули палити і наразі зовсім не палять, але викурили впродовж життя >100 сигарет, некурцями — які не викурили впродовж життя <100 сигарет.
Для об’єктивізації КП використовували коротку шкалу дослідження психічного статусу (Mini-Mental State Examination — MMSE). За MMSE 27–30 балів оцінювали як відсутність КП, 24–26 — помірні (переддементні) КП, 20–23 — деменцію легкого, 11–19 — помірного, 0–10 — тяжкого ступеня.
Результати та їх обговорення
Основними скаргами у пацієнтів із АГ були: головний біль (81,1%), запаморочення (67,8%), шум у вухах та голові (64,4%), розлади сну (57,8%), загальна слабкість та підвищена втомлюваність (54,4%), порушення пам’яті та уваги (47,8%), швидка втома при розумовій діяльності (45,5%) (рис. 1).
Усіх пацієнтів поділено на дві групи залежно від наявності у них КП (≤26 та >26 балів за MMSE). КП виявлено у 36 (40,0%) пацієнтів (рис. 2 і 3).
Найслабші домени у пацієнтів за MMSE — пам’ять (78,8%), повторювання (57,1%), увага та лічильні функції (51,1%).
Для оцінки впливу факторів ризику на виникнення КП порівнювали антропометричні, лабораторні та гемодинамічні показники пацієнтів із АГ, в яких діагностовано КП за MMSE, з пацієнтами з АГ та без КП (табл. 1).
| Показники | Пацієнти з КП (MMSE ≤26), n=36 | Пацієнти без КП (MMSE ≥27), n=54 | t | p | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M±SD | Ме | Q1–Q3 | M±SD | Ме | Q1–Q3 | ||||
| Вік, років | 54,64±5,34 | 56,00 | 52,75–59,0 | 46,76±9,07 | 49,00 | 41,00–54,00 | 5,18 | 0,001 | |
| Тривалість АГ, років | 11,00±2,22 | 11,00 | 11,00–12,0 | 5,44±3,21 | 5,00 | 3,00–7,75 | 9,70 | 0,001 | |
| ІМТ, кг/м² | 27,96±3,73 | 27,35 | 25,55–29,70 | 25,80±2,67 | 25,25 | 23,90–27,50 | 2,99 | 0,004 | |
| Показники лабораторного обстеження | |||||||||
| Гемоглобін, г/л | 139,97±10,07 | 138,00 | 133,50–146,50 | 136,83±10,49 | 136,00 | 128,00–143,75 | 1,42 | 0,16 | |
| К, ммоль/л | 4,44±0,66 | 4,30 | 3,98–5,03 | 4,26±0,59 | 4,20 | 3,80–4,60 | 1,30 | 0,20 | |
| Na, ммоль/л | 141,17±8,43 | 141,50 | 135,25–148 | 140,72±7,65 | 141,00 | 135,00–145,00 | 0,25 | 0,80 | |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,77±0,73 | 4,75 | 4,10–5,20 | 5,70±5,63 | 4,95 | 4,40–5,40 | 1,20 | 0,23 | |
| Креатинін, мкмоль/л | 79,78±20,22 | 75,00 | 63,75–95,25 | 71,93±15,27 | 70,00 | 62,25–83,75 | 1,98 | 0,05 | |
| ШКФ, мл/хв/1,73 м² | 87,50±16,46 | 91,00 | 75,75–102,0 | 99,30±16,27 | 102,00 | 90,00–108,00 | 3,35 | 0,001 | |
| ЗХС, ммоль/л | 6,08±1,05 | 6,05 | 5,18–6,85 | 4,45±0,82 | 4,40 | 3,90–5,05 | 7,83 | 0,001 | |
| ХС ЛПНЩ, ммоль/л | 4,79±1,00 | 4,70 | 3,90–5,70 | 3,12±0,87 | 3,20 | 2,63–3,78 | 8,16 | 0,001 | |
| Показники гемодинаміки, структурно-функціонального стану серця | |||||||||
| САТ, мм рт. ст. | 168,88±9,72 | 167,50 | 160,88–174,35 | 167,97±9,31 | 166,50 | 161,43–174,78 | 0,44 | 0,66 | |
| ДАТ, мм рт. ст. | 98,05±7,10 | 98,30 | 94,00–100,75 | 98,79±4,82 | 98,60 | 95,88–101,50 | 0,55 | 0,58 | |
| ФВ ЛШ, % | 63,72±4,25 | 64,00 | 60,75–66,00 | 62,96±3,73 | 64,00 | 60,00–65,00 | 0,87 | 0,39 | |
| КДР ЛШ, мм | 45,25±4,20 | 45,50 | 42,00–48,0 | 45,65±3,95 | 46,00 | 42,00–48,00 | 0,45 | 0,65 | |
| ТЗС ЛШ, мм | 13,00±1,12 | 13,00 | 12,00–13,25 | 11,44±2,03 | 11,00 | 10,00–12,75 | 4,67 | 0,001 | |
| ТМШП, см | 13,29±2,40 | 14,00 | 12,00–14,25 | 11,83±2,01 | 12,00 | 11,00–13,00 | 3,01 | 0,003 | |
| ІММ ЛШ, г/м² | 125,28±29,48 | 122,00 | 99,00–146,25 | 105,24±31,96 | 101,00 | 81,25–120,25 | 3,05 | 0,003 | |
| Результати нейропсихологічних тестів | |||||||||
| MMSE, балів | 25,47±0,88 | 26,00 | 25,00–26,00 | 27,72±0,88 | 27,00 | 27,00–28,00 | 11,91 | 0,001 | |
Виявлені зміни були достовірно більш вираженими у пацієнтів чоловічої статі. Зокрема, у хворих жіночої статі середній показник за MMSE становив 27,19±1,41, чоловічої — 26,57±1,37 (p=0,04). Як видно (див. табл. 1), пацієнти з КП були достовірно старшими (р=0,001) та значно довший час хворіли на АГ (р=0,001). ІМТ також був достовірно вищий у пацієнтів із КП — 27,96±3,73 порівняно з 25,80±2,67 у пацієнтів без КП (р=0,004).
Аналіз показників гемодинаміки та структурно-функціонального стану серця показав, що рівні добового САТ та ДАТ достовірно не відрізнялися в обох групах (р=0,66 та р=0,58 для САТ та ДАТ відповідно), також величина ФВ ЛШ та КДР ЛШ достовірно не впливали на когнітивні функції (р=0,39 та р=0,65 відповідно). При цьому у пацієнтів із КП достовірно більшою була товщина стінок ЛШ (р=0,001 для ТЗС ЛШ та р=0,003 для ТМШП) і достовірно вищий ІММ ЛШ (р=0,003) порівняно з пацієнтами без КП.
При аналізі лабораторних показників достовірної різниці у рівнях гемоглобіну, глюкози та електролітів між групами не виявлено. Водночас у пацієнтів із КП достовірно нижчою була ШКФ (р=0,001) та достовірно вищі показники ЗХС (р=0,001) та ХС ЛПНЩ (р=0,001). Важливий фактор ризику, що негативно впливає на когнітивні функції, — тютюнопаління. Сума балів за MMSE у курців достовірно нижча порівняно з некурцями (26,32±1,14 та 27,53±1,62 відповідно; р=0,003) та колишніми курцями, хоча достовірної різниці між останніми не виявлено (26,32±1,14 та 26,69±0,85 відповідно; р=0,61).
Результати аналізу кореляційних зв’язків між сумою балів за MMSE та факторами ризику розвитку КП за результатами кореляційного аналізу свідчать (рис. 4): найгірші показники когнітивних функцій пов’язані з високими рівнями ХС ЛПНЩ: коефіцієнт кореляції –0,72 (р=0,001), що означає наявність сильного оберненого кореляційного зв’язку.
Менш тісний обернений кореляційний зв’язок середньої сили виявлено між сумою балів за MMSE та віком пацієнтів (r=–0,52; р=0,001), тривалістю АГ (r=–0,65; р=0,001), підвищеним ІМТ (r=–0,45; р=0,001) і тютюнопалінням (r=–0,32; р=0,001), при цьому в осіб, які не палять, виявлено помірний прямий кореляційний зв’язок (r=0,35; р=0,002). Обернений слабкий кореляційний зв’язок виявлено між результатом за MMSE та чоловічою статтю (r=–0,22; р=0,03).
Для порівняння впливу чинників ризику на розвиток КП у пацієнтів із АГ обчислювали відношення шансів (ВШ), а також абсолютні ризики виникнення КП при впливі різких факторів. Доведено, що ризик низьких значень показника MMSE у чоловіків вищий — 43% (у жінок — 35%). Відповідно, показник ВШ доводить, що ризик мати розлади когнітивних функцій у чоловіків на 42% вищий, ніж у жінок (ВШ 1,42±0,32; 95% ДІ 0,18–2,65). Достовірно вищий ризик розвитку КП мали пацієнти віком 51 рік–60 років, ризик розвитку КП у них у 5,95 разів вищий, ніж у молодших пацієнтів (ВШ 5,95±0,28; 95% ДІ 3,4–8,5). Тривалість АГ >10 років достовірно пов’язана з вищим ризиком КП. Абсолютний ризик КП за MMSE у цих пацієнтів становить 81%, при тривалості АГ 5–10 років — 22%, <5 років — 4%. Ризик виникнення КП у осіб, які хворіють на АГ >10 років, вищий у 27,82 раза (ВШ 27,82±0,22; 95% ДІ 23,78–31,85). Наявність надмірної маси тіла підвищує ризик виникнення КП на 51% (ВШ 1,51±0,29; 95% ДІ 0,25–2,76), ожиріння у свою чергу збільшує ризик у 5,67 раза (ВШ 5,67±0,13; 95% ДІ 4,17–7,16). Вищі рівні ХС ЛПНЩ достовірно асоційовані з ризиком розвитку КП, ризик низьких значень за MMSE у пацієнтів із підвищеним рівнем ХС ЛПНЩ становить 53%, а ризик розвитку КП — у 25,97 раза вищий порівняно з пацієнтами з нормальним рівнем ХС ЛПНЩ (ВШ 25,97±0,36; 95% ДІ 18,32–33,61). Ризик розвитку КП у курців — 53%, у осіб, які не курять, — 27%, у колишніх курців — 38%. Ризик КП у курців вищий у 2,58 раза (ВШ 2,58±0,25; 95% ДІ 1–4,15).
Після вивчення факторів ризику та їх впливу на когнітивні функції нами розроблена шкала прогнозування ризику розвитку КП у пацієнтів із АГ, що включає 7 показників (табл. 2).
| Показник | Інформативні особливості | Бали |
|---|---|---|
| Вік, років | <50
>50 |
0
1 |
| Стать | Жіноча
Чоловіча |
0
1 |
| Тривалість АГ, років | <5
5–10 >10 |
0
1 2 |
| ІМТ, кг/м2 | 18,5–24,9 (норма)
25,0–29,9 (надмірна маса тіла) >30 (ожиріння) |
0
1 2 |
| ЗХС, ммоль/л | <5
>5 |
0
1 |
| ХС ЛПНЩ, ммоль/л | <3
>3 |
0
1 |
| Статус курця | Не курить
Колишній курець Курець |
0
1 2 |
Максимальна кількість можливих балів — 10, мінімальна — 0. Індивідуальний ризик розвитку КП визначається за сумарною кількістю балів. Нами виділено три прогностичні групи ризику КП: І — низька (0–4 бали), ІІ — помірна (5–7 балів), ІІІ — висока ймовірність (8–10 балів). Керуючись цією шкалою, сімейний лікар чи лікар-кардіолог зможе розрахувати суму балів у конкретного пацієнта і визначити ймовірність розвитку у нього КП. Це допоможе визначити потребу в додаткових лабораторних чи інструментальних обстеженнях, а також інтенсифікувати терапевтичні заходи з метою профілактики ускладнень АГ.
Висновки
АГ — значущий самостійний фактор ризику розвитку нових випадків КП. За MMSE КП виявлено у 40% пацієнтів із АГ І–ІІ стадії, 2–3-го ступеня. Чинниками, що достовірно впливають на розвиток КП у пацієнтів із АГ, є чоловіча стать, вік, тривалість захворювання, підвищений ІМТ, дисліпідемія, тютюнопаління. Важлива своєчасна діагностика КП, а також раннє виявлення та корекція факторів ризику, що може сприяти покращенню когнітивного статусу та запобігатиме розвитку деменції.
Список використаної літератури
- Остроумова О.Д., Смолярчук Е.А., Поликарпова О. (2010) Головной мозг как орган-мишень артериальной гипертензии. Фарматека, 20: 48–53.
- De La Sierra A., Salamero M., Sobrino J. et al. (2004) Silent cerebral white matter lesions and cognitive function in middle-aged essential hypertensive patients. Am. J. Hypertens., 17: 529–534.
- Emdin C.A., Rothwell P.M., Salimi-Khorshidi G. et al. (2016) Blood pressure and risk of vascular dementia: evidence from a primary care registry and a cohort study of transient ischemic attack and stroke. Stroke, 47: 1429–1435.
- Larrieu S., Letenneur L., Orgogozo J.M. (2002) Incidence and outcome of mild cognitive impairment in a population-based prospective cohort. Neurology, 59: 594–599.
- Levi Marpillat N., Macquin-Mavier I., Tropeano A.I. et al. (2013) Antihypertensive classes, cognitive decline and incidence of dementia: a network meta-analysis. J. Hypertens., 31(6): 1073–1082.
- Mach F., Baigent C., Catapano A.L. et al. (2019) 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur. Heart J., ehz455 (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455).
- Ninomiya T., Ohara T., Hirakawa Y. et al. (2011) Midlife and late-life blood pressure and dementia in Japanese elderly: the Hisayama study. Hypertension, 58(1): 22–28.
- WHO (2017) Dementia: fact sheet (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia).
- WHO (2018) Obesity and overweight (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight).
Резюме. Цель — проанализировать состояние когнитивных функций у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и оценить роль факторов риска в их возникновении. Объект и методы исследования. В исследование включено 90 пациентов с АГ I–II стадии, 2–3-й степени (средний возраст — 49,66±8,74 года). Всем пациентам проведено клинико-анамнестическое обследование, лабораторные и инструментальные исследования. Для изучения когнитивных нарушений применяли короткую шкалу исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE). Результаты. Пациентов распределили на две группы в зависимости от наличия у них когнитивных нарушений (≤26 и >26 баллов по MMSE). Когнитивные нарушения выявлены у 36 (40,0%) пациентов. Наиболее выраженная обратная корреляционная связь установлена между суммой баллов по MMSE и высокими уровнями холестерина липопротеидов низкой плотности (r=–0,72; р=0,001). Факторами риска, негативно влияющими на когнитивные функции, также оказались возраст пациентов (r=–0,52; р=0,001), продолжительность АГ (r=–0,65; р=0,001), повышенный индекс массы тела (r=–0,45; р=0,001), курение (r=–0,32; р=0,001) и мужской пол (r=–0,22; р=0,03). Выводы. Раннее выявление и коррекция факторов риска могут способствовать улучшению когнитивного статуса пациентов с АГ и предотвратить развитие деменции.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, факторы риска, когнитивные нарушения, деменция.
Адреса для листування:
Скибчик Василь Антонович
79031, Львів, вул. Стрийська, 292
Львівський національний медичний університет
імені Данила Галицького,
кафедра сімейної медицини ФПДО
E-mail: [email protected]
Одержано 27.01.2020
