Бронхіальна астма (БА) у дітей: сучасні рекомендації
Арунас Валіуліс (Arunas Valiulis), професор медичного факультету Вільнюського університету, Інституту клінічної медицини, голова Українсько-литовської громадської ради медичних реформ, член правління Європейської академії педіатрії, президент Литовського товариства дитячих пульмонологів, віце-президент Литовського педіатричного товариства (Вільнюс, Литва), ознайомив слухачів з епідеміологічними даними поширеності БА серед дітей. Зокрема, порівняльний аналіз розповсюдженості БА серед дітей в Білорусі, Україні та Польщі (BUPAS study) показав, що в Україні із 17 дітей з повторною задишкою тільки одна дитина має діагноз БА (отримує лікування протизапальними препаратами), тоді як у Польщі з двох дітей з бронхіальною обструкцією одна дитина — з діагнозом БА.
Дослідження, проведене в Грузії, показало, що із 437 обстежених дітей із повторною задишкою у 107 діагностована БА. Враховуючи це, був зроблений висновок про те, що справжня частота БА в Грузії повинна становити 1,8, а не 5,1 випадку на 100 тис. населення. Результати дослідження ISAAC свідчать про те, що за останній рік в Україні поширеність симптомів БА знизилася серед дітей віком 6–7 років з 16,8 до 15,4%, серед підлітків — з 15,2 до 11,2%.
Продовжуючи виступ, А. Валіуліс поділився досвідом лікування БА у дітей, зазначивши, що в Литві немає проблем з ранньою діагностикою цього захворювання. Діагноз БА встановлюється на первинній ланці, після чого дитина обов’язково впродовж 3 міс має проконсультуватися зі спеціалістом (дитячим пульмонологом або педіатром вторинної ланки), який підтверджує чи скасовує діагноз.
Доповідач підкреслив, що БА відрізняється від такої у дорослих. Зазвичай симптоми бронхіальної обструкції у дітей можуть зникати у віці 6–7 та 13–14 років. Доведено, що рання діагностика, спостереження пацієнта, протизапальне лікування впливає на прогноз, одужання і зникнення симптомів захворювання. Саме тому БА потрібно діагностувати якомога раніше. Відповідно до рекомендацій Європейського респіраторного товариства (European Respiratory Society — ERS), виділяють два важливих клінічних фенотипи БА: діти, в яких рецидивуюча обструкція повторюється лише при вірусних інфекціях, і діти, в яких обструкцію викликають різні тригери. У першому випадку препарати вибору — β-агоністи, у другому — інгаляційні кортикостероїди (ІКС).
А. Валіуліс зазначив, що зараз велика увага зосереджена на дітях, в яких задишку викликають монотипні тригери. Раніше до таких дітей застосовувалася вичікувальна тактика, однак проведені дослідження показали, що візинги, навіть вірусні, без алергії, у дітей мають зв’язок із хронічними обструктивними захворюваннями у дорослих. Тому вичікувальна тактика, на думку доповідача, на сьогодні не виправдана.
Говорячи про терапію БА у дітей, А. Валіуліс підкреслив, що на сьогодні вкрай важливим є своєчасна діагностика і терапія БА згідно з міжнародними рекомендаціями. Лікування повинно бути персоналізованим, індивідуально підібраним, обов’язково з урахуванням фенотипу БА. Оскільки в одного пацієнта ефективними будуть антагоністи лейкотрієнових рецепторів, у другого — ІКС, у третього — комбінована терапія тощо. Слід також пам’ятати, що у дітей дошкільного віку (до 3 років) фенотипи БА нестабільні, вони можуть змінюватися.
Чи все, що свистить, астма?
Ольга Лига, дитячий пульмонолог Західноукраїнського дитячого спеціалізованого медичного центру, асистент кафедри педіатрії № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, звернула увагу слухачів на те, що свистячі хрипи на фоні гострих респіраторних вірусних інфекцій хоча б один раз в житті мають 50% дітей віком до 6 років, рецидивуючий перебіг бронхообструкції характерний для 25% дітей. Це спричиняють певні анатомо-фізіологічні особливості, зокрема вузькість дихальних шляхів, гіперплазія залозистої тканини, гіперсекреція в’язкого слизу, схильність до розвитку набряків, недостатня еластичність легень і ригідність грудної клітки, слабкий розвиток гладких м’язів бронхів, піддатливість хрящів бронхіального дерева тощо.
Слід пам’ятати, що різні нозологічні форми бронхообструктивного синдрому у дітей можуть викликати різні провокуючі чинники, зокрема респіраторні інфекції (парагрип, риновірус, мікоплазми, хламідії, коронавірус тощо), алергія, спадкові захворювання, вроджені захворювання бронхолегеневої системи, вроджені захворювання серця і магістральних судин, компресійні механізми, патологія гастроезофагеальної ділянки, патологія періоду новонародженості, інші чинники.
О. Лига зазначила, що досить часто дискусійним є питання стосовно того, чи може пневмонія супроводжуватися свистячим диханням. У більшості гадлайнів зазначено, що клінічним проявом пневмококової пневмонії є задишка без свистячого дихання. Водночас, згідно з даними платформи Medscape, клінічними проявами вірусної пневмонії є візинг (якщо вірус є етіологічним чинником пневмонії, то пневмонія може супроводжуватися візингом). Відповідно до гадлайну Британського торокального товариства (British Thoracic Society — BTS), при мікоплазмовій пневмонії візинг може бути одним із клінічних проявів.
Говорячи про діагностику БА, доповідачка зазначила, що цей діагноз досить складно встановити у дітей віком до 5 років. Найчастіше ознаками, що свідчать про це захворювання, у таких дітей є кашель (повторний або стійкий непродуктивний кашель, який може посилюватися вночі чи супроводжуватися візингом і утрудненням дихання), візинг (рецидивуючий візинг, у тому числі під час сну, або зумовлений тригерами, такими як активність, сміх, плач, або вплив тютюнового диму чи забрудненого повітря), утруднене чи важке дихання або задишка, зниження активності, минулий чи сімейний анамнез тощо. У разі сумніву стосовно діагнозу БА, можливе проведення пробної терапії ІКС у низькій дозі і β-агоністів короткої дії за потребою (на користь БА буде свідчити клінічне покращення протягом 2–3 міс лікування та погіршення стану при його припиненні).
Діагностичними критеріями БА у дітей віком старше 6 років є наявність зазвичай більше одного з респіраторних синдромів (важке свистяче дихання, задишка, відчуття стискання у грудях, кашель), симптоми є непостійними і різної інтенсивності, часто погіршуються вночі та при пробудженні, часто провокуються фізичним навантаженням, сміхом, алергенами, холодним повітрям, нерідко появляються чи посилюються при вірусних інфекціях. За словами доповідачки, у дітей віком старше 6 років діагноз БА дозволяє встановити спірометрія.
БА у дітей віком молодше 5 років обов’язково слід диференціювати з рецидивуючими респіраторними вірусними інфекціями, гастроезофагеальним рефлюксом, аспірацією стороннього тіла, затяжним бактеріальним бронхітом, трахеомаляцією, туберкульозом, вродженими вадами серця, муковісцидозом, первинною циліарною дискінезією, судинним кільцем, бронхолегеневою дисплазією, імунодефіцитом, у дітей віком старше 6 років, окрім цих захворювань, ще з бронхоектазами. Продовжуючи виступ, О. Лига продемонструвала клінічні випадки цих захворювань.
Сучасний погляд на харчову алергію (ХА)
Вайдотас Урбонас (Vaidotas Urbonas), професор медичного факультету Вільнюського університету, Інституту клінічної медицини, президент Литовського товариства дитячих гастроентерологів та спеціалістів з харчування, президент Литовського педіатричного товариства (Вільнюс, Литва), у своїй доповіді торкнувся проблеми ХА у дітей. Він зазначив, що до найчастіших харчових алергенів, які можуть викликати ХА, відносять сою, пшеницю, молоко, яйця, рибу, арахіс, бобові, горіхи, креветки, морські продукти. В останні роки збільшилася кількість випадків алергії на сезам, гірчицю, рис та інші продукти (залежно від регіону). Зазвичай, алергія на арахіс, горіхи чи рибу може тривати все життя, в той час як на молоко, яйця може проходити.
За словами доповідача, ХА не є надто серйозною проблемою, оскільки дуже рідко спричиняє смерть. Однак не слід забувати, що у більшості дітей ХА може перейти в інші захворювання — алергічний риніт або БА. Саме тому на сьогодні головний напрямок наукових досліджень спрямований на пошук механізмів запобігання ХА та її ускладненням.
В. Урбонас підкреслив, що все більше дітей хворіють на ХА. У маленьких дітей ХА найчастіше проявляється у вигляді шкірних реакцій та порушень з боку шлунково-кишкового тракту (наприклад проктоколітом, який проходить без будь-якого лікування), дуже рідко — іншими симптомами та дихальними реакціями. Зазвичай алергічні реакції можуть бути як імуноглобулін (Ig) E-залежні, так і не-IgE-залежні.
Найбільшу проблему становить діагностика ХА. Для встановлення діагнозу велике значення надають анамнезу та симптомам захворювання, а ось різноманітні тести (prick-тести, skin-тести, визначення специфічних Ig тощо) мають свої недоліки. Дієвою є елімінаційна дієта, коли з раціону дитини вилучають на деякий час алерген, а потім через 3–4 тиж дають цей продукт знову і спостерігають за реакцією. Що стосується орального провокаційного тесту, то його проведення становить певні труднощі.
Доповідач звернув увагу на те, що для лікування ХА потрібно вилучити алергенний продукт або індукувати оральну толерантність. Амінокислотні суміші не рекомендовані, їх застосування можливе тільки у разі анафілактичної реакції на молоко у дитини. Відомо, що грудне молоко сприяє зменшенню алергії, особливо в ранньому віці, ХА буває набагато рідше у тих дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, водночас материнське молоко не запобігає розвитку БА чи алергічного риніту.
На сьогодні, за словами доповідача, актуальним є питання введення прикорму. Так, відповідно до Європейських рекомендацій, прикорм вводять між 4–6-м місяцем, згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) — з 6 міс. Хоча ще 30 років тому прикорм дітям вводили значно раніше, і було набагато менше випадків ХА. Проведені дослідження продемонстрували, що чим раніше дітям вводили натуральні продукти, тим рідше у них виникала алергія. Саме тому зараз для запобігання алергії намагаються не вилучати певний продукт із раціону матері та дитини, а провести імуномодуляцію для того, аби викликати оральну толерантність, щоб дитина змогла їсти цей продукт.
Особливості профілактика алергії у дітей
Андрій Варзарь, лікар-неонатолог, педіатр, директор з медичних питань Дитячого медичного центру «Аспіромед&guot» (Кишинів, Молдова), зазначив, що причинами розвитку ХА є спадковість, фактори зовнішнього середовища (екологія, куріння), дуже рання зустріч з алергеном (незрілість імунної системи дитини, підвищена проникність кишкової стінки), порушений баланс мікрофлори кишечнику (кесарів розтин, антибіотики). Відомо, що грудне молоко є джерелом біфідо- та лактобактерій, необхідних для розвитку кишечнику та дозрівання імунної відповіді. Водночас кесарів розтин — одна із частих причин порушення кишкової мікробіоти і як наслідок — виникнення алергії. У дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, в перші дні домінує мікрофлора з оточення пологового будинку, у свою чергу, неадекватна кишкова мікрофлора підвищує ризик розвитку алергії.
У дітей віком до 2 років найчастіше ХА розвивається на алергени коров’ячого молока та курячого яйця. Маніфестація алергічних реакцій на білок коров’ячого молока у 71% пацієнтів припадає на перше півріччя життя. Симптоми зазвичай з’являються після першого годування і можуть проявлятися у вигляді відмови від їжі чи швидкого насичення, болю в животі, зупинки набору маси тіла, випорожнення з прожилками крові, діареї, коліків, рефлюксу, запору.
Доповідач навів результати досліджень щодо застосування деяких препаратів для запобігання алергії у дітей. Зокрема, Кокрейнівський систематичний огляд показав, що немає жодних доказів того, що поліненасичені жирні кислоти в дитинстві впливають на алергію у дітей, БА, дерматит, екзему чи ХА. Відомі два дослідження, які показують зниження імовірності алергічного дерматиту у дітей при застосуванні у період вагітності та годування грудьми омега-3- та омега-6-поліненасичених жирних кислот. Встановлено, що застосування антибіотиків було фактором ризику розвитку БА, атопічного дерматиту та алергічного риніту у 5-річних дітей. Пробіотики для лікування екземи не знижують частоти, проте зменшують тяжкість проявів захворювання, не знижують рівень IgE і не зменшують частоту БА при досягненні 5-річного віку. Застосування пребіотиків у дітей раннього віку для профілактики алергії не показало значимих відмінностей. В окремих дослідженнях повідомлялося про значуще зниження частоти БА та екземи в результаті прийому добавок із сумішшю галакто- та фруктоолігосахаридів.
А. Варзарь підкреслив, що гіпоалергенна дієта вагітної та жінки, яка годує грудьми, не знижує ризик виникнення IgE-опосередкованої ХА у дітей. Саме оральна індукція толерантності, а не усунення алергенів, запобігає розвитку ХА. Профілактика ХА повинна включати грудне вигодовування, важливо відстрочити контакт дитини з незміненими білками коров’ячого молока, при штучному вигодовуванні рекомендовані гіпоалергенні суміші на основі частково гідролізованого білка.
Терапія пневмонії у дітей у стаціонарних умовах: сучасні рекомендації
Велику зацікавленість слухачів викликала доповідь Олександра Катілова, доцента кафедри пропедевтики дитячих захворювань Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, присвячена антибіотикотерапії тяжких і ускладнених пневмоній у дітей у стаціонарних умовах. Він нагадав, що клінічними ознаками бактеріальної пневмонії є висока/фебрильна лихоманка ≥3 днів, синдром інтоксикації, тахіпное, ретракція в нижній ділянці грудної клітки (задишка змішаного типу), наявність інфільтрату на рентгенограмі, відсутність ринореї та/чи ларингіту. До клінічних маркерів тяжкої пневмонії у дітей відносять тахіпное (>70 у дітей віком до 1 року життя, >50 — у дітей старше 1 року), виражене втягнення міжреберних проміжків (рефракція), сатурацію киснем <92%, стогнуче або крехтяче дихання, роздування крил носа, апное, дегідратацію, харчування на 50% менше порівняно зі звичним прийомом їжі, шок (capillary refill time >2 с).
О. Катілов звернув увагу на те, що чим тяжча пневмонія, тим менше може спостерігатися клінічних симптомів, буде візуально менш «яскрава» задишка. Приблизно у 70% випадків тяжкої пневмонії відсутні аускультативні зміни при первинному зверненні, хоча на рентгенограмі може спостерігатися навіть відсутність повної легені. За словами доповідача, задишка у таких дітей краще візуалізується в положенні лежачи. Важливо пам’ятати, що сколіоз, який гостро виник у дитини з лихоманкою, є об’єктивною ознакою ускладненої пневмонії.
По тяжку пневмонію також будуть свідчити такі рентгенологічні критерії, як інфільтрація більше ніж половини легені на рентгенограмі, двобічна пневмонія, шаровидна тінь на рентгенограмі, ексудативний плеврит, абсцес, сколіоз, який гостро виник.
Що стосується антибіотикотерапії у пацієнтів із пневмонією, то відповідно до Американських рекомендацій, при нерезистентній до пеніцилінів пневмонії перевага надається ампіциліну 150–200 мг/кг маси тіла чи пеніциліну внутрішньовенно (альтернатива — цефтріаксон 50–100 мг/кг, цефотаксим 150 мг/кг), при резистентній — цефтріаксону 100 мг/кг (альтернатива — ампіцилін 300–400 мг/кг).
Згідно з Іспанськими рекомендаціями, ампіцилін рекомендується як стартова терапія пневмонії. Кратність введення ампіциліну — 4 рази на добу (кожні 6 год), цефтріаксону — 1–2 рази на добу, цефотаксиму — 3–4 рази на добу (кожні 6–8 год), доза цефотаксиму становить 200 мг/кг (не 100 мг/кг!). За словами доповідача, в Іспанії висока резистентність як до пеніцилінів, так і до макролідів, але незважаючи на це, пеніциліни є препаратами вибору для лікування пневмонії. При цьому антибіотики не показані при вірусних пневмоніях і бронхіолітах. Першою лінією антибіотиків при пневмонії у дітей є амоксицилін перорально чи ампіцилін внутрішньовенно.
Що стосується ступінчастої терапії, то при нетяжкій і неускладненій пневмонії показаний амоксицилін у стандартній дозі (40–50 мг/кг), за наявності факторів ризику резистентності (не повністю імунізовані пацієнти, застосування антибіотиків у попередні 3 міс тощо) — амоксицилін у високій дозі (80–100 мг/кг). У разі ускладненої пневмонії пневмококової етіології рекомендований ампіцилін в дозі 250–300 мг/кг у 4 введеннях. Для ступінчастої терапії при тяжких пневмоніях за відсутності факторів ризику резистентності показаний амоксицилін/клавуланова кислота у стандартній (40 мг/кг) дозі, за наявності факторів ризику пневмококу — амоксицилін/клавуланова кислота у високій дозі (80–100 мг/кг).
О. Катілов звернув увагу на те, що в стаціонарі можлива емпірична комбінація β-лактамів або цефалоспоринів із макролідами у пацієнтів із нетяжкою пневмонією, макроліди також можуть застосовуватися (в комбінації) при підозрі на атипічну мікрофлору. Монотерапія макролідом пневмонії у стаціонарі не рекомендована. У пацієнтів, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії, макроліди також не рекомендовані. Слід також пам’ятати, що фторхінолони не застосовують рутинно при терапії пневмонії в педіатрії. У дітей фторхінолони категорично не рекомендуються як стартова терапія при пневмонії у зв’язку з низьким профілем безпеки і наявності інших доступних антибіотиків (у ряді досліджень показано, що ефективність фторхінолонів у дітей молодшого і старшого віку при пневмонії така ж, як і при застосуванні амоксициліну/клавуланової кислоти, цефтріаксону, кларитроміцину).
Говорячи про менеджмент пневмонії, доповідач зазначив, що пацієнти з пневмонією повинні знаходитися в положенні з припіднятою верхньою частиною тіла, їм необхідна постійна оксигенація з метою підтримки сатурації кисню >92% (носові канюлі, киснева маска). Плевральна пункція не завжди потрібна (ексудат у плевральній порожнині об’ємом до ¼ від гемітораксу усувається за допомогою адекватної антибіотикотерапії). У разі піотораксу ефективна мінімально інвазивна торакостомія з фібринолітиками (застосування альтеплази).
Що стосується супутньої терапії у стаціонарі, то розрахунок об’єму інфузійної терапії проводиться за методом Holliday — Segar. При тяжкій пневмонії в першу добу об’єм внутрішньовенної рідини, що вводиться, не повинен перевищувати ½ від розрахованої фізіологічної потреби. У разі шоку інфузійна терапія проводиться за стандартами ведення шоку. При терапії пневмонії муколітики не рекомендовані, сальбутамол, іпратропіум не показані (можуть застосовуватися у пацієнтів із БА), також не показані еуфілін, спазмолітики, вітаміни, гепатопротектори тощо. При неускладнених пневмоніях фізіотерапія не рекомендована, вона можлива в період реконвалесценції при ускладнених пневмоніях.
О. Катілов зазначив, що діти, які перенесли пневмонію, повторно повинні бути оглянуті через 2–3 тиж після одужання. Контрольна рентгенографія зазвичай не показана, окрім випадків, коли зберігаються аускультативні або перкуторні зміни протягом 2–3 тиж, був частковий ателектаз, підтверджений рентгенологічним обстеженням.
Імунопрофілактика інфекційних захворювань органів дихальної системи
Оксана Оніськова, доцент кафедри пропедевтики дитячих захворювань Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, зазначила, що пневмонія залишається однією із основних причин смерті серед дітей у всьому світі (15% дітей віком до 5 років помирають від пневмонії). Розроблена стратегія ВООЗ та ЮНІСЕФ щодо профілактики та лікування пневмонії та діареї включає, поряд із миттям рук, грудним вигодовуванням, адекватним харчуванням, також вакцинацію від кору, ВІЛ-інфекції та пневмонії.
Відповідно до міжнародних рекомендацій, дітей слід імунізувати вакцинами проти Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та коклюшу, усіх дітей із 6-місячного віку — вакцинами проти вірусу грипу. Батьків та осіб, які доглядають за дітьми віком до 6 міс, а також вагітних потрібно імунізувати вакцинами проти вірусу грипу та коклюшу для захисту немовлят. У Британських рекомендаціях зазначається, що вакцинація була і залишається ефективною для запобігання пневмонії та дитячій смертності у всьому світі. Показано, що вакцинація проти пневмококу сприяла зменшенню на 30% кількості рентгенологічно підтверджених пневмоній у дітей раннього віку.
О. Оніськова підкреслила, що пневмокок залишається основною причиною пневмоній, менінгітів, бактеріємій, він важливий в етіології синуситу і гострого середнього отиту як у дорослих, так і у дітей. 75% випадків інвазивних пневмококових захворювань та 83% пневмококового менінгіту виникають у дітей віком до 2 років, але частота і віковий розподіл випадків можуть відрізнятися залежно від країни, методів дослідження та соціально-економічного статусу країни.
Для вакцинації дітей проти пневмококу ВООЗ рекомендує застосовувати 4 основні вакцини: 23-валентну пневмококову полісахаридну вакцину (PPSV23), 7-валентну пневмококову кон’юговану вакцину (PCV7), 10-валентну пневмококову кон’юговану вакцину (PCV10), 13-валентну пневмококову кон’юговану вакцину (PCV13). У 2007 р. ВООЗ рекомендувала всім країнам включити пневмококові кон’юговані вакцини у свої національні програми імунізації дітей. При цьому вибір вакцини в країні має ґрунтуватися на програмних характеристиках, запасах вакцини, її ціні, місцевій і регіональній поширеності серотипів вакцини та антимікробній резистентності препаратів.
За словами доповідачки, діти з хронічними захворюваннями органів дихання обов’язково мають бути вакциновані проти грипу і пневмококу. До груп ризику, які є показаннями до пневмококової вакцинації, відносяться імунокомпетентні діти, діти з функціональною чи анатомічною аспленією, імунодефіцитними станами. Протипоказаннями та застереженнями до вакцинації є тяжка алергічна реакція (наприклад анафілаксія) на попередню дозу вакцини або будь-який компонент вакцини, помірне чи тяжке гостре захворювання з/без лихоманки.
Тривалий кашель у дитини: стратегія і тактика педіатра
Людмила Раковська, доцент кафедри педіатрії № 2 Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна, керівник медичного центру «HELP for kids», віце-президент Громадської організації «Східноукраїнська академія педіатрії», у своєму виступі приділила увагу проблемі тривалого кашлю у дітей, зазначивши, що відповідно до Європейських рекомендацій, хронічним вважається денний кашель у дітей віком молодше 14 років, який триває ≥4 тиж; згідно з Британськими рекомендаціями — ≥8 тиж. Діагностичний підхід до дитини з хронічним кашлем обов’язково повинен включати з’ясування таких моментів: чи є у дитини хронічне захворювання легень, яке потребує подальшого обстеження; чи приймає вона які-небудь методи лікування/медикаменти для усунення кашлю чи інших захворювань; чи існують провокуючі фактори, які посилюють кашель (тютюновий дим тощо); яка психосоціальна дія кашлю на дитину і сім’ю та які їх очікування від лікування.
Вважається, що топпричинами хронічного кашлю у дітей віком до 15 років є БА, тривалий бактеріальний бронхіт і неспецифічний кашель, який проходить мимовільно (постінфекційний). До найчастіших причин хронічного кашлю відносять постназальне затікання, інфекції (коклюш, паракоклюш, туберкульоз, мікоплазму, хламідії, гриби), неінфекційний бронхіт, чужорідне тіло, аспірації, звичний кашель, психогенний кашель, до рідких — вроджені дефекти, бронхоектази, муковісцидоз, мукоциліарну дисфункцію, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ), імунодефіцит, інтерстиціальні захворювання легень, м’язову слабкість. Крім того, причинами такого кашлю також можуть бути захворювання серця та судин, новоутворення середостіння, захворювання ЛОР-органів.
Л. Раковська підкреслила, що тактика педіатра повинна включати анамнез, огляд та діагностичні дослідження. Вкрай важливими є дані анамнезу, зокрема час виникнення кашлю (вік, наявність епізоду задухи, початок кашлю після перенесеного захворювання/подорожі/контакту з інфекційним хворим тощо), вакцинальний статус дитини. За наявності специфічних симптомів, таких як закладеність носа, візинг, печія, часті інфекції, низький фізичний розвиток, необхідно проводити диференційну діагностику з БА, ГЕРХ, синдромом верхніх дихальних шляхів, дисфагією, імунодефіцитом, муковісцидозом. Важливо також враховувати фактори, які можуть провокувати кашель (алергени навколишнього середовища (пил, домашні тварини), тютюновий та деревний дим, інші речовини, які забруднюють повітря), застосування будь-яких медикаментів дитиною та епідеміологічні фактори.
Слід пам’ятати, що поліфонічні хрипи (багато звуків, які починаються і закінчуються у різний час), можуть свідчити про наявність у дитини БА, облітеруючого бронхіту, бронхоектазії, бронхолегеневої дисплазії, серцевої недостатності, імунодефіциту, аспірації, однотонні (монотонні) хрипи (часто можна почути без стетоскопу) — обструкцію великих дихальних шляхів, аспірацію чужорідного тіла, маляцію та/чи стеноз центральних дихальних шляхів, судинні кільця, лімфаденопатію, пухлини середостіння, туберкульоз.
Із діагностичного дослідження рекомендовано проводити рентгенографію органів грудної клітки (при цьому слід враховувати, що нормальна рентгенограма не виключає різних патологічних станів, включаючи чужорідне тіло, БА, ранній муковісцидоз і бронхоектазію) та спірографію (якщо дозволяє вік дитини).
Доповідачка зазначила, що тактика при неспецифічному кашлі (сухий кашель без специфічних ознак) передбачає пильне очікування (уважну байдужість) та пробну медикаментозну терапію. Більшість випадків неспецифічного кашлю пов’язані з вірусним захворюванням (поствірусний кашель), причиною якого є підвищена чутливість бронхів, яка поступово проходить з часом (впродовж 2–4 тиж). У більшості цих дітей малоймовірне захворювання, тому дитину та її сім’ю потрібно заспокоїти, провести контроль через 2–4 тиж, якщо хронічний кашель зберігається або появилися нові симптоми — провести обстеження. Деякі випадки неспецифічного кашлю можуть бути кашльовим варіантом БА (є більш вірогідним за наявності у дитини інших ознак алергічного захворювання чи сімейного анамнезу БА). Цим дітям рекомендоване емпіричне лікування бронходилататором (β2-агоніст короткої дії) або ІКС у низьких дозах коротким курсом 2–4 тиж. Застосування ІКС у високих дозах слід уникати, не призначати тривалого лікування, якщо не встановлений точний діагноз. У деяких дітей із неспецифічним кашлем та ознаками ГЕРХ доцільно провести емпіричне лікування інгібіторами протонної помпи впродовж 4 тиж. Дітям із неспецифічним кашлем не потрібно призначати засоби для лікування у разі застуди, протикашльові препарати і препарати, які містять кодеїн, оскільки немає жодних доказів того, що вони покращують симптоми.
Ранній дитячий вік: гемаколітичний синдром. Зв’язок з алергією
Професор Ольга Бєлоусова, завідувачка кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти, звернула увагу на те, що на сьогодні відсутні точні дані про поширеність ХА у світі. За даними ВООЗ, у 40–50% населення планети виявляють різні алергічні захворювання — від БА до ХА. Серед усіх несприятливих реакцій на їжу ХА є однією із найбільш обговорюваних проблем. Зазвичай під ХА розуміють групу патологічних станів, яка характеризується незвичною і надмірною імунною відповіддю на специфічні білки їжі, яка може мати як IgE-, так і не IgE-опосередковані механізми.
О. Білоусова підкреслила, що білок коров’ячого молока є найчастішою причиною несприятливих харчових реакцій у дітей віком до 1 року. Гастроінтестинальні прояви алергії на білок коров’ячого молока можуть проявлятися у вигляді не-IgE-опосередкованих захворювань — білок-індукованої ентеропатії, білок-індукованого ентероколіту та білок-індукованого проктоколіту. Кожен з цих патологічних станів супроводжується появою крові у випорожненні дитини раннього віку. Так, білок-індукована ентеропатія (захворювання досить рідко трапляється у клінічній практиці) маніфестує у дітей віком старше 4–6 міс клінікою типового синдрому мальабсорбції (хронічна секреторна профузна діарея, суттєвий дефіцит маси тіла, м’язова дистрофія, великий живіт, вторинна затримка фізичного та нервово-психічного розвитку тощо). Необхідно проводити диференційну діагностику з целіакією (як правило, морфологічна картина нагадує целіацію, відзначається атрофічний ентерит з атрофією ворсин, гіперплазією крипт, але в слизовому та підслизовому шарах підвищена кількість еозинофілів.
Білок-індукований ентероколіт може виникати у дитини віком 1–2 міс і супроводжуватися наполегливими відрижками, блюванням, вираженим рідким випорожненням з великою кількістю слизу і домішками крові, прогресивним погіршенням стану дитини. Дослідження загального і специфічних IgE неінформативне, при морфологічному дослідженні виявляється активне імунне еозинофільне запалення слизової оболонки і підслизового шару тонкої кишки. Обов’язково потрібно проводити диференційну діагностику з некротичним ентероколітом. Зокрема, алергія на білок коров’ячого молока, що проявляється ентероколітом, може розвиватися лише у разі впливу на кишечник продуктів, які містять білок коров’ячого молока (наприклад суміші на основі коров’ячого молока). Важливим є виникнення симптомів з моменту початку ентерального харчування (в середньому — 23-тя доба від початку ентерального харчування, що пов’язано із незрілістю імунної системи). Необхідно враховувати час завершення симптомів, які при алергії на білок коров’ячого молока, починають зникати зразу ж після виключення з харчування алергену, чого не відбувається при відміні ентерального харчування у дітей з некротичним ентероколітом.
Найчастішою причиною виникнення ректальної кровотечі у немовлят є білок-індукований проктоколіт — не-IgE-опосередковане захворювання, викликане імунною відповіддю на харчові білки, яке характеризується наявністю слизу та/або крові у випорожненнях у зовні здорового немовляти. Зазвичай захворювання дебютує протягом перших 6 міс (в середньому — у 2 міс), хоча може маніфестувати з перших днів життя, виникати у дітей, які перебувають як на грудному, так і на штучному вигодовуванні. Найчастіші симптоми — кров та слиз у калі (може бути у вигляді прожилок), іноді основні симптоми проктоколіту асоціюються з кишковими коліками і підвищенням частоти випорожнення кишечнику. Поява крові у калі пов’язана із підвищеною уразливістю запальної слизової оболонки кишки, а у ряді випадків — з наявністю ерозій.
Говорячи про діагностику білок-індукованого проктоколіту, доповідачка звернула увагу на те, що при підозрі на це захворювання не потрібно шукати класичні маркери алергії (у такої дитини не буде атопічного дерматиту, обтяженого алергологічного сімейного анамнезу, підвищення рівня еозинофілів у крові), визначати титр загального та специфічних IgE, проводити prick-тести, ендоскопію (для діагностичних цілей). На сьогодні відсутній загальновизнаний діагностичний тест для діагностики проктоколіту. За даними EAACI, діагноз заснований на анамнезі, симптомах, клінічній історії, елімінаційній дієті та спеціально розробленій харчовій провокаційній пробі. Саме правильна лікарська тактика буде маркером правильно встановленого діагнозу. У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, потрібно вилучити алерген із раціону годувальниці (коротка елімінаційна дієта з вилученням білка коров’ячого молока), дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, потрібно перевести на замінники грудного молока з повним гідролізом білків (амінокислотні суміші рекомендуються як перший вибір при анафілаксії та еозинофільному езофагіті). Слід пам’ятати, що суміші на основі козячого молока не можна застосовувати з метою елімінації алергену, оскільки козяче молоко володіє високою алергенністю. Показано, що у >90% дітей з алергією на білок коров’ячого молока розвиваються перехресні алергічні реакції на козяче та овече молоко.
Що стосується тривалості дієтотерапії, то при білок-індукованому ентероколіті симптоми зазвичай зникають на 3–10-й день від початку дієтотерапії глибоким гідролізатом казеїну. Введення білка коров’ячого молока може спровокувати блювання через 1–4 год і діарею — через 5–10 год. Суворе дотримання дієтотерапії такій дитині показано протягом 12–18 міс. При білок-індукованому проктоколіті купірування ознак наявної кровотечі відбувається протягом 72–96 год після призначення елімінаційної дієти, однак прихована кров може зберігатися довше. Повторне введення білка коров’ячого молока впродовж 6 міс зазвичай викликає рецидив захворювання протягом 72 год. Більшість дітей досягає клінічної толерантності у віці до 1 року.
Під час роботи Конференції також були представлені доповіді, присвячені менеджменту пневмоній, недіабетичного кетоацидозу, діагностиці та раціональній терапії атопічного дерматиту, алергічних уражень шкіри у дітей. Захід викликав велику зацікавленість з боку практикуючих лікарів, інтернів та студентів. Організатори Конференції запевнили, що подібні школи найближчим часом пройдуть і в інших куточках України.
Марина Колесник,
фото автора
