Гостра ниркова недостатність: клінічна настанова NICE 2019 | Ukrainian Medical Journal

Розглянуто аспекти профілактики, діагностики та лікування гострої ниркової недостатності у дітей, підлітків та дорослих з метою раннього виявлення, терапії та зменшення ризику розвитку ускладнень у осіб з гострим порушенням функції нирок.

У грудні 2019 р. фахівцями Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) презентовано клінічні настанови щодо профілактики, діагностики та лікування гострого порушення функції нирок у дітей, підлітків та дорослих. Мета рекомендацій — оптимізація діагностики зазначених станів спеціалістами первинної ланки, визначення подальшого маршруту лікувально-діагностичної допомоги, підвищення ефективності терапії та зниження ризиків ускладнень у пацієнтів із гострим порушенням функції нирок. Матеріали опубліковано на офіційному ресурсі NICE.

Оцінка ризику розвитку гострої ниркової недостатності

Діагностика гострого порушення функції нирок у осіб з гострим захворюванням

1. Провести дослідження з метою виключення гострого порушення ниркової функції шляхом визначення рівня креатиніну в сироватці крові та порівняння його з вихідними показниками у дорослих осіб з гострим захворюванням за можливості чи за наявності будь-яких з наведених станів:

хронічне захворювання нирок (особливий ризик у дорослих з показниками швидкості клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1,73 м²поверхні тіла);
серцева недостатність;
захворювання гепатобіліарної системи;
цукровий діабет;
гостра ниркова недостатність в анамнезі;
олігурія (діурез <0,5 мл/кг маси тіла за 1 год);
неврологічні або когнітивні порушення, обмеження самообслуговування, що може зумовити обмежений питний режим;
гіповолемія;
застосування лікарських засобів, які можуть спричиняти розвиток чи поглиблювати наявні порушення функції нирок (зокрема нестероїдні протизапальні препарати, аміноглікозиди, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ та діуретики) протягом останнього тижня, особливо при гіповолемії;
застосування контрастних речовин на основі йоду протягом останнього тижня;
дані з анамнезу чи наявні симптоми урологічної обструкції, чи стани, які можуть призвести до обструкції;
сепсис;
вік ≥65 років.

2. Провести дослідження з метою виключення гострого порушення ниркової функції шляхом визначення рівня креатиніну в сироватці крові та порівняння його з вихідними показниками у дітей та підлітків з гострим захворюванням за можливості чи за наявності будь-яких з наведених станів:

хронічне захворювання нирок (основні критерії наведено в таблиці);
серцева недостатність;
захворювання гепатобіліарної системи;
гостра ниркова недостатність в анамнезі;
олігурія (діурез <0,5 мл/кг/год);
ранній вік, неврологічні або когнітивні порушення, залежність у самообслуговуванні від батьків чи опікунів, що може зумовити обмежений питний режим;
гіповолемія;
застосування лікарських засобів, які можуть спричиняти розвиток чи поглиблювати наявні порушення функції нирок (зокрема нестероїдні протизапальні препарати, аміноглікозиди, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ та діуретики) протягом останнього тижня, а особливо при гіповолемії;
дані з анамнезу чи наявні симптоми урологічної обструкції, чи стани, які можуть призвести до обструкції;
сепсис;
тяжка діарея (у дітей та підлітків з геморагічною діареєю відзначають особливий ризик розвитку гострої ниркової недостатності);
ознаки нефриту (набряки чи гематурія);
онкогематолоічний процес;
гіпотензія.

Таблиця. Стадії хронічного захворювання нирок

Стадія	Швидкість клубочкової фільтрації (мл/хв/1,73 м²)	Морфофункціональний стан	Визначення
1	≥90	Ураження нирок, нормальний чи підвищений рівень швидкості клубочкової фільтрації	Ураження нирок (наявність структурних аномалій та/або постійної гематурії, протеїнурії чи мікроальбумінурії) протягом ≥3 міс
2	60–89	Ураження нирок, незначно знижений рівень швидкості клубочкової фільтрації
3А	45–59	Помірне зниження показника швидкості клубочкової фільтрації ± інші ознаки ураження нирок	Швидкість клубочковоїї фільтрації <60 мл/хв протягом ≥3 міс ± ознаки ураження нирок
3В	30–44
4	15–29	Виражене зниження показника швидкості клубочкової фільтрації ± інші ознаки ураження нирок
5	<15	Верифікована ниркова недостатність

Діагностика гострого порушення функції нирок в осіб без ознак явного гострого захворювання

3. У дорослих, дітей та підлітків із хронічним захворюванням нирок за відсутності явного гострого захворювання підвищення рівня креатиніну в сироватці крові може свідчити про розвиток гострої ниркової недостатності, а не загострення хронічного процесу в нирках.

4. Виключити розвиток гострої ниркової недостатності, якщо у пацієнта (дорослий, дитина чи підліток) гострий компонент захворювання окреслений не чітко за наявності будь-яких з нижченаведених умов:

хронічне захворювання нирок, особливо стадій 3B, 4 або 5, або наявність урологічної патології;
загострення хронічного процесу чи значне погіршення урологічних симптомів;
симптоми, що свідчать про розвиток ускладнень гострого порушення функції нирок;
симптоми або ознаки полісистемного захворювання з ураженням нирок та інших систем органів (наприклад ознаки гострого порушення функції нирок та пурпурна висипка).

Оцінка факторів ризику у дорослих осіб, яким призначали контрастні речовини на основі йоду

5. Перед застосуванням контрастних речовин на основі йоду для проведення планової візуалізації варто оцінити стан пацієнта із хронічним захворюванням нирок, визначаючи швидкість клубочкової фільтрації чи аналізуючи показники цього параметра за останні 3 міс.

6. Перед застосуванням контрастних речовин на основі йоду варто оцінити ризик розвитку гострого порушення функції нирок, однак не зволікати з проведенням екстреної візуалізації. Підвищений ризик може бути пов’язаний із:

хронічним захворюванням нирок (особливий ризик для дорослих зі швидкістю клубочкової фільтрації <40 мл/хв/1,73 м²);
цукровий діабет у поєднанні з хронічним захворюванням нирок (особливий ризик для дорослих зі швидкістю клубочкової фільтрації <40 мл/хв/1,73 м²);
серцева недостатність;
трансплантація нирки в анамнезі;
вік ≥75 років;
гіповолемія;
збільшення об’єму призначеної контрастної речовини;
внутрішньоартеріальне введення контрастної речовини з первинним нирковим пасажем.

7. Обговорити ризики розвитку гострої ниркової недостатності при загальній оцінці ризиків та переваг процедури візуалізації.

Оцінка факторів ризику у дорослих на тлі оперативного втручання

8. Оцінити ризики розвитку гострої ниркової недостатності перед проведенням оперативного втручання. Підвищений ризик пов’язаний з:

ургентним хірургічним втручанням, особливо на тлі сепсису чи гіповолемії;
оперативним втручанням на органах черевної порожнини;
хронічним захворюванням нирок в анамнезі (особливий ризик для дорослих із показником швидкості клубочкової фільтрації 60 мл/хв/1,73 м²);
цукровим діабетом;
серцевою недостатністю;
вік ≥65 років;
застосування препаратів, які можуть сприяти розвитку чи поглиблювати наявні порушення функції нирок (зокрема призначення нестероїдних протизапальних препаратів).

9. Обговорити ризики розвитку гострої ниркової недостатності при загальній оцінці ризиків та переваг оперативного втручання.

Запобігання розвитку гострої ниркової недостатності

Поточна оцінка стану пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні

1. В умовах підвищеного ризику розвитку гострої ниркової недостатності варто впевнитись у надійному функціонуванні систем, що дозволяють відстежувати стан пацієнта та вчасно ідентифікувати розвиток олігурії (діурез <0,5 мл/кг/год).

2. Підвищити частоту оцінки контрольних параметрів в умовах погіршення фізіологічних показників.

3. За умов використання педіатричної системи оцінки ризиків розвитку гострого стану враховувати сукупність параметрів, які включають визначення:

частоти серцевих скорочень;
частоти дихання;
систолічного артеріального тиску;
стану свідомості;
сатурації кисню;
температури тіла.

4. За умов ризику розвитку гострої ниркової недостатності у дітей та підлітків доцільно:

відстежувати діурез;
фіксувати показники маси тіла 2 рази на добу з метою визначення балансу рідини в організмі;
виконувати визначення рівня сечовини, креатиніну та електролітів;
оцінити доречність визначення рівня лактату, глюкози в плазмі крові та сатурації крові киснем.

Профілактика розвитку гострої ниркової недостатності у дорослих на тлі застосування контрастних речовин на основі йоду

5. Проводити пероральну регідратацію до та після процедур із застосуванням внутрішньовенних контрастних речовин на основі йоду у дорослих із підвищеним ризиком порушення ниркової функції.

6. Для пацієнтів, яким призначено контрастні речовини на основі йоду для проведення процедур візуалізації, слід розглянути можливість збільшення внутрішньовенної інфузії (розчини 0,9% хлориду натрію або ізотонічного бікарбонату натрію) за наявності таких факторів високого ризику:

швидкість клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м²;
трансплантація нирки в анамнезі;
збільшення об’єму контрастної речовини (вище стандартної діагностичної дози або повторне введення стандартної дози протягом 24 год);
внутрішньоартеріальне введення контрастної речовини з первинним нирковим пасажем.

7. Розглянути можливість тимчасової відміни інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ у дорослих із хронічним захворюванням нирок зі зниженою швидкістю клубочкової фільтрації <40 мл/хв/1,73 м², яким призначають контрастні речовини на основі йоду.

8. Уточнити особливості догляду пацієнтів, які отримують нирковозамісну терапію, включаючи осіб з нирковими трансплантатами, за необхідності призначення контрастних речовин на основі йоду. Однак зазначене не може бути причиною скасування рішення про необхідність екстреної візуалізації.

Моніторинг та запобігання погіршенню стану пацієнтів з високим ризиком гострої ниркової недостатності

1. Брати до уваги висновки електронних систем підтримки прийняття клінічних рішень для обґрунтованої тактики ведення пацієнтів, не замінюючи, однак, цим клінічного мислення.

2. При застосуванні будь-яких нових електронних систем підтримки прийняття клінічних рішень важливо, щоб ці девайси мали можливість:

взаємодії з лабораторними системами;
розрахунку дозування та частоти прийому лікарських засобів;
зберігання та оновлення даних про анамнез та характеристики пацієнта, включаючи вік, масу тіла, параметри нирковозамісної терапії;
може включати можливість повідомлень, з якими медичний працівник має ознайомитися та підтвердити цей факт.

3. Для оптимізації режиму фармакотерапії дорослих, дітей та підлітків з гострою нирковою недостатністю чи ризиком її розвитку варто узгодити зазначене питання з клінічним фармацевтом.

4. Розглянути необхідність тимчасового припинення застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ у дорослих, дітей та підлітків з діареєю, блюванням чи сепсисом до моменту покращення чи стабілізації їх клінічного стану.

Діагностика гострої ниркової недостатності

1. З метою діагностики гострої ниркової недостатності доцільно застосувати такі критерії:

підвищення рівня креатиніну в сироватці крові ≥26 мкмоль/л протягом 48 год;
підвищення рівня креатиніну в сироватці крові на 50% протягом останніх 7 днів;
зниження діурезу до рівня <0,5 мл/кг/год протягом>6 год у дорослих та >8 год — у дітей та підлітків;
зниження швидкості клубочкової фільтрації у дітей та підлітків протягом останніх 7 днів на ≥25%.

2. Моніторинг рівня креатиніну в сироватці крові у всіх дорослих, дітей та підлітків з ризиком розвитку гострої ниркової недостатності.

Виявлення причин гострої ниркової недостатності

Дослідження сечі

1. Провести аналіз сечі на наявність еритроцитів, білка, лейкоцитів, нітритів, глюкози у всіх пацієнтів при першій підозрі на розвиток гострого ураження нирок.

2. Виключити розвиток гострого нефриту, якщо у дорослого пацієнта, дитини чи підлітка без явних причин наявні ознаки гострого ураження нирок на основі даних про гематурію, протеїнурію, за відсутності інфікування сечовивідних шляхів або травм унаслідок катетеризації.

Ультразвукове дослідження

3. Не проводити ультразвукове дослідження, якщо причина розвитку гострої ниркової недостатності встановлена.

4. За підозри на розвиток піонефрозу у дорослих, дітей і підлітків з гострим порушенням ниркової функції показане ургентне проведення ультразвукового дослідження (протягом 24 год).

Моніторинг стану пацієнтів з гострою нирковою недостатністю

Усунення проявів обструкції сечовивідних шляхів

1. Ургентна консультація за наявності у пацієнтів (дорослих, дітей та підлітків) ознак обструкції сечовивідних шляхів при:

піонефрозі;
обструкції сечовивідних шляхів єдиної нирки;
двобічній обструкції верхніх сечовивідних шляхів;
ускладненнях гострої ниркової недостатності внаслідок обструкції сечовивідних шляхів.

2. Якщо для усунення обструкції верхніх сечовивідних шляхів у дорослих, дітей та підлітків прийнято рішення про проведення нефростомії чи стентування, наведене має бути здійснено протягом 12 год від моменту діагностики стану пацієнта.

Фармакологічний нагляд

3. Не призначати петльові діуретики на регулярній основі в комплексі лікування у разі гострої ниркової недостатності.

4. Призначення петльових діуретиків може бути доцільним для усунення навантаження тиском та набряків:

до моменту призначення дорослим, дітям чи підліткам нирковозамісної терапії або
якщо спостерігається відновлення ниркової функції у пацієнтів, які не отримують нирковозамісної терапії.

5. Не застосовувати дофамін у низьких дозах в лікуванні пацієнтів із гострою нирковою недостатністю.

Направлення на проведення нирковозамісної терапії

6. Узгодити будь-які можливі показання до призначення нирковозамісної терапії з нефрологом, дитячим нефрологом та/чи спеціалістом інтенсивної терапії.

7. За наявності тяжких супутніх захворювань обговорити з пацієнтами та їх опікунами чи батьками можливі переваги нирковозамісної терапії.

8. Ургентне призначення нирковозамісної терапії за умов відсутності позитивних змін у терапії таких станів, як:

гіперкаліємія;
метаболічний ацидоз;
симптоми чи ускладнення уремії (наприклад розвиток перикардиту чи енцефалопатії);
перевантаження рідиною;
набряк легень.

9. Рішення про початок нирковозамісної терапії має ґрунтуватися на оцінці стану пацієнта в цілому, а не враховуючи окремі параклінічні показники (сечовина, креатинін чи калій).

10. За наявності показань до проведення нирковозамісної терапії обговорити з пацієнтами та їх опікунами чи батьками необхідність та переваги такого лікування якомога швидше до його початку.

Консультація нефролога

11. За умов відповідності клінічного стану пацієнта критеріям призначення нирковозамісної терапії консультація нефролога, дитячого нефролога чи спеціаліста з інтенсивної терапії має бути ургентною.

12. За умов верифікованої причини гострого порушення функції нирок та наявності ознак швидких позитивних змін у стані пацієнтів без анамнестичних даних про трансплантацію нирки консультацію нефролога не призначати.

13. Обговорити з нефрологом питання необхідності призначення нирковозамісної терапії пацієнтам у тяжкому клінічному стані та невизначеним прогнозом життя.

14. Призначати консультацію нефролога пацієнтам, які перебувають на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії у разі невизначеності щодо причини гострого порушення функції нирок або необхідності спеціалізованого лікування ураження нирок.

15. Обговорити лікування при гострій нирковій недостатності з нефрологом чи дитячим нефрологом протягом 24 год з моменту оцінки стану пацієнта за умов наявності таких станів:

передбачуваний діагноз, що може потребувати спеціалізованого лікування (наприклад васкуліт, гломерулонефрит, тубулоінтерстиціальний нефрит чи мієлома);
гостра ниркова недостатність без явних причин;
неадекватна відповідь на лікування;
ускладнення, пов’язані з розвитком гострої ниркової недостатності;
гостра ниркова недостатність 3-го ступеня;
трансплантація нирки;
хронічне захворювання нирок 4-ї чи 5-ї стадії.

16. Моніторинг креатиніну в сироватці крові після епізоду гострої ниркової недостатності: варто розглянути необхідність направлення до нефролога, якщо швидкість клубочкової фільтрації становить ≤30 мл/хв/1,73 м² у дорослих, дітей та підлітків, які перенесли епізод гострої ниркової недостатності.

17. Розглянути можливість консультації нефрологом чи дитячим нефрологом для пацієнтів, які перенесли епізод гострої ниркової недостатності, але мають гіпертензію, порушення функції нирок та протеїнурію ≥1 при дослідженні ранкової проби сечі.

Інформаційна підтримка пацієнтів та осіб, які здійснюють догляд

1. Обговорити ситуації ризику розвитку гострої ниркової недостатності, особливо ризики, пов’язані зі станами, що призводять до зневоднення (діарея та блювання), та застосуванням лікарських засобів, які можуть спричиняти розвиток чи поглиблювати наявні порушення функції нирок (включаючи нестероїдні протизапальні препарати), з особами, які:

мають хронічне захворювання нирок з показниками швидкості клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1,73 м²;
неврологічні або когнітивні порушення, обмеження самообслуговування, що може зумовити обмежений питний режим.

Список використаної літератури

National Institute for Health and Care Excellence (2019) Acute kidney injury: prevention, detection and management. NICE guideline [NG148].

Наталія Савельєва-Кулик