— До настоящего времени вопросы проведения клинических испытаний лекарственных средств (ЛС) в Украине регламентировались несколькими законодательными и нормативными доку-ментами. Это и ст. 28 Конституции Украины, в которой сказано, что ни один человек без его согласия не может быть подвержен медицинским, научным или другим исследованиям, ст. 43 и 45 «Основ законодательства Украины о здравоохранении» («Согласие на медицинское вмешательство» и «Медико-биологические эксперименты на людях», ст. 7 и 8 Закона Украины «О лекарственных средствах», руководство 42–7.0:2005 «Лекарственные средства. Надлежащая клиническая практика», приказ МЗ Украины от 13.03.2006 г. No 66, которым был утвержден Порядок проведения клинических испытаний и экспертизы материалов клинических испытаний, а также Типовое положение о комиссии по вопросам этики. Далее приказом МЗ Украины от 11.08.2006 г. No 560 был утвержден Перечень лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в которых могут проводиться клинические испытания ЛС, а вот критерии, ориентируясь на которые ЛПУ может быть включено в этот перечень, подоспели только сейчас. Естественно, мы получали много нареканий, особенно в части одноразовых включений клинических баз в испытания, когда проблему обсуждали односторонне. Анализ правовых аспектов клинических испытаний в Украине был представлен А.Г. Михеевым на конференции «Клинические испытания лекарственных средств в Украине», прошедшей 2–3 ноября 2006 г. в Киеве.
Я хотел бы напомнить, что согласно ст. 7 Закона Украины «О лекарственных средствах» клинические испытания могут про-водиться «в специализированных лечебно-профилактических учреждениях, которые определяются МЗ Украины или уполномоченным им органом…», приказом МЗ Украины No 66, таким уполномоченным органом определен ГФЦ. Однако им не установлено каким образом определяются специализированные ЛПУ (перечнем, по решению уполно-моченного органа и т.д.). Приказ МЗ Украины No 66 дает право включать ЛПУ в программы по клиническим испытаниям, которые не приведены в перечне, утвержденном приказом МЗ Украины No 560. Оставался дискуссионным вопрос критериев определения требований к этим учреждениям, впрочем как и к тем, что приведены в приказе No 560.
Сегодня же все критерии, необходимые для внесения ЛПУ в перечень таких, или которые включаются как одноразовые, в которых могут проводиться клинические испытания, отображены в приказе МЗ Украина No 245: это требования к кадрам, лабораториям, оборудованию, возможность привлечения необходимого количества пациентов и другие. Причем лаборатории и специалисты могут быть как собственные, так и привлеченные на договорной основе на время проведения испытаний.
Более того, ЛПУ могут быть любой формы собственности и подчинения — главное, чтоб они имели лицензию на лечебную деятельность и со-ответствовали всем изложенным в приказе критериям.
Следующим важным аспектом является обеспечение достоверности данных клинических испытаний, которая определяется несколькими факторами и внутри нее заложен конфликт:
- материальная база и кадровое обеспечение ЛПУ;
- какой пациент включен в испытания (с одним заболеванием, лечение которого исследуется, или с осложнениями трех и более — сахарный диабет, гипертензия, невроз), возможность проведения исследования в амбулаторных условиях и т. д.
Большинство клинических испытаний у нас проводится в амбулаторных условиях, так как при многих патологиях пациенты не находятся в стационаре по 30–60 дней. Один из принципиальных вопросов, который не был урегулирован в Украине, — о порядке сопровождения амбулаторных пациентов при проведении клинических испытаний. Ведь даже ЛПУ, которые оказывают высококвалифицированную медицинскую помощь (научно-исследовательские институты), не всегда имеют амбулаторную базу (третий уровень, согласно ст. 35 «Основ законодательства Украины о здравоохранении»). Особенно это касается медицинских учреждений, находящихся в Киеве. Учитывая хорошую оснащенность и высокий уровень подготовки специалистов, там лечатся пациенты с осложнениями со всей Украины. И если, например, первые 10 дней клинических испытаний они находятся в стационаре, то затем разъезжаются в регионы, и что происходит там — отследить трудно. В новом приказе как раз оговорены требования к наличию амбулаторных баз. Таким образом получается противоречие: «чистые» пациенты, не обремененные одновременно несколькими заболеваниями или серьезными осложнениями (нужные для достоверных клинических испытаний), как правило, не нуждаются в третьем уровне медицинской помощи и сконцентрированы в учреждениях второго уровня — районных или городских клиниках, которые имеют развитую амбулаторную базу, но уступа-ют по материальному и кадровому потенциалу учреждениям, оказывающим медицинскую помощь третьего уровня.
Для решения этой проблемы привлекаются одноразовые клинические базы, без которых невозможно обойтись, когда нужен контингент пациентов.
— Каков порядок осуществления контроля за соблюдением этих требований и кто будет этим заниматься?
— Инспектирование клинических баз и клинических испытаний будет проводить ГФЦ МЗ Украины. Порядок его осуществления изложен в этом приказе и в приказе МЗ Украины No 66 (ст. 8).
— Не противоречит ли это действующему законодательству?
— Никаких противоречий нет. Согласно Закону Украины «Об основах государственной регуляторной политики в сфере хозяйственной деятельности», регуляторным органом может быть центральный орган исполнительной власти, определенный законом. А в Законе Украины «О лекарственных средствах» указано, что в случае проведения клинических испытаний таким органом является МЗ Украины или уполномоченный им орган. Приказ No 245 МЗ Украины делегирует (в рамках закона) полномочия по осуществлению экспертизы клинических баз ГФЦ МЗ Украины, но утверждать перечень специализированных ЛПУ, в которых могут проводится клинические испытания ЛС, будет все равно министр здравоохранения Украины. ГФЦ готовит заключение о том, соответствует ли ЛПУ необходимым требованиям и передает его в МЗ.
— Если клиническое испытание начинается по инициативе не заказчика, а исследователя, должен ли он регистрировать свою клиническую базу?
— Это очень важный вопрос. Такое клиническое испытание является незаконным. Сейчас об этом очень много говорят в СМИ, этим вопросом занимаются правоохранительные органы, СБУ, однако, к сожалению, результатов пока нет. А почему? Кто у нас проводит незаконные клинические испытания? В первую очередь это очень солидные научные учреждения и кафедры медицинских вузов. Многие диссертации на соискание степени кандидата или доктора медицинских наук, как правило, попадают в категорию незаконных клинических испытаний, то есть полученные таким образом данные не смогут быть использованы на законных основаниях. Ведь для того чтобы они были легитимными, исследователи должны утвердить протокол клинических испытаний в порядке, предусмотренном законодательством, а не на кафедре, зарегистрировать испытание, должно быть получено решение комиссии по вопросам этики, пациенты (добровольцы) должны быть застрахованы (ст. 7 и 8 Закона Украины «О лекарственных средствах» и приказ МЗ Украины No 66), проинформированы о ходе испытаний, возможных последствиях. Обязательным условием для проведения клинических испытаний является наличие убедительных данных о том, что риск побочного действия ЛС будет значительно ниже, чем ожидаемый положительный эффект. К сожалению, ничего этого не делается. Более того, когда мы начинаем обращать на это внимание, нам возражают: «Наш институт занимался этим 70 лет! В чем вы нас обвиняете?» Да дело в том, что эти данные нельзя использовать, например, для корректировки инструкции по применению того или иного препарата и т. д.
С точки зрения доказательной медицины самым низким уровнем доказательности является заключение консилиума специалистов. В Украине же все на-оборот. В качестве примера могу привести историю с применением нимесулида у маленьких детей. В США, на родине этого препарата, он категорически запрещен даже для взрослых. В развивающихся странах он разрешен для применения у детей в возрасте от 12 лет, в Украине — с 2 лет, в рекламных буклетах пишут, что его можно применять и у детей в возрасте от 3 мес. Откуда взялся такой беспредел? Оказывается, Конгресс педиатров Украины, не имея никаких данных официально проведенных клинических испытаний, рекомендовал, а специалисты ГФЦ МЗ Украины одобрили эти рекомендации. Сейчас мы изъяли из всех инструкций по применению эти показания, нимесулид может применяться только у детей в возрасте старше 12 лет. Другой пример касается репродуктивного здоровья. К сожалению, в Украине дети и подростки сейчас рано начинают половую жизнь, а также беременеют. При оперативном прерывании беременности в подростковом возрасте возможны осложнения, которые повышают вероятность бесплодия. Поэтому все большую актуальность при-обретает медикаментозное прерывание беременности, для которого применяют препарат мифепристон (Mifepristone). В инструкции, базирующейся на результатах клинических испытаний, написано, что необходимо принимать дозу 600 мг, только в таком случае гарантируется 99% вероятности, что плод полностью выйдет из матки. Однако у нас защищается диссертация, в которой указана доза 400 мг, а рабочая группа МЗ Украины приняла решение, что можно принимать этот препарат и в дозировке 200 мг. При-чем решение рабочей группы было утверждено приказом МЗ. Что же делать в такой ситуации гинекологам? Кто будет отвечать за кровотечения и смерти пациенток?
Необходимо помнить, что еще одним важным нормативным документом, относящимся к клиническим испытаниям, является, как это не печально, Уголовный кодекс Украины, ст. 142 которого предусмотрена ответственность за незаконное проведение экспериментов над человеком. Причем в зависимости от тяжести последствий, наличия смягчающих или отягчающих обстоятельств это может быть как штраф в размере до 200 необлагаемых минимумов доходов граждан, так и лишение свободы на срок до 5 лет.
Согласно Конституции и других законов Украины незаконными являются:
1) медицинские, научные и другие исследования, проводимые на больных, заключенных, военнопленных, а терапевтические эксперименты — на тех, чье заболевание не имеет непосредственной связи с целью исследования;
2) любые эксперименты, которые проводятся без добровольного согласия человека, полной и объективной информированности пациента о состоянии его здоровья, цели предложенных экспериментов, прогноза возможного развития заболевания, наличия риска для жизни и здоровья. Если возраст пациента меньше 15 лет или он признан судом недееспособным, или из-за физического состояния не может сообщить о своем решении, эксперименты возможны только с согласия его законных представителей, а в отношении лица 15–18 лет или признанного судом недееспособным — также и с его согласия;
3) медико-биологические эксперименты на людях, которые не отвечают таким критериям:
- наличие общественно полезной цели;
- научная обоснованность;
- преобладание возможного успеха над риском причинения тяжелых последствий для здоровья и жизни;
- гласность;
- проведение их только в аккредитованных учреждениях здравоохранения.
— Что будет с теми клиническими базами, которые утверждены приказом МЗ Украины No 560?**
— Закон обратной силы не имеет. Однако через 3 года с момента вступления в силу нового приказа мы будем пересматривать соответствие ЛПУ, вошедших в утвержденный перечень, требованиям приказа МЗ Украины No 245.
— Одним из требований к врачам является наличие у них знаний о надлежащей клинической практике (GCP). Как будет осуществляться проверка этих знаний?
— Сейчас, например, специалисты ГФЦ МЗ Украины начали проводить семинары по GCP для сотрудников клинических баз, после чего врачам будут выданы соответствующие сертификаты. Такой семи-нар уже проведен в Харькове, следующий состоится в Одессе. При инспектировании клинических баз мы можем задавать вопросы врачам относительно GCP, и их ответы, их уровень знаний будут влиять на принятие решения о соответствии ЛПУ требованиям приказа МЗ Украины No 245.
*Беседу вел Александр Устинов (издательство «МОРИОН»).
Впервые опубликовано в «Еженедельнике АПТЕКА» No 34 (605) от 03.09.2007 г.
**См. Укр. мед. часопис, 2006, 4 (54): 100–112 (www.umj.com.ua/arhiv/54/nakaz_560.php; www.umj.com.ua/pdf/54/nakaz_560.pdf)
