Прогностичне значення втрати маси тіла та показників антропометрії у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка

Вступ

На сьогодні хронічна серцева недостатність (ХСН) — одна з найважливіших проблем сучасної кардіології, що багато в чому пояснюється її поганим клінічним прогнозом (Воронков Л.Г., 2012). Смертність від ХСН в перші 5 років після встановлення діагнозу досягає 59% серед чоловіків і 45% — серед жінок (Ambrosy A.P. еt al., 2014). Один із 4–5 пацієнтів помирає протягом 1-го року після встановлення діагнозу (McMurray J.J., Stewart S., 2000). Особливу когорту в структурі смертності від ХСН становлять пацієнти із прогресуючою втратою маси тіла (ВМТ). ВМТ при ХСН пов’язана з достовірно вищим ризиком госпіталізацій та смертності хворих, незалежно від віку, фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) або функціонального класу (ФК) серцевої недостатності (Anker S.D. еt al., 2003). Поширеність синдрому кахексії становить 13,3–16%, смертність пацієнтів за 18 міс спостереження — 50% (von Haehling S., Anker S.D., 2010). Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) як критерій кахексії пропонує показник ВМТ ≥6% за попередні 6–12 міс (Ponikowski P. еt al., 2016). Водночас нерідко відсутня можливість отримання достовірної інформації щодо динаміки маси тіла за такий період. Актуальним вбачається виділення маркерів стану пацієнта, які надали б альтернативну інформацію щодо прогнозу.

Мета — вивчення прогностичної цінності антропометричних показників у пацієнтів із ХСН зі зниженою ФВ ЛШ.

Об’єкт і методи дослідження

На базі відділу серцевої недостатності ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» в період 2014–2019 рр. обстежено 120 гемодинамічно стабільних пацієнтів із ХСН (97 чоловіків, 23 жінки) віком 18–75 років (середній вік— 60,95±0,86 року) II–IV ФК за NYHA з ФВ ЛШ ≤35% (середня величина — 26,76%±0,59). Етіологічним фактором розвитку ХСН були ішемічна хвороба серця (n=104) або дилатаційна кардіо­міопатія (n=15). Артеріальну гіпертензію в анамнезі мали 102, цукровий діабет — 34 пацієнти. Постійну або персистуючу форму фібриляції передсердь в анамнезі мали більше половини — 69 (57,5%), інфаркт міокарда — 49 (40,8%) пацієнтів.

У дослідження не включали пацієнтів віком >75 років, з нав­мисною ВМТ, набутими і вродженими вадами серця, захворюваннями шлунково-кишкового тракту в стадії загострення, які обме­жують можливість прийому їжі або характеризуються синдромом мальабсорбції, гіпо- та гіпертиреозом, інфарктом міокарда, мозковим інсультом або тромбоемболією гілок легеневої артерії давністю <3 міс, запальними та рестриктивними ураженнями серця, інсулінозалежним цукровим діабетом, хронічним легеневим серцем, хронічною нирковою недостатністю V стадії, термінальною стадією печінкової недостатності, бронхіальною астмою або хронічним обструктивним захворюванням легень ІІІ–ІV стадії, онкологічними та інфекційними захворюваннями.

Діагноз основного захворювання визначали на підставі загальноклінічного обстеження, спеціальних інструментальних і лабораторних методів. ХСН діагностували згідно з рекомендаціями ESC з діагностики та лікування ХСН та відповідними рекомендаціями Асоціації кардіологів України (Ponikowski P. еt al., 2016; Воронков Л.Г. та співавт., 2017). Пацієнтів включали в дослідження у фазу клінічної компенсації. Протокол дослідження схвалений етичним комітетом ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України». В усіх учасників отримано письмову інформовану згоду на участь у дослідженні.

Усім пацієнтам проводили загальноклінічне фізикальне обстеження, вимірювання товщини шкірно-жирової складки (ТШЖС) в чотирьох точках за допомогою каліпометра, розрахунок частки жирової маси тіла (ЧЖМТ) з використанням формули Durnin — Womersley (Deurenberg P. et al., 1991), вимірювання окружностей плеча ненапруженої та напруженої руки, талії та стегна. Критерієм розподілу пацієнтів за групами слугувала ВМТ за останні 6 міс ≥6% згідно з рекомендаціями ESC з діагностики та лікування ХСН (Ponikowski P. еt al., 2016). У дослідження включали пацієнтів, які мали чіткі анамнестичні відомості щодо динаміки маси тіла за зазначений період або дані медичної документації. Максимальний період спостереження становив 48 міс.

Лікування здійснювали згідно з чинними стандартами ESC та Української асоціації кардіологів (Ponikowski P. еt al., 2016; Воронков Л.Г. та співавт., 2017), що включало призначення діуретиків, блокаторів β-адренорецепторів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту або сартанів, антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів.

Стан хворих оцінювали методом опитування по телефону.

Статистичну обробку інформації здійснювали за допомогою програми «Microsoft Excel» («IBM SPSS Statistics», версія 23.0). Застосовували такі методи описової статистики, як точний критерій Фішера, гіпотезу про вірогідність різниці значень показників у групах перевіряли за допомогою непараметричного критерію Манна — Уїтні. При нормальному розподілі даних визначали середні значення та середні відхилення, при ненормальному — медіану, нижній та верхній квартилі. Для виявлення та оцінки зв’язків між параметрами користувалися коефіцієнтом рангової кореляції Спірмена. Для оцінки та порівняння двох кривих виживаності, госпіталізації та настання комбінованої критичної події (ККП) використовували логарифмічний ранговий критерій з побудовою кривих Каплана — Мейєра.

Результати та їх обговорення

Пацієнти розподілені на дві групи залежно від ВМТ за останні 6 міс: 1-ша — ≥6%, 2-га — <6%. У 59 (49,2%) пацієнтів виявлено кахектичний стан. На I етапі групи пацієнтів були зіставні за віком, ФК за NYHA, ФВ ЛШ, а також структурою фармакотерапії. Пацієнти обох груп не відрізнялися за такими гемодинамічними показниками, як частота серцевих скорочень (ЧСС), систолічний артеріальний тиск (САТ), ФВ ЛШ, та за структурою призначеного лікування. Водночас пацієнти з ВМТ ≥6% були старшими і характеризувалися більшою часткою осіб із ХСН ІІІ–ІV ФК за NYHA (таблиця).

Проведено порівняння та аналіз кривих виживаності пацієнтів залежно від ВМТ. Встановлено, що група пацієнтів із ВМТ ≥6% мала достовірно гірший прогноз щодо виживаності та настання ККП (смерть або госпіталізація) на відміну від іншої групи (рис. 1, 2). Після вирівнювання груп за віком ця різниця зберігалася.

Рис. 1. Криві виживаності пацієнтів із ХСН з ФВ ЛШ ≤35% залежно від ВМТ

Рис. 2. Криві настання ККП (смерть або госпіталізація) залежно від ВМТ

Вивчення прогностичної інформативності кожного з антропометричних показників проводили, порівнюючи відповідні актуарні криві у двох групах, що сформовані за принципом «значення показника більше або менше медіани для всієї групи (n=120)».

На наступному етапі намагалися визначити зв’язок індексу маси тіла (ІМТ) із клінічним прогнозом пацієнтів із ХСН. З цією метою розділили досліджуваних на дві групи відповідно до медіани ІМТ: ≥27,8 та <27,8 кг/м². Зазначимо, що у пацієнтів із ВМТ ≥6% медіана ІМТ становила 25,4 (23–29,1) кг/м².

ІМТ суттєво не вплинув на настання ККП (рис. 3, 4), в той час як частота летального кінця була значно вищою у групі пацієнтів з нижчими показниками ІМТ. При розподілі груп залежно від значення медіани окружності талії (Ме 107 см) спостерігали достовірно вищий ризик летального кінця у групі з її нижчими показниками (р=0,015), однак вірогідність настання ККП достовірно не відрізнялася (р=0,057).

Рис. 3. Криві виживаності пацієнтів із ХСН з ФВ ЛШ ≤35% залежно від медіани ІМТ

Рис. 4. Криві настання ККП (смерть або госпіталізація) залежно від медіани ІМТ

Пацієнти з меншими значеннями окружності плеча мали достовірно гірший прогноз щодо виживаності та настання ККП (рис. 5–6). Ще більшу різницю відносно досягнення прогностичних точок демонструє показник окружності стегна. Нижчі показники ТШЖС над біцепсом достовірно асоційовані з гіршим прогнозом як виживаності, так і настання ККП (рис. 7, 8). Також при розподілі груп за медіаною ТШЖС під лопаткою (Ме 21,0 мм) відзначали вищий ризик смерті (р=0,020) та настання ККП (р=0,037). Водночас показник ТШЖС в паховій ділянці не впливав на прогноз щодо виживаності та настання ККП.

Рис. 5. Криві виживаності пацієнтів із ХСН з ФВ ЛШ ≤35% залежно від медіани окружності плеча

Рис. 6. Криві настання ККП (смерть або госпіталізація) залежно від медіани окружності плеча

Рис. 7. Криві виживаності пацієнтів із ХСН з ФВ ЛШ ≤35% залежно від медіани ТШЖС над біцепсом

Рис. 8. Криві настання ККП (смерть або госпіталізація) залежно від медіани ТШЖС над біцепсом

При розподілі пацієнтів за медіаною ЧЖМТ (Ме 28,8%) та ТШЖС над трицепсом (Ме 11,5 см) виявлено, що менші їх значення впливають на ризик настання ККП (р=0,020 та р=0,005 відповідно), однак прогноз виживаності достовірно не відрізнявся (р=0,092 та р=0,166 відповідно).

Проведене дослідження підтвердило широку розповсюдженість феномену ВМТ (майже 50%) серед пацієнтів із ХСН та ФВ ЛШ ≤35%, а також значну прогностичну значимість кахектичного процесу у цій категорії пацієнтів (Springer J. еt al., 2006), що асоціюється, як з гіршою виживаністю, так і вищими показниками госпіталізації. Однак, враховуючи труднощі, які можуть виникнути у практичних лікарів стосовно оцінки динаміки маси тіла у пацієнтів із ХСН, ми намагалися визначити цінність антропометричних показників у стратифікації ризику фатальних подій у цієї категорії пацієнтів. Встановлено, що нижчі показники окружності плеча та стегна, які переважно відображають мʼязову масу кінцівок, у цих пацієнтів чітко асоційовані з гіршими прогнозом. Відомо, що клінічні наслідки втрати м’язової тканини суттєві; зменшення її маси пов’язане з підвищенням смертності, зниженням функціональної здатності, втратою працездатності, зниженням якості життя, збільшенням ризиків падінь у пацієнтів із ХСН (Visser M. еt al.,1998; Newman A.B. еt al., 2003; Lee C.G. еt al., 2011; Santanasto A.J. еt al., 2017). Непрямим підтвердженням клінічної ролі вищезазначених прогностичних показників можуть слугувати попередньо отримані нами прямі достовірні кореляційні зв’язки окружності плеча з якістю життя пацієнтів та окружності стегна з функціональними показниками (дистанція з 6-хвилинною ходою, індекс фізичної активності).

Увага до вивчення ЧЖМТ у пацієнтів із ХСН посилена завдяки так званому парадоксу ожиріння. Численні дослідження демонструють підвищений ризик розвитку ХСН при ожирінні (Eaton C.B. еt al., 2016; Ndumele C.E. еt al., 2016), тоді як інші свідчать про те, що ожиріння при вже розвинутій серцевій недостатності може покращувати прогноз (Lavie C.J. еt al., 2016; Oga E.A., Eseyin O.R., 2016). Більшість клінічних досліджень у рамках «парадоксу ожиріння» для оцінки складу тіла і визначення надмірної маси або ожиріння у пацієнтів використовують значення ІМТ. Це пояснюється повсюдним визнанням методу у зв’язку з простотою його використання. Проте надійність ІМТ як показника ожиріння поставлена під сумнів. З’являються дані про те, що при діагностиці ожиріння численні альтернативні методи, серед яких антропометричні показники, можуть бути точнішими. Так, у виконаній нами роботі виявлено зв’язок ІМТ з виживаністю, однак впливу ІМТ на настання ККП не відзначено. При вивченні показників ТШЖС, що найточніше відображають ЧЖМТ, нами встановлено, що більші показники ТШЖС над біцепсом та під лопаткою пов’язані з кращою виживаністю пацієнтів. Вивчення показників, що характеризують ТШЖС, продемонструвало, що прямі виміри ТШЖС над біцепсом та під лопаткою, на відміну від розрахункового показника ЧЖМТ, демонструють перевагу у прогнозуванні виживаності та досягнення ККП пацієнтів із ХСН та зниженою ФВ ЛШ.

На сьогодні у фахівців немає єдиної думки щодо механізму «парадоксу ожиріння» серед пацієнтів із ХСН. Існують лише теорії, що пояснюють це явище. ХСН за своєю суттю — катаболічний стан; досить часто такі пацієнти мають ознаки кахексії, яка, в свою чергу, асоціюється з несприятливим прогнозом і високим ризиком смерті. На цьому тлі у «вигідному» становищі перебувають пацієнти з ХСН та ознаками ожиріння, оскільки мають такий підвищений метаболічний резерв, як жирова тканина (Anker S.D. еt al., 1997).

Виявлена нами статистично висока прогностична інформативність деяких антропометричних показників дозволяє рекомендувати проведення антропометричних вимірів в усіх пацієнтів із ХСН та зниженою ФВ ЛШ з метою стратифікації їх клінічного ризику.

Висновки

1. Серед пацієнтів із ХСН та зниженою ФВ ЛШ ВМТ ≥6% за останні 6 міс відзначена у 49% випадків та асоційована з гіршою виживаністю та вищою частотою госпіталізації пацієнтів.

2. Показники ІМТ, окружності талії показали низьку прогностичну значимість щодо настання ККП, однак достатню інформативність щодо виживаності. Показники ТШЖС над трицепсом та в паховій ділянці, ЧЖМТ не показали достатньої інформативності щодо прогнозу довгострокової виживаності цієї категорії пацієнтів.

3. З гіршим прогнозом як виживаності, так і настання ККП асоціюються нижчі показники окружності плеча, стегна, ТШЖС над біцепсом та під лопаткою.

Список використаної літератури

• Воронков Л.Г., Амосова К.М., Дзяк Г.В. та ін. (2017) Рекомендації Асоціації кардіологів України з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності (http://strazhesko.org.ua/upload/rekomendaciyi-hsn-a6-ost.pdf).
• Воронков Л.Г. (2012) Пацієнт із ХСН в Україні: аналіз даних популяції пацієнтів, обстежених у рамках першого національного зрізового дослідження UNIVERS. Серцева недостатність, 2: 6–13.
• Ambrosy A.P., Fonarow G.C., Butler J. еt al. (2014) The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries. J. Am. Coll. Cardiol., 63(12): 1123–1133.
• Anker S.D., Negassa A., Coats A.J. еt al. (2003) Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet, 361(9363): 1077–1083.
• Anker S.D., Ponikowski P., Varney S. еt al. (1997) Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet, 349(9058): 1050–1053.
• Deurenberg P., Weststrate J.A., Seidell J.C. (1991) Body mass index as a measure of body fatness: age- and sex-specific prediction formulas. Br. J. Nutr., 65(2): 105–114.
• Eaton C.B., Pettinger M., Rossouw J. еt al. (2016) Risk factors for incident hospitalized heart failure with preserved versus reduced ejection fraction in a multiracial cohort of postmenopausal women. Circ. Heart Fail., 9: e002883.
• Lavie C.J., Sharma A., Alpert M.A. еt al. (2016) Update on obesity and obesity paradox in heart failure. Prog. Cardiovasc. Dis., 58(4): 393–400.
• Lee C.G., Boyko E.J., Nielson C.M. еt al.; Osteoporotic Fractures in Men Study Group (2011) Mortality risk in older men associated with changes in weight, lean mass, and fat mass. J. Am. Geriatr. Soc., 59(2): 233–240.
• McMurray J.J., Stewart S. (2000) Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure. Heart, 83: 596–602.
• Ndumele C.E., Matsushita K., Lazo M. еt al. (2016) Obesity and subtypes of incident cardiovascular disease. J. Am. Heart Assoc., 5: e003921.
• Newman A.B., Haggerty C.L., Goodpaster B. еt al.; Health Aging And Body Composition Research Group (2003) Strength and muscle quality in a well-functioning cohort of older adults: the Health, Aging and Body Composition Study. J. Am. Geriatr. Soc., 51(3): 323–330.
• Oga E.A., Eseyin O.R. (2016) The obesity paradox and heart failure: a systematic review of a decade of evidence. J. Obes., 2016: 9040248.
• Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. еt al. (2016) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 37(27): 2129–2200.
• Santanasto A.J., Goodpaster B.H., Kritchevsky S.B. еt al. (2017) Body composition remodeling and mortality: the health aging and body composition study. J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci., 72(4): 513–519.
• Springer J., Filippatos G., Akashi Y.J., Anker S.D. (2006) Prognosis and therapy approaches of cardiac cachexia. Curr. Opin. Cardiol., 21(3): 229–233.
• Visser M., Harris T.B., Langlois J. еt al. (1998) Body fat and skeletal muscle mass in relation to physical disability in very old men and women of the Framingham Heart Study. J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci., 53(3): M214–M221.
• von Haehling S., Anker S.D. (2010) Cachexia as a major underestimated and unmet medical need: facts and numbers. J. Cachexia Sarcopenia Muscle, 1(1): 1–5.

Адреса для листування:
Войцеховська Катерина Віталіївна
02000, Київ, вул. Народного ополчення, 5
ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка
М.Д. Стражеска» НАМН України»,
відділ серцевої недостатності
E-mail: [email protected]

Одержано 01.10.2019