Вступ
Щороку в світі реєструють >500 тис. випадків захворюваності на рак шийки матки (РШМ) і майже 270 тис. пацієнток помирають від цієї патології. Переважання показників захворюваності над показниками смертності від РШМ свідчить про можливість ефективного лікування пацієнтів із пухлинами цієї локалізації. Проте за даними Світової федерації акушерів-гінекологів (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO) впродовж останніх 15 років відзначають повільне зниження показників смертності, а 5-річна виживаність при II–III стадіях не перевищує 50,0% (Pfaendler K.S. et al., 2015; Marth C. et al., 2017; Small W.Jr. et al., 2017).
Основні методи лікування РШМ — хірургічне (ХЛ), хіміотерапія (ХТ) та променева терапія (ПТ). Хірургічний компонент лікування дозволяє видалити разом із первинним осередком й регіонарні лімфатичні вузли з подальшою морфологічною оцінкою їх стану. При обмеженні поширення процесу на цервікальний канал і вагінальне склепіння показана конізація шийки матки з цитологічним контролем стану цервікального каналу. Основне хірургічне втручання при інвазивному РШМ — розширена екстирпація матки з/без придатків за методом Вертгейма — Мейгса (Pfaendler K.S. et al., 2015; Small W.Jr. et al., 2017).
У США хірургічні втручання при інвазивному РШМ класифікують за п’ятьма типами (Piver M.S. et al., 1974):
- I — екстрафасціальна гістеректомія;
- II — модифікована радикальна екстирпація матки, яка включає видалення медіальної половини кардинальних і крижово-маткових зв’язок;
- III — радикальна екстирпація матки, яка передбачає видалення більшої частини кардинальних, крижово-маткових зв’язок, верхньої ⅓ піхви та лімфатичних вузлів таза;
- IV — видалення періуретральної тканини, резекція верхньої міхурової артерії та ¾ піхви;
- V — часткова екзентерація органів малого таза (видалення дистальних відділів сечоводів і сечового міхура виконують при проростанні пухлини в сечовий міхур, стінки таза, при наявності сечостатевих нориць — простих (уретро-вагінальні, міхурово-вагінальні, сечовідно-вагінальні, міхурово-піхвові) або складних (міхурово-сечовідно-вагінальні, міхурово-сечовідно-піхвові, міхурово-вагінально-ректальні)).
Важливе завдання ХЛ РШМ — збереження репродуктивної функції у жінок дітородного віку. Описано декілька видів органозберігаючих хірургічних втручань у хворих на початковий та інвазивний РШМ: радикальна вагінальна трахелектомія, радикальна абдомінальна трахелектомія, лапароскопічна абдомінальна трахелектомія, глибока ножова ексцизія та лімфаденектомія. Розширена трахелектомія — хірургічне втручання, що включає видалення шийки матки з параметральної клітковини та верхньої ⅓ піхви, двобічну тазову лімфаденектомію і накладення анастомозу між тілом матки та піхвою. Розширена трахелектомія не відрізняється від розширеної екстирпації матки обсягом видалення параметральної клітковини (Landoni F. et al., 2017; Marth C. et al., 2017; Оводенко Д.Л. и соавт., 2019).
Ускладнення ХЛ розподіляють на:
- гострі, які виникають під час хірургічного втручання (поранення сечового міхура, сечоводів, поранення петель кишечнику і великих судин, які усуваються під час операції) чи протягом 3–4 діб (кровотеча, тромбоемболія легеневої артерії, спайкова кишкова непрохідність, евентерація);
- підгострі (<2 міс) — утворення сечовідно-вагінальних та міхурово-вагінальних нориць, гіпо- та атонія сечового міхура і сечоводів з розвитком висхідної інфекції, утворення несправжніх заочеревинних лімфатичних кіст тощо;
- хронічні (>2 міс).
Також виділяють ускладнення, пов’язані з порушенням з боку сечовивідних шляхів і після лімфаденектомії (утворення заочеревинних лімфатичних кіст і лімфостаз нижніх кінцівок). Грізним ускладненням є приєднання вторинної інфекції та утворення абсцесу заочеревинного простору (Pfaendler K.S. et al., 2015; Landoni F. et al., 2017; Marth C. et al., 2017; Лоран О.Б. и соавт., 2019; Оводенко Д.Л. и соавт., 2019).
Комбінований метод лікування РШМ включає хірургічний та променевий компоненти. Хірургічне втручання може бути виконане в передопераційний період, після операції або інтраопераційно. За необхідності проводять поєднану ПТ, яка включає дистанційну (ДПТ) та внутрішньопорожнинну ПТ (ВППТ).
Мета передопераційної ПТ — досягнення оптимальної резектабельності пухлини, підвищення абластичності операції, що в результаті приводить до підвищення загальної та безрецидивної виживаності хворих. До завдань передопераційної ПТ належать:
- руйнування найбільш радіочутливих клітин і зниження життєздатності пухлинних елементів;
- усунення запальних явищ у пухлині та навколо неї;
- стимуляція і розвиток сполучної тканини й інкапсуляція окремих комплексів ракових клітин;
- облітерація дрібних судин, що приводить до зниження васкуляризації строми пухлини і тим самим — до зменшення небезпеки метастазування;
- переведення пухлин в операбельний стан.
Недоліки проведення на I етапі ПТ — виражені фіброзні зміни, склерозування судин і відповідно — утруднення надходження лікарських засобів у зону опромінення (Вельшер Л.З. и соавт., 2009; Jacobsona L.K. et al., 2017; Marth C. et al., 2017; Васильев Л.А. и соавт., 2019).
Післяопераційна ПТ має на меті підвищення ефективності операції за допомогою променевої дії на залишені або імплантовані під час хірургічного втручання пухлинні елементи. Післяопераційне опромінення, як і передопераційне, в кінцевому підсумку спрямоване на запобігання рецидивам і зменшення метастазування злоякісної пухлини. До завдань післяопераційної ПТ належать:
- «стерилізація» операційного поля від розсіяних у процесі ХЛ злоякісних клітин і їх комплексів;
- ерадикація залишкових злоякісних тканин після неповного видалення пухлини і метастазів.
Зауважимо, що післяопераційне опромінення проводять в умовах, що сприяють підвищенню радіорезистентності пухлинних клітин (через порушення крово- та лімфообігу). Водночас радіочутливість нормальних тканин у стані реактивного запалення підвищується. Це призводить до зменшення радіотерапевтичного інтервалу і підвищення ризику розвитку променевих реакцій та променевих пошкоджень. Останнім притаманний відтермінований характер розвитку та схильність до хронізації, особливо за розвитку пізніх (через ≥3 міс) променевих ускладнень (ППУ) (Вельшер Л.З. и соавт., 2009; Henson C.C. et al., 2011; Fuccio L. et al., 2012).Вищезазначений радикальний характер протипухлинного лікування привів до неухильного зростання тривалості життя і наслідок цього —підвищення абсолютного показника захворюваності на ППУ. Саме тому основні напрямки наукового пошуку в ПТ полягають у підвищенні протипухлинного ефекту на тлі зниження різних форм променевих ускладнень, що визначає якість життя хворих онкогінекологічного профілю.
Мета — провести порівняльний аналіз клініко-лабораторних показників пацієнток із/без ППУ після комбінованого ХЛ та ПТ з приводу РШМ.
Об’єкт і методи дослідження
Проведено ретроспективний аналіз 254 історій хвороби пацієнток зі злоякісними новоутвореннями шийки матки (відповідно до критеріїв включення та виключення у/з дослідження), які перебували на стаціонарному лікування у ДУ «Інститут медичної радіології імені С.П. Григор’єва НАМН України» в період 1994–2018 рр.
Критерієм включення у дослідження було комбіноване лікування РШМ — поєднання ХЛ та ПТ. Для подальшого дослідження відібрано 122 історії хвороб, розподілених на дві групи: основна (n=59) — пацієнтки з ППУ після комбінованого лікування та контрольна (n=63) — пацієнтки без ППУ після комбінованого лікування.
Проведено оцінку показників загальноклінічного аналізу крові, біохімічних показників, показників системи згортання крові. Показники оцінювали в динаміці — до та після ПТ. Крім того, проведено комплексний аналіз даних анамнезу, клініко-інструментальних методів дослідження, лікувальної тактики і строків розвитку клінічної картини радіаційних ускладнень.
Індекс маси тіла інтерпретували згідно з класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я 1997 р.: <18,5 кг/м2 — знижена, 18,5–24,9 кг/м2 — нормальна, 25,0–29,9 кг/м2 — надмірна маса тіла, 30,0–34,9 кг/м2 — ожиріння І, 35,0–39,9 кг/м2 — ІІ, >40 кг/м2 — ІІІ ступеня.
Дослідження проведено відповідно до основних біоетичних норм Гельсінкської декларації Всесвітньої медичної асоціації «Етичні принципи медичних досліджень за участю людини у якості об’єкта дослідження» (1964–2013), Міжнародної настанови з етики для біомедичних досліджень Ради міжнародних організацій медичних наук (The Council for International Organizations of Medical Sciences — CIOMS) (2016), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (2007), рекомендацій Комітету з біоетики при Президії НАМН України (2002), наказів Міністерства охорони здоров’я України від 23.09.2009 р. № 690, від 14.12.2009 р. № 944 та відповідних положень Всесвітньої організації охорони здоров’я, Міжнародної ради медичних наукових товариств та Міжнародного кодексу медичної етики (1983). Протоколи дослідження схвалені Комітетом з питань біоетики та деонтології ДУ «Інститут медичної радіології імені С.П. Григор’єва НАМН України» (протокол від 22.01.2019 р. № 1, від 19.04.2019 р. № 8).
Для комплексного аналізу клінічних та інструментальних даних створено стандартизовану цифрову інформаційну базу. Статистичну обробку результатів проведено з використанням програми «Microsoft Office Excel 2013» («Microsoft Corporation», США). Оцінку характеру розподілу величин у кожній групі вибіркової сукупності проводили з використанням W-критерію Шапіро — Уїлка. Однорідність дисперсій визначали за критерієм Левена. Для оцінки значущості відмінностей досліджуваних показників проводили статистичний аналіз з використанням параметричного t-критерію Стьюдента у разі нормального розподілу, непараметричний ранговий U-критерій Манна — Уїтні — за його відсутності, кутове перетворення Фішера, критерію χ2 з поправкою Йєтса — при обліку результатів в альтернативній формі. Кількісна оцінка факторів ризику розвитку ППУ проведена з розрахунком значень відносного ризику (ВР) та відношення шансів. Відмінності вважали статистично значущими при p<0,05. Цифрові дані у разі нормального розподілу величин наведені у вигляді M±m (M±SE), де M — середнє арифметичне значення, m (SE) — стандартна похибка середнього арифметичного. При ненормальному розподілі отриманих величин дані представлено у вигляді Ме (LQ–UQ), де Ме — медіана, (LQ–UQ) — верхня межа нижнього (1-го) квартиля (lower quartile — LQ) та нижня межа верхнього (3-го) квартиля (upper quartile — UQ) (Zar J.H., 2014).
Результати та їх обговорення
Вік пацієнток основної групи становив 55 (50–61), контрольної — 60 (79–68) років (рис. 1).
Розподіл пацієнток за поширеністю процесу та клінічними групами, згідно з Міжнародною класифікацією злоякісних новоутворень TNM (2017) та класифікацією FIGO (2009), наведено в табл. 1. У 62,7% пацієнток основної групи встановлено ІІІ клінічну групу, в контрольній групі більшість пацієнток (66,7%) віднесено до ІІ клінічної групи (р<0,001).
|
Показник |
Група, n (%) |
|||
|---|---|---|---|---|
|
основна (пацієнтки з ППУ, n=59) |
контрольна (пацієнтки без ППУ, n=63) |
р |
||
|
Стадія |
І (T1N0M0) |
16 (27,1) |
25 (39,7) |
0,1 |
|
ІІ (T2N0M0) |
28 (47,5) |
27 (42,9) |
0,6 |
|
|
ІІІ (T3N0–1M0) |
15 (25,4) |
9 (14,3) |
0,1 |
|
|
ІV (T4N0–1M0–1) |
– |
2 (3,2) |
0,003 |
|
|
Клінічна група |
ІІ |
20 (33,9) |
42 (66,7) |
<0,001 |
|
ІІІ |
37 (62,7) |
19 (30,2) |
<0,001 |
|
|
ІV |
2 (3,4) |
2 (3,2) |
0,9 |
|
Характеризуючи розподіл пацієнток за значенням масово-ростових коефіцієнтів, у більшості учасниць дослідження встановлено нормальну масу тіла. Надмірна маса тіла виявлена у 12 (20,3%) пацієнток основної та 18 (28,6%) — контрольної груп. Кількість пацієнток з ожирінням І–ІІ ступеня в жодній групі не перевищувала 8,0% (рис. 2).
Аналіз структури проведеного лікування у пацієнток із РШМ свідчить, що 24 (40,7%) пацієнткам основної та 35 (55,6%) — контрольної групи проведене комбіноване лікування — ХЛ та поєднана ПТ (ДПТ та ВППТ) (рис. 3). ПТ в усіх пацієнток обох груп проведена з використанням γ-випромінювання у традиційному режимі фракціонування.
У пацієнток основної групи частіше (р=0,1) комбіноване лікування доповнювали проведенням ХТ. Так, ПТ з ХЛ та ХТ виконана у 24 (35,6%) пацієнток основної та 14 (22,2%) — контрольної груп. 1 (1,7%) пацієнтці основної групи комплексне лікування доповнене проведенням гормонотерапії.
Встановлено, що 11 (18,6%) пацієнток основної та 6 (9,5%) контрольної групи отримували радіомодифікуючі засоби перед ПТ. ВР розвитку ППУ у пацієнток на тлі радіомодифікації становив 1,5±0,21 (95% ДІ 1,0–2,3).
Комплексний аналіз наявності супутньої патології у пацієнток із РШМ після комбінованого лікування показав, що в основній групі ≥3 систем, уражених супутньою патологією, виявлено у 41 (81,4%) пацієнтки, в той час як серед пацієнток контрольної групи аналогічну кількість уражених систем діагностовано лише у 23 (36,5%). Відповідно ВР розвитку ППУ у пацієнток після комбінованого ХЛ та ПТ за наявності уражених супутньою патологією ≥3 систем становить 3,1±0,28 (95% ДІ 1,8–5,3).
У структурі коморбідності обох груп превалювали захворювання системи кровообігу (20,9% пацієнток основної та 29,1% — контрольної груп) (табл. 2). ВР ППУ у пацієнток із РШМ після комбінованого ХЛ та ПТ мав найвище значення на тлі захворювань сечостатевої системи (2,2±0,19), системи крові та кровотворних органів (2,1±0,14), ендокринної (2,1±0,14) та кістково-м’язової систем (2,0±0,16). Аналіз гематологічних показників пацієнток на тлі комбінованого лікування РШМ показав у хворих із ППУ до проведення лікування більшу на 5,0% кількість тромбоцитів (р=0,2), на 4,7% — показник гематокриту (р=0,2) та на 28,6% — швидкості осідання еритроцитів (р=0,09) відносно показників контрольної групи. Водночас кількість лейкоцитів до лікування була статистично вірогідно (р=0,002) нижчою на 29,1% у пацієнток із ППУ, що може бути зумовлене застосуванням протизапальних лікарських засобів для лікування при супутніх захворюваннях сечостатевої системи, які діагностовано у 34 (57,6%) пацієнток основної групи (див. табл. 2). Зауважимо, що після проведеного лікування у пацієнток без ППУ кількість лейкоцитів статистично вірогідно (р=0,01) зменшилася на 23,0%, в той час як у пацієнток основної групи (з ППУ) зазначений показник знизився лише на 7,0% (р=0,1).
| Супутня патологія | Шифр за МКХ-10 | Основна група (пацієнтки з ППУ, n=59) | Контрольна група (пацієнтки без ППУ, n=63) | р (за критерієм χ2 з поправкою Йєтса) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Частота, n (%) | % у структурі коморбідності | ВР, M±m (95% ДІ) | Відношення шансів, M±m(95% ДІ) | Частота, n (%) | % у структурі коморбідності | |||
| Захворювання системи кровообігу | I00–I99 | 43 (72,9) | 20,9 | 1,4±0,22
(0,9–2,2) |
1,9±0,39
(0,9–4,1) |
37 (59,7) | 29,1 | 0,1 |
| Захворювання органів травлення | K00–K93 | 41 (69,5) | 19,9 | 1,9±0,22
(1,2–2,9) |
3,2±0,38
(1,5–6,9) |
26 (41,9) | 20,5 | 0,002 |
| Захворювання сечостатевої системи | N00–N99 | 34 (57,6) | 16,5 | 2,2±0,19
(1,5–3,1) |
5,3±0,41
(2,4–11,6) |
13 (21,0) | 10,3 | <0,001 |
| Захворювання нервової системи | G00–G99 | 30 (50,8) | 14,6 | 0,9±1,17
(0,6–1,2) |
1,1±0,73
(0,4–1,5) |
37 (59,7) | 29,1 | 0,4 |
| Захворювання кістково-м’язової системи | M00–M99 | 21 (35,6) | 10,2 | 2,0±0,16
(1,5–2,8) |
6,4±0,54
(2,2–18,5) |
5 (8,1) | 3,9 | <0,001 |
| Захворювання крові, кровотворних органів | D50–D89 | 12 (20,3) | 5,8 | 2,1±0,14
(1,6–2,8) |
15,8±1,05
(2,0–126,1) |
1 (0,0) | 0,8 | <0,001 |
| Захворювання ендокринної системи | E00–E90 | 11 (18,6) | 5,3 | 2,1±0,14
(1,6–2,8) |
14,2±1,1
(1,8–113,9) |
1 (1,6) | 0,8 | 0,002 |
| Захворювання шкіри та підшкірної клітковини | L00–L99 | 6 (10,2) | 2,9 | 1,9±0,18
(1,3–2,7) |
7,02±1,10
(0,8–60,2) |
1 (0,0) | 0,8 | 0,04 |
| Психічні розлади і порушення поведінки | F00–F99 | 5 (8,5) | 2,4 | 1,0±0,33
(0,5–2,0) |
1,1±0,66
(0,3–3,9) |
5 (8,1) | 3,9 | 0,9 |
| Захворювання органів дихання | J00–J99 | 3 (5,1) | 1,5 | 1,6±0,30
(0,9–2,9) |
3,3±1,17
(0,3–32,9) |
1 (1,6) | 0,8 | 0,3 |
| Показник | Основна група (пацієнтки з ППУ, n=59) | Контрольна група (пацієнтки без ППУ, n=63) | р (%) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| До ПТ | Після ПТ | До ПТ | Після ПТ | р1 | р2 | р3 | р4 | |
| Еритроцити, · 1012/л | 4,0 (3,7–4,3) | 4,0 (3,5–4,4) | 4,0 (3,5–4,3) | 4,0 (3,2–4,2)* | 0,3 (–) | 0,03 (–4,3%) | 0,4 (–) |
0,1 (–4,3%) |
| Гемоглобін, г/л |
118,6±2,51 (95% ДІ 113,7–123,5) |
122,4±2,52
(95% ДІ 117,5–127,3) |
116,7±2,24
(95% ДІ 112,4–121,1) |
112,1±2,52*
(95% ДІ 107,1–117,0) |
0,6
(–1,6%) |
<0,005
(–8,4%) |
0,2
(+3,2%) |
0,1 (–3,8%) |
| Кольоровий показник | 0,90 (0,86–0,95) | 0,91 (0,87–0,95) | 0,90 (0,86–0,94) | 0,90 (0,87–0,94) | 0,2
(–) |
0,2
(–1,1%) |
0,3
(+1,1%) |
0,3 (–) |
| Середній вміст гемоглобіну в еритроциті, пг | 29,9 (28,9–31,5) | 30,3 (29,1–31,6) | 30,0 (28,8–31,4) | 30,1 (29,0–31,4) | 0,3
(–0,3%) |
0,3
(+0,7%) |
0,3
(+1,3%) |
0,3 (+0,3%) |
| Середній об’єм еритроцита, фл | 90,4 (87,0–95,2) | 91,5 (89,2–94,1) | 90,4 (84,8–93,9) | 89,2 (84,5–94,1) | 0,3
(–0,1%) |
0,2
(–2,5%) |
0,5
(+1,3%) |
0,6 (–1,3%) |
| Тромбоцити, · 109/л | 230 (190–270) | 218 (180–253) | 218 (184–265) | 200 (164–262) | 0,2
(–5,0%) |
0,3
(–8,5%) |
0,1
(–5,0%) |
0,2 (–8,5%) |
| Гематокрит, % |
35,6±0,95 (95% ДІ 33,7–37,5) |
36,9±0,85
(95% ДІ 35,2–38,5) |
33,9±1,19
(95% ДІ 31,6–36,3) |
33,2±1,02*
(95% ДІ 31,2–35,2) |
0,2
(–4,7%) |
0,01
(–9,9%) |
0,2
(+3,6%) |
0,3 (–1,9%) |
| Лейкоцити, · 109/л | 4,7 (4,0–6,1) | 4,4 (3,7–5,4) | 5,9 (4,1–7,7)* | 4,5 (3,8–5,5)˚ | 0,002
(+29,1%) |
0,4
(+6,6%) |
0,1
(–7,0%) |
0,01 (–23,0%) |
| Швидкість осідання еритроцитів, мм/год | 14 (8–20) | 13 (7–21) | 10 (6–17) | 27 (13–37)*˚ | 0,09
(–28,6%) |
0,001
(+107,7%) |
0,5
(–7,1%) |
0,001 (+170,0%) |
| Загальний білок, г/л |
71,8±1,22 (95% ДІ 69,4–74,1) |
71,3±0,74
(95% ДІ 69,8–72,7) |
67,9±0,99*
(95% ДІ 66,0–69,9) |
68,1±0,84*
(95% ДІ 66,5–69,8) |
0,02
(–5,4%) |
0,01
(–4,4%) |
0,5
(–0,7%) |
0,6 (+0,3%) |
| Сечовина, ммоль/л | 4,6 (3,9–5,4) | 5,5 (4,6–6,4) | 4,7 (3,7–5,8)˚ | 4,3 (3,5–5,8)* | 0,3
(+3,3%) |
0,001
(–21,8%) |
0,003
(+20,9%) |
0,3 (–8,5%) |
| Креатинін, мкмоль/л | 77,0 (70,7–88,0) | 78,0 (71,0–87,0) | 80,0 (71,0–90,0) | 70,3 (65,5–86,5) | 0,3
(+3,9%) |
0,1
(–9,9%) |
0,5
(+1,3%) |
0,07 (–12,1%) |
| Білірубін, мкмоль/л | 15,2 (10,5–17,1) | 13,4 (11,1–16,2) | 14,2 (11,8–16,5) | 13,8 (10,9–16,2) | 0,3
(–6,3%) |
0,4
(+2,6%) |
0,2
(–11,6%) |
0,2 (–3,2%) |
| Глюкоза, мкмоль/л | 5,6 (5,3–6,3) | 5,5 (5,0–6,0) | 5,6 (5,0–6,0) | 5,6 (5,2–6,1) | 0,2
(–) |
0,2
(2,8%) |
0,1
(2,7%) |
0,3 (–) |
| Аланінамінотрансфераза, мкмоль/год · л | 17,8 [12,3; 36,0] | 18,0 (13,1–26,2) | 18,4 (14,0–21,8) | 17,0 (13,8–21,2) | 0,5
(+3,2%) |
0,4
(–5,6%) |
0,5
(+1,1%) |
0,4 (–7,6%) |
| АсАТ, мкмоль/год · л | 20,1 (160–31,6) | 21,5 (17,8–25,9) | 18,9 (15,2–22,5) | 19,0 (15,9–25,1) | 0,09
(–6,0%) |
0,09
(–11,9%) |
0,5
(+7,0%) |
0,3 (+0,3%) |
З боку показників біохімічного аналізу крові до проведення лікування встановлено, що у пацієнток із ППУ статистично вірогідно (р=0,02) на 5,4% був вищий рівень загального білка, на 6,3% — білірубіну (р=0,3) та на 6,0% — аспартатамінотрансферази (АсАТ) (р=0,09). Після проведення комбінованого лікування у пацієнток основної групи виявлене статистично вірогідне (р=0,003) зростання рівня сечовини в крові на 20,9%, в той час як у осіб контрольної групи аналогічний показник мав протилежну динаміку — зниження на 8,5% (р=0,3). Крім того, зростає значення АсАТ у пацієнток з ППУ після комбінованого лікування на 7,0% (р=0,5), в той час як у пацієнток контрольної групи цей показник зріс лише на 0,3% (р=0,3).
Оцінка показників системи згортання крові на тлі комплексного лікування показала, що у пацієнток із ППУ до проведення лікування виявлено статистично вірогідно (р=0,04) вище значення фібриногену на 18,6% відносно показників контрольної групи. Після лікувальних заходів у пацієнток основної групи рівень фібриногену незначно (2,8%; р=0,3) знизився, в той час як у осіб контрольної групи цей показник статистично вірогідно (р=0,001) зріс на 49,5%. Аналогічну динаміку відзначено й з боку розчинних фібрин-мономерних комплексів — після лікування їх концентрація у пацієнток контрольної групи статистично вірогідно (р=0,001) зросла на 42,9% відносно вихідних показників (табл. 4).
| Показник | Основна група (пацієнтки з ППУ, n=59) |
Контрольна група (пацієнтки без ППУ, n=53) |
р (%) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| До ПТ | Після ПТ | До ПТ | До ПТ | р1 | р2 | р3 | р4 | |
| Протромбіновий час, с |
15,5±0,42 (95% ДІ 14,7–16,3) |
15,3±0,35
(95% ДІ 14,6–15,9) |
16,0±0,36
(95% ДІ 15,3–16,7) |
16,6±0,40
(95% ДІ 15,3–16,8) |
0,4
(+3,3%) |
0,5
(+5,1%) |
0,4
(–1,6%) |
0,5 (+0,1%) |
| Протромбіновий індекс, у.о. | 93,7 (88,7–100,0) | 93,7 (92,4–100,0) | 94,4 (88,9–100,0) | 88,9 (85,9–100,0) | 0,3
(+0,7%) |
0,07
(–5,1%) |
0,5
(–) |
0,06 (–5,8%) |
| Активований частковий (парціальний) тромбопластиновий час, с | 35 (31–38) | 35 (28–38) | 36 (30–40) | 35 (32–39) | 0,3
(+1,4%) |
0,2
(–) |
0,3
(–) |
0,4 (–1,4%) |
| Час згустку, хв | 7,2 (5,3–9,6) | 7,4 (6,4–9,4) | 7,4 (6,3–9,6) | 8,4 (6,4–10,3) | 0,2
(+2,4%) |
0,3
(+12,8%) |
0,2
(+2,4%) |
0,2 (+12,8%) |
| Міжнародне нормалізоване відношення, у.о. | 1,1 (1,0–1,1) | 1,1 (1,0–1,1) | 1,1 (1,0–1,2) | 1,2 (1,1–1,2)* | 0,4
(+2,8%) |
0,005
(+7,5%) |
0,5
(–) |
0,06 (+4,5%) |
| Фібриноген, г/л | 3,5 (2,8–4,7) | 3,4 (2,7–4,3) | 2,9 (2,4–3,6)* | 4,3 (3,6–5,5)* | 0,04
(–18,6%) |
0,05
(+25,1%) |
0,3
(–2,8%) |
0,001 (+49,5%) |
| Розчинні фібрин-мономерні комплекси, мг/дл | 3,5 (3,5–4,0) | 3,5 (3,5–3,5) | 3,5 (3,5–3,5) | 5,0 (3,5–10,1)*˚ | 0,3
(–) |
0,001
(+42,9%) |
0,2
(–) |
0,001 (+42,9%) |
Зменшення радіотерапевтичного інтервалу, зумовлене підвищенням радіочутливості нормальних тканин після ХЛ, є передумовою розвитку променевих ускладнень лікування. Зважаючи на те що загоєння післяопераційного ранового дефекту є складним скоординованим процесом, представленим запаленням, проліферацією та ремоделюванням, іонізуюче опромінення може порушувати адекватний перебіг будь-якого етапу ранового процесу (Оводенко Д.Л. и соавт., 2019).
За характером ППУ після комбінованого ХЛ та ПТ майже в усіх пацієнток основної групи (55 (93,2%)) діагностовано запальні зміни (атрофічний променевий цистит, променевий ректит, променевий ентероколіт, променевий ректосигмоїдит тощо), у 28 (47,5%) — фібротичні зміни (внутрішньотазовий променевий фіброз, стеноз сечоводів, фіброз шкіри та підшкірної клітковини полів опромінення тощо), у 14 (23,7%) — дегенеративні зміни (променеві виразки, нориці тощо) та у 15 (25,4%) — гематологічні зрушення.
Наявність супутньої патології є вірогідним прогностичним фактором розвитку ППУ у пацієнток із РШМ після комбінованого ХЛ та ПТ. Встановлено, що збільшення кількості систем, уражених супутньою патологією, супроводжується зростанням ВР ППУ після комбінованого ХЛ та ПТ пацієнток із РШМ. Так, ВР ППУ при двох коморбідних захворюваннях становить 0,6±0,3 (95% ДІ 0,3–1,1), трьох — 1,1±0,2 (95% ДІ 0,7–1,7), чотирьох — 1,7±0,2 (95% ДІ 1,2–2,3), п’яти — сягає 2,2±0,1 (95% ДІ 1,6–2,8).
Висновки
1. ВР ППУ у пацієнток після комбінованого ХЛ та ПТ при ураженні супутньою патологією ≥3 систем становить 3,1±0,28 (95% ДІ 1,8–5,3). ВР ППУ має найвище значення на тлі захворювань сечостатевої системи (2,2±0,19), системи крові та кровотворних органів (2,1±0,14), ендокринної (2,1±0,14) та кістково-м’язової систем (2,0±0,16).
2. ВР ППУ у пацієнток на тлі радіомодифікації становить 1,5±0,21 (95% ДІ 1,0–2,3).
3. До проведення комбінованого лікування у пацієнток із ППУ відзначено статистично вірогідно вищі рівні загального білка — на 5,4% (р=0,02), білірубіну — на 6,3 (р=0,3), АсАТ — на 6,0% (р=0,09), фібриногену — на 18,6% (р=0,04) відносно показників пацієнток контрольної групи.
Список використаної літератури
- Васильев Л.А., Костюк И.П., Иванов С.А., Каприн А.Д. (2019) Современная классификация постлучевых свищей органов малого таза. Онкоурология, 2(15): 118–123.
- Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. (2009) Онкология: учебник. ГЕОТАР-Медиа, Москва, 512 с.
- Лоран О.Б., Синякова Л.А., Гуспанов Р.И. (2019) Лучевые повреждения органов мочевой системы при онкогинекологических заболеваниях. Мед. информ. агентство, 120 с.
- Оводенко Д.Л., Хабас Г.Н., Макарова А.С. и др. (2019) Современные методы лечения больных местнораспространенным раком шейки матки. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение, 7(1): 68–74.
- Fuccio L., Guido A., Andreyev H.J. (2012) Management of intestinal complications in patients with pelvic radiation disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 10(12): 1326–1334.
- Henson C.C., Andreyev H.J., Symonds R.P. et al. (2011) Late-onset bowel dysfunction after pelvic radiotherapy: a national survey of current practice and opinions of clinical oncologists. Clin. Oncol., 23(8): 552–557.
- Jacobsona L.K., Johnsonb M.B., Dedhiac R.D. et al. (2017) Impaired wound healing after radiation therapy: A systematic review of pathogenesis and treatment. JPRAS Open, 13: 92–105.
- Landoni F., Colombo A., Milani R. et al. (2017) Randomized study between radical surgery and radiotherapy for the treatment of stage IB-IIA cervical cancer: 20-year update. J. Gynecol. Oncol., 28(3): e34.
- Marth C., Landoni F., Mahner S. et al.; ESMO Guidelines Committee (2017) Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 28 (Suppl. 4): iv72–iv83.
- Pfaendler K.S., Wenzel L., Mechanic M.B., Penner K.R. (2015) Cervical cancer survivorship: long-term quality of life and social support. Clin. Ther., 37(1): 39–48.
- Piver M.S., Rutledge F., Smith J.P. (1974) Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet. Gynecol., 44(2): 265–272.
- Small W.Jr., Bacon M.A., Bajaj A. et al. (2017) Cervical cancer: a global health crisis. Cancer, 123(13): 2404–2412.
- Zar J.H. (2014) Biostatistical analysis. Prentice-Hall, Englewood, 960 р.
Резюме. Цель — провести сравнительный анализ анамнестических данных и клинико-лабораторных показателей пациенток с раком шейки матки с поздними лучевыми осложнениями (ПЛО) и при отсутствии ПЛО при комбинированном хирургическом и лучевом лечении. Объект и методы исследования. Отобраны 122 истории болезни, распределенные на две группы: основная (n=59) — пациентки с ПЛО и контрольная (n=63) — пациентки без ПЛО после комбинированного лечения. Результаты. Относительный риск развития ПЛО у пациенток после комбинированного хирургического и лучевого лечения при поражении сопутствующей патологией ≥3 систем составляет 3,1±0,28. Относительный риск развития ПЛО имел высокое значение на фоне заболеваний мочеполовой системы (2,2±0,19), системы крови и кроветворных органов (2,1±0,14), эндокринной (2,1±0,14) и костно-мышечной систем (2,0±0,16). Относительный риск развития отсроченной радиационной токсичности у пациенток на фоне радиомодификации составляет 1,5±0,21. При проведении комбинированного лечения у пациенток с ПЛО отмечен статистически достоверно более высокий уровень общего белка на 5,4% (р=0,02), билирубина — на 6,3% (р=0,3), аспартатаминотрансферазы — на 6,0% (р=0,09) и фибриногена — на 18,6% (р=0,04) относительно показателей пациенток контрольной группы. Выводы. Уменьшение радиотерапевтического интервала, обусловленное повышением радиочувствительности нормальных тканей после оперативного лечения выступает предпосылкой развития лучевых осложнений.
Ключевые слова: рак шейки матки, лучевая терапия, поздние лучевые осложнения.
Адреса для листування:
Гладких Федір Володимирович
61024, Харків, вул. Пушкінська, 82
Державна установа «Інститут медичної радіології
ім. С.П. Григор’єва Національної академії медичних наук України»,
група променевої терапії відділу радіології
Е-mail: [email protected]
Одержано 09.09.2019
