Лімфаденопатія (ЛАП) у дітей: актуальність проблеми
Лімфатичні вузли (ЛВ) пальпуються у 38–45% здорових дітей, збільшуючись у розмірах у віці до 8–12 років. У нормі ЛВ мобільні, не спаяні з навколишніми тканинами та між собою, до 1 см в діаметрі (пахвинні — до 1,5 см, пахвові — до 2 см). У нормі можна пропальпувати підщелепні, пахвові та пахвинні ЛВ.
Наявність збільшених ЛВ у дітей часто змушує хвилюватися батьків та є причиною звернення до багатьох спеціалістів: педіатрів, імунологів, інфекціоністів тощо. Іноді пошук причини ЛАП триває тижнями та місяцями, супроводжується призначенням непотрібних лікарських засобів та дієтичних добавок.
Провідні українські спеціалісти — кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, дитячий імунолог Федір Лапій та кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика, педіатр Юрій Степановський, розповіли про стани, які супроводжуються збільшенням ЛВ у дітей, а також сучасні принципи лікувально-діагностичної тактики.
Лімфатична система: будова та функції
Лімфатична система — мережа судин (лімфатичних судин та капілярів), тканин (мигдаликів, лімфоїдної тканини травного тракту тощо), ЛВ та органів (тимусу). Судини лімфатичної системи починаються на периферії замкненими капілярами, які сліпо закінчуються у тканинах. ЛВ розміщені по ходу лімфатичних судин, їхня загальна кількість в організмі — близько 600. Напрямок току лімфи по лімфатичних судинах загалом паралельний руху крові у венах. Найбільші лімфатичні судини, подібно до венозних, мають клапани. У зворотньому напрямку лімфа не тече, що має важливе клінічне значення (наприклад, вакцинація КПК не може ускладнюватися шийним лімфаденітом; метастазування злоякісних новоутворень відбувається по ходу відтоку лімфи тощо).
Лімфа — прозора, дещо жовтувата рідина, що тече в лімфатичних капілярах і судинах до двох головних лімфатичних судин — правої лімфатичної протоки (ductus lymphaticus dexter) та грудної протоки (ductus thoracicus). Лімфа складається з лімфоплазми і формених елементів (переважно лімфоцитів (98%), моноцитів; еритроцити наявні рідко). Склад лімфи визначається органом, від якого вона відтікає: наприклад лімфа, що відтікає від шлунково-кишкового тракту, містить багато жирів, білків та глюкози.
ЛВ — орган імунної системи, що формується в місцях злиття декількох лімфатичних судин. ЛВ є бар’єром для інфекцій, чужорідних речовин, метастазів злоякісних новоутворень. Кожен ЛВ інтенсивно кровопостачається. Їхня перебудова відбувається протягом всього життя людини, в тому числі і в літньому віці.
До функцій лімфатичної системи відносяться:
- Дренажна — виведення із тканин надлишкової рідини із розчиненими у ній кристалоїдами;
- Транспортна — всмоктування і транспортування колоїдних речовин, білків, жирів тощо;
- Захисна — в органах ЛС формуються клітини імунної системи, затримуються чужорідні речовини;
- Гемопоетична та імуноцитопоетична: дозрівання В-лімфоцитів у ЛВ, утворення плазматичних клітин;
- Імунна — забезпечення недоторканості генетичного фонду клітин організму;
- Гомеостатична — підтримка постійного складу та об’єму інтерстиціальної рідини.
Ф. Лапій зазначив, що будова лімфатичної мережі подібна до відбитка пальця — вона індивідуальна у кожної людини.
ЛАП: визначення та класифікація
ЛАП — збільшення ЛВ, яке не супроводжується ознаками запалення. Термін «лімфаденопатія» необхідно відрізняти від терміну «лімфаденіт», який означає запалення ЛВ.
Класифікація ЛАП:
- Локальна — збільшення ЛВ в одній анатомічній ділянці (наприклад шиї, аксилярній ділянці);
- Регіонарна — збільшення кількох ЛВ в одній або двох суміжних ділянках;
- Генералізована — збільшення ЛВ у більше ніж двох анатомічних ділянках, за винятком пахвинних.
Термін «персистуюча генералізована лімфаденопатія» застосовується для позначення стану, який характеризується збільшенням ЛВ >1 см в діаметрі у ≥2 анатомічних ділянках (окрім пахвинних) протягом >3 міс.
Збільшення ЛВ у дітей: чи завжди потрібно хвилюватися
Збільшення ЛВ часто спостерігається у дітей віком 3–10 років. Саме у цьому віці діти зазвичай ідуть у дитячий садочок та молодшу школу, де вперше контактують з іншими дітьми, а, отже, великою кількістю нових мікроорганізмів. Це призводить до того, що діти частіше хворіють (звідси характерна назва — «вік шмаркачів»), адже відбувається зустріч з інфекціями та становлення імунної системи, яке може супроводжуватися збільшенням ЛВ.
Збільшення ЛВ у дітей у «віці шмаркачів» часто не має клінічного значення та не потребує лікування. Ф. Лапій зазначив, що схвильованим батькам важливо пояснити: «вік шмаркачів» є неминучим, проте він рано чи пізно закінчується. Не потрібно ізолювати дітей від дитячого колективу, оскільки саме у цей період життя відбувається формування імунітету. Якщо дитина буде позбавлена можливості відвідувати дитячий садочок та відразу піде до школи — «вік шмаркачів» почнеться пізніше, і це може негативно вплинути на її навчання.
Водночас збільшення ЛВ може вказувати на наявність у дитини захворювання, яке потребує діагностики та лікування. Інформація про тривалість ЛАП (гостра чи хронічна), історія подорожей та об’єктивний огляд (монолатеральна чи білатеральна, локалізована, регіонарна чи генералізована ЛАП тощо) можуть спрямувати лікаря до правильної лікувально-діагностичної тактики.
ЛАП: причини збільшення ЛВ у дітей
У табл. 1–5 розглянуті основні причини збільшення ЛВ у дітей залежно від етіології (віруси, бактерії, мікобактерії, грибки, паразитарні мікроорганізми), розміщення (моно- чи білатеральна), віку дитини та міграційного анамнезу.
| Віруси | Бактерії | Інші (гриби, паразити та мікобактерії) |
|---|---|---|
| EBV, CMV, HHV-6, парвовірус В-19, вірус кору, краснухи, аденовірус, ентеровірус, вірус гепатиту А, вірус гепатиту В, ВІЛ, вірус Чікунгунья, лихоманка Денге | Хвороба котячих подряпин (феліноз, B. henselae, B. clarridgeiae), кишкові патогени (Salmonella typhi, Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica), респіраторні агенти (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila), скарлатина (Streptococcus pyogenes), спірохети (хвороба Лайма, вроджений та вторинний сифіліс, лептоспіроз), бруцельоз (Brucella spp.), туляремія (Francisella tularensis) | Мікобактерії (туберкульоз, атиповий мікобактеріоз), гриби (гістоплазмоз, кокцидіомікоз, паракокцидіомікоз), паразитарні мікроорганізми (токсоплазмоз, трипаносомоз, вісцеральний лейшманіоз, шистосомоз, філяріїдоз) |
| ЛАП | ||
|---|---|---|
| гостра монолатеральна | гостра білатеральна | підгостра чи хронічна |
| S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae, анаероби (наприклад Fusobacterium, Peptostreptococcus spp.), Francisella tularensis, Pasteurella multocida, Yersinia spp., S. pneumoniae, альфа-гемолітичні стрептококи, коагулазонегативні стафілококи (S. epidermidis, S. saprophyticus) | EBV, CMV, HSV, аденовіруси, ентеровіруси, HHV-6,7,8, віруси грипу, парагрипу, кору, краснухи, парвовірус B19, Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae | Нетуберкульозні мікобактерії, B. henselae, B. clarridgeiae (хвороба котячих подряпин), T. gondii, Mycobacterium tuberculosis, актиноміцети (Actinomyces israelii, Nocardia spp.) |
| Етіологія | ЛАП | |
|---|---|---|
| медіастинальна | абдомінальна, ретроперитонеальна | |
| Вірусна | Респіраторні віруси EBV, HIV |
– |
| Бактеріальна | Гнійні захворювання легень — бронхоектази, абсцеси легень M. pneumoniae, меліоїдоз (Burkholderia pseudomallei), B. henselae, Actinomycetes | Бактеріальні гастроентерити (Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica), локалізована абдомінальна інфекція (апендицит) |
| Мікобактеріальна | M. tuberculosis | M. bovis |
| Грибкова | Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides, Cryptococcus | – |
| Паразитарна | Токсоплазмоз | Паразитарні інфекції гастроінтестинального тракту (Entamoeba histolytica) |
| Вік, років | Етіологія |
|---|---|
| Новонароджені |
|
| Немовлята |
|
| 1–4 |
|
| 5–15 |
|
| Міграційний анамнез | Можливі причини ЛАП |
|---|---|
| Аризона, Південна Каліфорнія, Нью-Мексико, Західний Техас, Південний захід США | Кокцидіомікоз |
| Південний схід і центральна частина США, Південно-східна Азія, Індія, Північна Австралія | Бубонна чума, гістоплазмоз |
| Центральна або Західна Африка | Африканський трипаносомоз (сонна хвороба) |
| Центральна або Південна Америка | Американський трипаносомоз (хвороба Шагаса) |
| Східна Африка, Середземномор’я, Китай, Латинська Америка | Кала-Азар (лейшманіоз) |
| Мексика, Перу, Чилі, Індія, Єгипет, Індонезія | Черевний тиф |
Таким чином, при проведенні диференційної діагностики можливих причин ЛАП у дітей важливе значення має правильно зібраний анамнез (інформація про тривалість ЛАП, історія подорожей). Вік дитини та характеристики ЛАП (кількість збільшених ЛВ, локалізація) також можуть вказати на ймовірну етіологію стану.
Стани, про які важливо пам’ятати: атиповий мікобактеріоз як причина ЛАП
Мікобактерії — нерухомі неспороутворюючі тонкі поліморфні палички, які містять у своїх стінках велику кількість міколових кислот. Атиповими мікобактеріями називають усіх представників роду Mycobacterium, за винятком Mycobacterium leprae та Mycobacterium tuberculosis. На відміну від Mycobacterium leprae та Mycobacterium tuberculosis, збудники атипового мікобактеріозу (бактерії, об’єднані в Mycobacterium avium complex: M. avium та M. intracellulare; бактерії, об’єднані в Mycobacterium fortuitum complex: M. fortuitum та M. chelonae) є значно менш вірулентними та убіквітарно поширені (переважно у воді та ґрунті). Деякі збудники атипового мікобактеріозу є представниками нормальної мікрофлори ротової порожнини. Лімфаденіт найчастіше спричиняється збудниками, які належать до Mycobacterium avium complex.
Атипові мікобактерії часто спричиняють однобічний лімфаденіт. Шкіра над збільшеним ЛВ може бути гіперемованою та спаюватися з ним. Зазвичай уражаються передньошийні верхні та підщелепні ЛВ. Атиповий мікобактеріоз найчастіше розвивається у дітей віком 1–5 років. При проведенні диференційної діагностики між туберкульозом та атиповим мікобактеріозом важливе значення мають епідеміологічний анамнез (відсутність даних про контакт дитини із хворими на туберкульоз), проба Манту (при атиповому туберкульозі папули менше 10 мм) та неефективність протитуберкульозного лікування (проводити, доки не буде ідентифікований збудник атипового мікобактеріозу).
Діагноз встановлюють на основі гранулематозного запалення, яке виявляють при біопсії, аналізі нуклеїнових кислот і/або культурального дослідження біоптату.
Важливо зазначити, що при атиповому мікобактеріозі в імунокомпетентних дітей одужання зазвичай настає самостійно, проте у деяких випадках необхідне проведення медикаментозного (зазвичай полягає у застосуванні кларитроміцину та етамбутолу/рифампіцину) і хірургічного лікування (видалення ЛВ). Якщо немає можливості провести диференційну діагностику між атиповим мікобактеріозом і туберкульозом, перш за все необхідно проводити протитуберкульозне лікування.
Неінфекційні причини ЛАП у дітей: особливості діагностики
До найчастіших неінфекційних причин збільшення ЛВ у дітей належать:
- Системні захворювання: системний варіант ювенільного ідіопатичного артриту, хвороба Стілла, саркоїдоз, системний червоний вовчак, системна склеродермія тощо;
- Пухлини: гострий лейкоз, неходжкінська лімфома, лімфогранулематоз, гістіоцитоз, метастази солідних пухлин тощо;
- Хвороби обміну речовин: хвороба Гоше, Німана — Піка та ін;
- Алергічні захворювання: сироваткова хвороба;
- Первинні імунодефіцити: хронічна гранулематозна хвороба, Х-зчеплений лімфопроліферативний синдром (синдром Дункана) та ін;
- Медикаменти: карбамазепін, пеніциліни, цефалоспорини, сульфаніламіди та ін.
Пухлини як можливу причину збільшення ЛВ у дітей варто розглядати у тому разі, якщо ЛАП поєднується з лихоманкою, анорексією, втратою маси тіла, больовим синдромом, вираженою втомою, надмірним нічним потовиділенням.
Стани, про які важливо пам’ятати: PFAPA-синдром як можлива причина ЛАП
Синдром PFAPA (Periodic Fevers with Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis, синдром Маршалла) — це хронічне захворювання невідомої етіології, яке характеризується періодичною гарячкою, шийною ЛАП, фарингітом (часто ексудативним) та афтозним стоматитом.
Ознаки синдрому PFAPA включають:
- Періодичну лихоманку;
- Маніфестацію захворювання переважно у віці <5 років;
- Шийний лімфаденіт;
- Тонзиліт, фарингіт;
- Інтервали між нападами безсимптомні;
- Нормальний психомоторний розвиток дитини;
- Виключена циклічна нейтропенія.
Напади, характерні для синдрому Маршалла, зазвичай тривають 4–5 днів та повторюються кожні 3–5 тиж. Між нападами ніяких патологічних симптомів немає, розміри ЛВ і температура тіла нормалізуються. Діагноз встановлюється клінічно на основі характерної симптоматики. Застосування глюкокортикоїдів (преднізолону в дозі 0,5–2 мг/кг маси тіла) зменшує тривалість нападів, але не впливає на їхню частоту.
Стани, про які важливо пам’ятати: хвороба Кавасакі як можлива причина ЛАП
Перш ніж розповісти про хворобу Кавасакі як можливу причину ЛАП, Ю. Степановський представив аудиторії такий клінічний випадок: «У дитини відзначають лихоманку (39–40 °С протягом останніх 4 днів). Початок захворювання гострий. Відзначається почервоніння очей та однобічне збільшення шийного ЛВ. У загальному аналізі крові: лейкоцити 25 Г/л, тромбоцити 100 Г/л, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) 40 мм/год. Результати серологічної діагностики: виявлені IgM до вірусу Коксакі».
Цей реальний клінічний випадок заслуговує на увагу, зокрема результати серологічної діагностики (IgM до вірусу Коксакі), та є нагадуванням лікарям, що виявлення антитіл до інфекційних збудників не виключає діагнозу хвороби Коксакі.
Хвороба Кавасакі — гостре фебрильне захворювання дитячого віку невідомого походження. Можливими тригерами хвороби Кавасакі є інфекційні агенти: вірус Коксакі, аденовірус та ін. Критерії хвороби Кавасакі відповідно до настанов Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA) 2017 р. відображені у табл. 6.
| Критерій | Опис |
|---|---|
| Лихоманка | Тривалістю ≥5 днів у поєднанні з 4 із 5 нижченаведених критеріїв |
| Кон’юнктивіт/склерит | Двобічний, негнійний |
| ЛАП | Шийна ЛАП, розмір ЛВ часто >1,5 см |
| Висип | Поліморфний, везикули та кірки не характерні |
| Зміни губ та ротової порожнини | Губи — гіперемовані та потріскані; малиновий язик; дифузна еритема слизової оболонки горла |
| Зміни кінцівок | На початку захворювання: еритема та набряк кистей і стоп. На етапі одужання: лущення шкіри, яке починається з кінчиків пальців |
При хворобі Кавасакі характерні зміни лабораторних показників включають прискорення ШОЕ, підвищення рівня С-реактивного білка (СРБ), рідше — анемію, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Аневризми коронарних артерій — найтяжче ускладнення хвороби Кавасакі, що розвивається у близько 20% нелікованих пацієнтів; їх розрив може призводити до летального кінця. Лікування полягає у застосуванні внутрішньовенного імуноглобуліну, ацетилсаліцилової кислоти, глюкокортикоїдів.
ЛАП у дітей: діагностична тактика
Об’єктивне обстеження має важливе діагностичне значення при огляді дитини з ЛАП. При пальпації ЛВ оцінюються їх:
- Локалізація: ЛАП у надключичній ділянці має найвищий ризик злоякісності;
- Кількість: збільшення одного або групи ЛВ;
- Розмір: не повинен перевищувати 1 см у діаметрі, за винятком пахвинних (до 1,5 см) та пахвових (до 2 см);
- Консистенція (м’який, твердий, кам’янистий тощо): у нормі ЛВ м’яко-еластичної консистенції, однорідні. Дуже тверді (кам’янисті, з нерівною поверхнею) ЛВ асоціюються із метастазами пухлин та гранулематозним процесами. Хронічне запалення ЛВ приводить до його фіброзних змін, роблячи його пальпаторно твердим;
- Болючість: біль при пальпації ЛВ спричиняється перерозтягненням його капсули на фоні запального процесу (частіше інфекційного генезу), але можливий і при лейкозі. Біль також може бути наслідком крововиливу (при неоплазії ЛВ), швидкої пухлинної експансії;
- Мобільність: нерухомі, спаяні між собою та навколишніми тканинами ЛВ асоціюються зі злоякісними новоутвореннями;
- Зміна шкіри над ЛВ;
- Наявність запалення лімфатичних судин, розміщених поруч (лімфангіїт).
Лабораторні тести, які можуть бути корисними при пошуку причини ЛАП, включають:
- Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, ШОЕ;
- Визначення СРБ;
- Біохімічний аналіз крові: визначення рівня трансаміназ, лактатдегідрогенази (асоціюється з пухлинами), феритину (асоціюється з початком ювенільного ревматоїдного артриту, гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу);
- Бактеріологічне дослідження матеріалу із зіву, крові, калу;
- Проба Манту;
- Дослідження на наявність гетерофільних антитіл;
- Дослідження на ВІЛ;
- Маркери вірусних гепатитів.
Візуалізаційні методи обстеження, які можуть бути корисними в діагностичному пошуку при ЛАП, включають:
- Ультразвукова діагностика (візуалізація збільшення глибоких ЛВ, контроль при проведенні голкової біопсії тощо);
- Рентгенографія органів грудної порожнини;
- Комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія (виявлення новоутворень, які супроводжуються ЛАП).
Діагностичний пошук при ЛАП потребує від лікаря вміння правильно збирати анамнез у пацієнта (дітей та його батьків, опікунів), володіти клінічним мисленням та багатими теоретичними знаннями.
Резюмуючи: значення ЛАП у практиці сімейного лікаря та лікувальна тактика
Таким чином, ізольоване збільшення ЛВ практично не має клінічного значення та може бути як проявом закономірного становлення імунної системи дітей («вік шмаркачів»), так і свідчити про серйозне захворювання (інфекційне, аутоімунне, онкологічне). Ф. Лапій, посилаючись на настанову фінського медично-наукового товариства Duodecim Medical Publications Ltd «Збільшення лімфатичних вузлів та інші випинання в ділянці шиї у дітей», зазначив, що двобічний гострий лімфаденіт часто не потребує жодної лікувальної тактики — лише спостереження. Винятки становлять випадки лімфаденіту, пов’язаного з інфекцією, спричиненою стрептококом групи А.
Лікування дітей з однобічним гострим лімфаденітом має бути спрямоване проти найпоширеніших збудників — страфілококів і стрептококів. Важливе проведення культуральної діагностики з визначенням чутливості до антибіотиків. Препарати вибору: пеніцилін, цефалексин, клоксацилін (на сьогодні в Україні не зареєстрований), кліндаміцин. У більшості випадків доцільною є пероральна антибіотикотерапія, тоді як парентеральну необхідно призначати при тяжкому перебігу шийного лімфаденіту та неможливості застосування препарату перорально. Тривалість антибіотикотерапії зазвичай становить 7 діб, проте клінічна відповідь при ефективності терапії відзначається вже через 36–48 год. Формування абсцесу потребує хірургічного втручання.
Відсутність регресу ЛАП протягом 4–6 тиж може бути показанням до проведення біопсії. Показання до ранньої ексцизійної біопсії включають:
- Розмір ЛВ >3 см;
- «Незвичайна» локалізація (наприклад надключичний ЛВ);
- Наявність новоутворень в анамнезі;
- Супутні симптоми: втрата маси тіла, нічна пітливість, гепатоспленомегалія.
Також важливо пам’ятати про утворення та стани, які «імітують» ЛАП: інфекції слинних залоз, вроджені аномалії (кісти, гігроми), вузлики щитоподібної залози, гематоми, гемангіоми, лімфангіоми, ліпоми, дермоїдні кісти, ревматичні вузлики, доброякісний фіброз ЛВ після перенесеного захворювання.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Анастасія Козловська,
фото надані організаторами
