Метод трансфораминальной эндоскопической микродискэктомии в лечении пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела

Введение

Боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, несмотря на значительный технологический прогресс в медицине, остается одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем (Зозуля Ю.А. и соавт., 2006). Увеличивается количество работ, посвященных различным аспектам этой патологии, совершенствуются диагностические методы исследований, разрабатываются новые высокоспецифичные и высокотехнологичные методы лечения, однако проблема боли пояснично-крестцовой локализации не только не становится меньше, а наоборот — ее актуальность непрерывно возрастает (Kambin P., 1991a; b; Airaksinen O. et al., 2016).

Методики хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков (ГМПД) поясничного отдела позвоночника прогрессивно сменяют одна другую. И хотя золотым стандартом хирургического лечения ГМПД является открытая микродискэктомия, в последнее время появились многочисленные методики, авторы которых стремятся минимизировать травматичность операционного доступа, не снижая радикальности операции (Caspar W., 1977; Kambin P., 1991a; b; Airaksinen O. et al., 2016).

В последние годы в спинальной хирургии все большую популярность приобретают методы лечения грыж с применением эндоскопической техники (Kambin P., 1991a; b; Hoogland T., 2003; Airaksinen O. et al., 2016). Трансфораминальная эндоскопическая микродискэктомия (ТЭМ) достаточно широко распространена в странах Западной Европы. Инструменты для ее выполнения постоянно совершенствуются, что расширяет ее возможности. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности этой процедуры (Hoogland T., Sche­ckenbach C., 1998; Hoogland T., 2003; Hoogland Т. et al., 2003; Rutten S. et al., 2012).

Цель — оценить эффективность применения ТЭМ у пациентов с ГМПД на уровне L₃–S₁ поясничного отдела.

Объект и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ лечения 468 пациентов с ГМПД поясничного отдела позвоночника, из них: 262 пациента проходили лечение в Ровенской областной клинической больнице; 80 — в отделении хирургии позвоночника Государственного учреждения «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины»; 126 пациентов — в клинике «Нейромед». Исследование проведено в период с апреля 2016 по январь 2019 г. Среди обследованных — 206 женщин и 262 мужчины в возрасте 29–76 лет. Всем пациентам в предоперационный период проведены магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография поясничного отдела позвоночника, функцио­нальные рентгенограммы, общеклинические обследования.

Показания к проведению оперативного вмешательства: неэффективность консервативного лечения компрессионного корешкового синдрома в течение 6–8 нед, кауда-синдром, острый парез ступни, нарастание неврологической симптоматики на фоне консервативного лечения.

В таблице представлено распределение пациентов в соответствии с локализацией ГМПД по данным МРТ. Так, у 305 (65,1%) пациентов грыжа диагностирована на уровне L_IV–L_V, у 135 (28,8%) — L_V–S_I, у 16 (3,5%) — L_III–L_IV, у 12 (2,6%) — L_IV–L_V–S_I.

Оперативное вмешательство проводили набором MaxMore, предложенным T. Hoogland (2003), с использованием хирургической техники outside-in. В положении пациента на животе проводили разметку для определения траектории входа дилататора. На уровне L_V–S_I отступали от срединной линии 12–14 см, L_IV–L_V — 10–12 см, L_III–L_IV — 8–10 см. Для определения угла входа проводили траекторию через верхушку латеральной фасетки и основание грыжи. После проведения местного обезболивания 2% раствором лидокаина устанавливали спинальную иглу на верхушку латеральной фасетки, по игле вводили спицу-проводник, по которой вводили мягкотканевые дилататоры, иглу Tom — Shidi и костные развертки 4,5–9 мм поочередно. Все действия контролировали с помощью электронно-оптического преобразователя в двух проекциях.

После проведения частичной резекции латеральной фасетки трансфораминально вводили рабочую канюлю, по которой вводили эндоскоп с постоянной подачей стерильного физиологического раствора, предварительно подогретого до температуры тела с давлением 80 мм рт. ст. После идентификации грыжевого выпячивания удаляли его с помощью микроронжера, а большие секвестры, не помещавшиеся в рабочий канал эндоскопа, удаляли вместе с оптикой.

Для полного удаления мелких частиц диска, эпидуральных спаек и разволокненной задней продольной связки применяли радиочастотный электрод Triger — Flex, который присоединяли к радиочастотному генератору с рабочей температурой на его конце до 42 °С. Низкотемпературная коагуляция уменьшает выраженность реакции окружающих тканей на вмешательство и является профилактикой образования эпидурального фиброза. Положительным признаком полной декомпрессии корешка считали наличие пульсации твердой мозговой оболочки и корешка. В послеоперационный период выполняли контрольную МРТ для верификации полного удаления грыжи.

Результаты и их обсуждение

В послеоперационный период пациентам рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных препаратов, габапентина, периферических миорелаксантов в течение 7–10 дней. Прием нейротропных препаратов рекомендован в течение 1 мес. По результатам наблюдений средняя продолжительность койко-дня составила 3, вертикализацию пациента осуществляли через 2–3 ч после завершения процедуры.

В предоперационный период средний показатель уровня боли по визуально-аналоговой шкале составил 8,8±0,7, через 6 мес после операции — 1,2±0,5 балла с преобладанием люмбалгии с почти полным отсутствием корешковой боли.

Средний показатель Оценки качества жизни по Oswestry Disability Index среди прооперированных составил 35,9%, что соответствует хорошему результату и подтверждает, что качество жизни и функциональные возможности прооперированных пациентов намного улучшились.

У 7 (1,5%) пациентов с астеническим телосложением на уровне L_V–S_I не удалось провести трансфораминальный доступ из-за высокого расположения крыла подвздошной кости, что стало причиной проведения открытой операции. У 28 (6,0%) пациентов в течение 6 мес возник рецидив грыжи. Этот факт мы связываем с тем, что методика ТЭМ не предусматривает радикальной ревизии и кюретажа полости диска, что может в дальнейшем привести к миграции свободных фрагментов из межтелового промежутка в позвоночный канал. По данным источников литературы (Caspar W., 1977; Kambin P., 1991a; b) рецидив ГМПД после открытой микродискэктомии составляет 3–9%. Этот показатель незначительно меньше в сравнении с полученными нами результатами 6,0% (у 7 пациентов — рецидив, у 21— вследствие неполной эвакуации грыжевого выпячивания). У остальных 440 (94,1%) пациентов отмечены в динамике позитивные результаты неврологической симптоматики.

У 6 (1,28%) пациентов произошло интраоперационное повреждение твердой мозговой оболочки, по нашему мнению, из-за наличия эпидурального спаечного процесса вследствие длительной болезни и центрального стеноза позвоночного канала. Для профилактики ликвореи применяли губку ТахоКомб и наложение глубокого шва на рану. Это осложнение никак не отразилось на результатах лечения, а его доля не больше, чем при проведении традиционной микродискэктомии.

По результатам проведенных исследований можно определить основные показания к проведению ТЭМ:

• ГМПД или свободного секвестра на любом уровне поясничного отдела позвоночника с наличием корешкового синдрома, который не поддается консервативному лечению на протяжении 6–8 нед;
• острый парез стопы;
• кауда-синдром.

К противопоказаниям следует отнести:

• высокое расположение крыльев подвздошной кости, что делает невозможным выполнение трансфораминального доступа на уровне L_V–S_I;
• наличие нестабильности позвоночно-двигательного сегмента на оперированном уровне;
• выраженный центральный стеноз позвоночного канала (сагиттальный размер <10 мм) за счет гипертрофии желтой связки и фасеточных суставов;
• далекая краниальная или каудальная миграция свободного секвестра (>50% тела позвонка);
• выраженный рубцово-спаечный эпидурит;
• варикоз эпидуральных вен и другие ситуации, когда проведение операции может быть затруднено.

Выводы

1. Результаты лечения 468 пациентов c ГМПД на уровне L_III–S_I подтверждают эффективность применения методики ТЭМ. Эта методология позволяет в короткие сроки вернуть пациента к активному образу жизни, что подтверждают результаты опросника Oswestry Disability Index (средний показатель в послеоперационный период по группе среди прооперированных — 35,9%) и положительно изменить проявления неврологической симптоматики (уровень боли по визуально-аналоговой шкале через 6 мес после операции — 1,2±0,5 балла).

2. У 28 (6,0%) пациентов в течение 6 мес возник рецидив грыжи, однако у остальных 440 (94,0%) в динамике отмечена положительная неврологическая симптоматика. По данным источников литературы рецидив ГМПД после открытой микродискэктомии составляет 3–9%, что подтверждает высокую эффективность и безопасность процедуры.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список использованной литературы

• Зозуля Ю.А., Педаченко Е.Г., Слынько Е.И. (2006) Хирургическое лечение нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов. УИПК «ЕксОб», Киев, 348 с.
• Airaksinen O., Brox J.I., Cedraschi C. (2016) European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur. Spine J., 15 (Suppl. 2): 192–300.
• Caspar W. (1977) A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. Adv. Neurosurg., 4: 74–77.
• Hoogland T. (2003) Transforaminal endoscopic discectomy with forminoplasty for lumbar disc herniation. Surg. Tech. Orthop., 6 р.
• Hoogland T., Scheckenbach C. (1998) Die endoskopische transforminale disk ektomie lumbal enbandscheiben for fallen. Orthop. Prax., 34: 352–355.
• Hoogland Т., Schubert M., Miklitz B. (2003) Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine, 31: 890–897.
• Kambin P. (1991a) Arthroscopic microdiscectomy. Minimal interventionin spinal surgery. Urban and Schwarzenberg, Baltimore, 148 р.
• Kambin P. (1991b) History of disc surgery. Arthroscopic microdiscectomy. Baltimore, 86 р.
• Ruetten S., Komp M., Hahn P., Oezdemir S. (2013) Decompression of lumbar lateral spinal stenosis: full-endoscopic, interlaminar technique. Oper. Orthop. Traumatol., 25(1): 31–46.

Адрес для переписки:
Фищенко Яков Витальевич
01601, Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины»,
отделение хирургии позвоночника
E-mail: [email protected]

Получено 13.05.2019